Item 295 - Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Surveillance.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux.
  • Comprendre et intégrer la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Phase curative / palliative / terminale
  • Globale = médico-psycho-sociale
  • Traitement des symptômes d’inconfort (7)
  • Prise en charge de l’entourage
  • Social: 100 % / ALD / HAD / assoc.
  • Palliative + curative
  • Antalgie fixe / laxatifs
  • Annonce de diagnostic

Généralités

Définitions

  • Phase curative: soins dont l’objectif est d’améliorer la quantité de vie
  • Phase palliative: soins dont l’objectif est d’améliorer la qualité de vie
  • Phase terminale: soulager l’inconfort dans un contexte de défaillances vitales

!! Remarque

  • Les phases curative et palliatives ne sont pas mutuellement exclusives (à savoir)
  • Elles coexistent en permanence et doivent s’intègrer dans la continuité des soins
  • Soins curatifs > palliatifs au début puis inversion progressive jusqu’à la phase terminale
  • Abord veineux central +++

Notions importantes

  • la possibilité de guérison de nombreux cancers est aujourd'hui élevée +++
    • ex : cancer du sein avec taux de guérison > 80%
  • la survie des formes métastatiques peut désormais se chiffrer en années
  • de ce fait : de nouvaux besoins doivent être pris en compte (prévention tertiaire, "l'après-cancer")
  • !! de nombreux cancers restent incurables

Prise en charge symptomatique et soins de support

Indice d'activité selon l'échelle OMS / ECOG
OMS/ECOGDescription
0asymptomatique
1symptomatique : activité physique soutenues, peut travailler
2symptomatique : alité < 50% du temps la journée, ne peut pas travailler 
3symptomatique : alité > 50% du temps la journée sans y être confiné
4confiné au lit (totalement dépendant)

Causes de la douleur en cancérologie

  • atteinte tumorale :
    • excès de nociception (ex : méta os)
    • atteinte neuropathique (ex : compression nerveuse)
    • douleur mixte (ex : envahissement de la paroi thoracique)
  • séquelles des ttt
    • douleurs post-chir (souvent sur cicatrice, mais parfois capsulite rétractile, etc...)
    • douleurs post-chimio (surtout avec les neuropathies périphériques comme ES)
  • propres à certaines atteintes 
    • HTIC et céphalées (méta cérébrales)
    • syndrome méningé (méningites carcinomateuses, avec un tableau souvent atypique +++)

Prise en charge de la douleur (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)

  • Nursing / hygiène locale / matelas anti-escarre
  • Mobilisation régulière / surveillance cutanée, etc.
  • Dyspnée / encombrement
    • Kinésithérapie respiratoire (sauf fin de vie) / O2 seulement si hypoxie
    • Patient 1/2 assis au calme / en fin de vie : morphine à discuter si toux
    • Scopolamine® en SC si râles agoniques (!! ES anti-cholinergiques)
  • Anxiété / sommeil / confusion
    • Hypnotiques ou sédatifs si insomnie +/- anxiolytiques
    • Neuroleptiques (halopéridol) si agitation importante
  • Nausées-vomissements
    • aigus : en cours de chimio et < 24h post-chimio
      • anti-5HT3 (sétrons +++)
    • retardés : > 24h post-chimio
      • anti-NK1 (aprépitant +++)
    • préventif : selon le potentiel émétogène des médicaments anti-cancéreux
      • potentiel émétogène élevé (> 90%) :
        • anthracycline
        • cisplatine
      • potentiel émétogène modéré (30-90%) :
        • carboplatine
        • doxorubicine (= adriamycine)
        • oxaliplatine
      • potentiel émétogène faible (< 30%) :
        • docétaxel
        • 5-FU
        • gemcitabine
    • remarque : les corticoïdes potentialisent les anti-émétiques
    Indication de traitement préventif
    risque émétogène élevéanti-5HT3 + anti-NK1 + corticoïdes
    risque émétogène modéréanti-5HT3 + corticoïdes
    risque émétogène faiblemétoclopramide (ou autre anti-émétique conventionnel) +/- corticoïdes

     

    • Constipation
      • Multifactorielle : morphine / alitement / alimentation
      • → Laxatifs osmotiques systématiques / surveiller transit
    • Incontinence ou rétention urinaire
      • En général RAU iatrogène (morphine, tricycliques, scopolamine..)
      • Drainage ou sonde urinaire à demeure / surveiller diurèse et globe

    Nutrition / hydratation

    • Nutrition
      • Favoriser alimentation orale adaptée (eau gélifiée, yaourts) / fractionnée
      • !! ne pas forcer si fin de vie : support entéral ou parentéral exceptionnels
    • Hydratation
      • Privilégier la voie PO : eau / SRO / proposer régulièrement
      • Si PO impossible : proposer hydratation par NaCl en SC

    Hématotoxicité

    • neutropénie : fréquente / vers J8 post-chimio
      • prophylaxie primaire :
        • par G-CSF à partir de J2 post-chimio et pendant 8-10J
        • toujours si risque de neutropénie > 20% / à discuter si risque entre 10-20%
      • prophylaxie secondaire :
        • si neutropénie au cycle précédent
    • anémie : surtout avec organoplatines / au cours de la 1e semaine de traitement
      • dépister et corriger une carence martiale AVANT la chimio
      • sévérité de l'anémie et indications de traitement : selon la CLINIQUE (>>>> chiffre sur la NFS ...)
      • si mauvaise tolérance clinique et Hb normale : EPO à discuter (augmente le risque thrombo-embolique)
      • si Hb < 10 g/dL : EPO (cible = 12 g/dL)
      • si Hb < 8 g/dL : transfusions rapides
    • thrombopénie : rare pour tumeurs solides, plus fréquente pour tumeur hémato / tardif (> J10)

    Asthénie

    • plainte majeure (idem douleur)
    • physiopathologie mal comprise
    • dépister : sd dépressif / hypothyroïdie / dénutrition, carence vitaminique

    Toxicité cutanéo-muqueuse

    • alopécie
      • casque réfrigérant pendant la séance de chimio
      • prescription d'une prothèse capillaire
    • mucite 
      • !! peut gêner l'alimentation
      • hygiène bucco-dentaire rigoureuse
      • bains de couches bicarbonatés
    • rash cutané / xérose cutanée ...
      • certains inhibiteurs de l'EGFR et autres thérapies ciblées
      • prescrire émiolients / au cas par cas
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