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Item 295 - Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Surveillance.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Phase curative: soins dont l’objectif est d’améliorer la quantité de vie
- Phase palliative: soins dont l’objectif est d’améliorer la qualité de vie
- Phase terminale: soulager l’inconfort dans un contexte de défaillances vitales
!! Remarque
- Les phases curative et palliatives ne sont pas mutuellement exclusives (à savoir)
- Elles coexistent en permanence et doivent s’intègrer dans la continuité des soins
- Soins curatifs > palliatifs au début puis inversion progressive jusqu’à la phase terminale
- Abord veineux central +++
Notions importantes
- la possibilité de guérison de nombreux cancers est aujourd'hui élevée +++
- ex : cancer du sein avec taux de guérison > 80%
- la survie des formes métastatiques peut désormais se chiffrer en années
- de ce fait : de nouvaux besoins doivent être pris en compte (prévention tertiaire, "l'après-cancer")
- !! de nombreux cancers restent incurables
Prise en charge symptomatique et soins de support
Indice d'activité selon l'échelle OMS / ECOG | |
OMS/ECOG | Description |
0 | asymptomatique |
1 | symptomatique : activité physique soutenues, peut travailler |
2 | symptomatique : alité < 50% du temps la journée, ne peut pas travailler |
3 | symptomatique : alité > 50% du temps la journée sans y être confiné |
4 | confiné au lit (totalement dépendant) |
Causes de la douleur en cancérologie
- atteinte tumorale :
- excès de nociception (ex : méta os)
- atteinte neuropathique (ex : compression nerveuse)
- douleur mixte (ex : envahissement de la paroi thoracique)
- séquelles des ttt
- douleurs post-chir (souvent sur cicatrice, mais parfois capsulite rétractile, etc...)
- douleurs post-chimio (surtout avec les neuropathies périphériques comme ES)
- propres à certaines atteintes
- HTIC et céphalées (méta cérébrales)
- syndrome méningé (méningites carcinomateuses, avec un tableau souvent atypique +++)
Prise en charge de la douleur (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
- Nursing / hygiène locale / matelas anti-escarre
- Mobilisation régulière / surveillance cutanée, etc.
- Kinésithérapie respiratoire (sauf fin de vie) / O2 seulement si hypoxie
- Patient 1/2 assis au calme / en fin de vie : morphine à discuter si toux
- Scopolamine® en SC si râles agoniques (!! ES anti-cholinergiques)
- Hypnotiques ou sédatifs si insomnie +/- anxiolytiques
- Neuroleptiques (halopéridol) si agitation importante
- aigus : en cours de chimio et < 24h post-chimio
- anti-5HT3 (sétrons +++)
- retardés : > 24h post-chimio
- anti-NK1 (aprépitant +++)
- préventif : selon le potentiel émétogène des médicaments anti-cancéreux
- potentiel émétogène élevé (> 90%) :
- anthracycline
- cisplatine
- potentiel émétogène modéré (30-90%) :
- carboplatine
- doxorubicine (= adriamycine)
- oxaliplatine
- potentiel émétogène faible (< 30%) :
- docétaxel
- 5-FU
- gemcitabine
- remarque : les corticoïdes potentialisent les anti-émétiques
Indication de traitement préventif | |
risque émétogène élevé | anti-5HT3 + anti-NK1 + corticoïdes |
risque émétogène modéré | anti-5HT3 + corticoïdes |
risque émétogène faible | métoclopramide (ou autre anti-émétique conventionnel) +/- corticoïdes |
- Constipation
- Multifactorielle : morphine / alitement / alimentation
- → Laxatifs osmotiques systématiques / surveiller transit
- Incontinence ou rétention urinaire
- En général RAU iatrogène (morphine, tricycliques, scopolamine..)
- Drainage ou sonde urinaire à demeure / surveiller diurèse et globe
Nutrition / hydratation
- Nutrition
- Favoriser alimentation orale adaptée (eau gélifiée, yaourts) / fractionnée
- !! ne pas forcer si fin de vie : support entéral ou parentéral exceptionnels
- Hydratation
- Privilégier la voie PO : eau / SRO / proposer régulièrement
- Si PO impossible : proposer hydratation par NaCl en SC
Hématotoxicité
- neutropénie : fréquente / vers J8 post-chimio
- prophylaxie primaire :
- par G-CSF à partir de J2 post-chimio et pendant 8-10J
- toujours si risque de neutropénie > 20% / à discuter si risque entre 10-20%
- prophylaxie secondaire :
- si neutropénie au cycle précédent
- anémie : surtout avec organoplatines / au cours de la 1e semaine de traitement
- dépister et corriger une carence martiale AVANT la chimio
- sévérité de l'anémie et indications de traitement : selon la CLINIQUE (>>>> chiffre sur la NFS ...)
- si mauvaise tolérance clinique et Hb normale : EPO à discuter (augmente le risque thrombo-embolique)
- si Hb < 10 g/dL : EPO (cible = 12 g/dL)
- si Hb < 8 g/dL : transfusions rapides
- thrombopénie : rare pour tumeurs solides, plus fréquente pour tumeur hémato / tardif (> J10)
Asthénie
- plainte majeure (idem douleur)
- physiopathologie mal comprise
- dépister : sd dépressif / hypothyroïdie / dénutrition, carence vitaminique
Toxicité cutanéo-muqueuse
- alopécie
- casque réfrigérant pendant la séance de chimio
- prescription d'une prothèse capillaire
- mucite
- !! peut gêner l'alimentation
- hygiène bucco-dentaire rigoureuse
- bains de couches bicarbonatés
- rash cutané / xérose cutanée ...
- certains inhibiteurs de l'EGFR et autres thérapies ciblées
- prescrire émiolients / au cas par cas
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Dossier Progressifs
Il est OMS = 3
M. H. 67 ans, est hospitalisé dans votre service de soins de support pour prise en charge de l'évolution métastatique de son adénocarcinome grastrique sous chimiothérapie. Il avait auparavant bénéficié d'un traitement par radiothérapie puis chimiothérapie seule. Il est OMS = 3 (Performance status =3).
Màj: 12/01/2016
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Recommandations
Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs / ANAES / 2002
Màj: 01/09/2014
Tags :
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Recommandations
Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches - ANAES 2004
Màj: 07/07/2016
Tags :
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Recommandations
Thérapeutiques antiémetiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse / OMEDIT / février 2016
Màj: 11/04/2016
Tags :
- Chirurgie
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