Item 296 - Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir

Définitions

• Neutropénie = PNN < 1500 /mm3
• Discrète si PNN = 1000 – 1500/mm3
• Modérée si PNN = 500 – 1000/mm3
• Sévère si PNN < 500/mm3
• Agranulocytose = PNN < 500 /mm3
• En théorie, agranulocytose si disparition des PNN circulants (< 100/mm3)
• En pratique, agranulocytose si neutropénie sévère: PNN < 500/mm3
• Neutropénie fébrile
• risque majeur = infectieux

Épidémiologie

• Accident iatrogénique fréquent: 2.4% des accidents iatrogéniques
• Essentiellement chez l'adulte / prédominance féminine si agranulocytose aiguë (immunoallergique)
• Mauvais pronostic: 5% de décès (...même si prise en charge précoce)

Physiopathologie: distinguer 2 types d’agranulocytoses médicamenteuses +++

• Mécanisme immuno-allergique (périphérique)
• Médicament fixé sur PNN + Ac dirigés contre Mdt → Ac anti-PNN = activation du complément → destruction des PNN
• → agranulocytose brutale / isolée (Autres lignées épargnées) / dose-indépendante / délai (1 à 3 semaines)
• remarque : sensibilisation antérieure par l'introduction d'un médicament +++
• Mécanisme toxique (= centrale par aplasie médullaire)
• Toxicité directe du médicament sur les précurseurs médullaires ( !! pas que PNN) = pancytopénie d’origine centrale
• 2 types d’aplasies :
• Post-chimiothérapie (les plus fréquentes) : effet secondaire prévisible et attendu (toxicité médullaire)
• Médicamenteuse accidentelle
• → agranulocytose progressive / avec cytopénies / dose-dépendante / même délai / argument de fréquence
• Remarque :
• Le myélogramme n’est pas indiqué dans le cas d’une agranulocytose post-chimio car effet 2ndr attendu et fréquent !!

Germes responsables des infections chez le neutropénique

• Bactéries Gram(+) (60%): staphylocoques / streptocoques
• BGN (40%)
• Si > 8J : !! fongique (aspergillus)
• !! Remarque: germe non retrouvé dans 50% des cas

Agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)

• Anti-thyroïdiens de synthèse: carbimazole ++ (Néomercazole®) / propylthiouracile
• Antalgiques: amidopyridine et noramidopyrine (Viscéralgine®, Avafortan®..)
• Anti-inflammatoires: phénylbutazone (Butazolidine®) / aspirine
• Anti-épileptiques: carbamazépine ++ (Tégrétol®) / phénytoïne / phénobarbital
• Neuroleptique: clozapine (Leponex®) ++
• Antibiotiques: pénicilline / sulfamides / céphalosporine

Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire (toxique)

• Aplasie post-chimiothérapie (+++)
• Complication de toutes les chimiothérapies 
• Aplasie médullaire prévisible et attendue (Traitement des hémopathies ++)
• Aplasie médicamenteuse accidentelle
• Antibiotiques: sulfamides / macrolides / pyriméthamine (Malocide®)
• Anti-inflammatoires: D-pénicillamine / sels d’or

En bref, principaux médicaments associés à des agranalulocytoses :

• clozapine
• défériprone
• ATB : carbimazole, dapsone, péni G à forte dose
• antithyroïdiens
• autres : diprydone, ticlopidine, procaïnamise, rituximab, sulfasalazine