Item 3 - Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves. La décision médicale partagée.

Définitions

• Raisonnement médical
• = processus cognitif consistant à résoudre un problème clinique 
• afin de décider de l'action la plus appropriée dans un contexte spécifique 
• Plusieurs étapes:
• Synthétiser les informations obtenues 
• Confronter ces informations aux connaissances médicales 
• Utiliser ces données pour prendre une décision 
• Décision médicale 
• = acte intellectuel résultant du raisonnement médical consistant à faire un choix entre plusieurs options dans une situation clinique donnée 

Modes de raisonnement en médecine

• Raisonnement hypothético-déductif
• Mode de raisonnement analytique ++
• Etapes:
• Génération d'hypothèses tôt et en nombre limité
• Recueil d'informations supplémentaires
• Interprétation des données pour confirmer / infirmer les hypothèses 
• Utilisé par tous les médecins (experts ou débutants)
• Risque : ne trouver que ce que l'on cherche !!
• Raisonnement par reconnaissance immédiate 
• Mode de raisonnement NON analytique ++
• PAS de génération d'hypothèses diagnostiques !!
• Fonctionnement par analogies: similarité avec cas déjà recontrés
• Utilisé par les praticiens ayant beaucoup d'expérience ++
• Utilisé aussi par les médecins débutants: automatismes acquis eu cours de la formation initiale ("fièvre en retour de voyage est un paludisme JPDC")
• Processus inconscient, NON critiqué par le médecin 
• Phénomène d'attraction: sensible aux connaissances récentes / diagnostic impressionnant
• Risque: passer à côté d'un diagnostic d'élimination (car pas d'analyse)
• Raisonnement mixte 
• Fonction de l'expérience du médecin 
• Association de reconnaissance immédiate / raisonnement hypothético-déductif à des dégrés variables

Approche bayésienne 

• Approche concevant la probabilité d'un diagnostic comme:
• La révision d'une probabilité a priori en une probabilité a posteriori 
• En fonction du résultat d'un test (Q° anamnestique / signe clinique / examens complémentaires)
• S'appuie sur théorème de Bayes
• Probabilité pré-test estimé par:
• lmpression subjective du médecin
• Modèle de prédiction clinique (score de Wells et TVP)
• Probabilité post-test fonction:
• Probabilité pré-test
• Caractéristiques informationnelles intrinsèques du test = rapports de vraisemblance (RV) ++
• →Nomogramme de Fagan = graphique permettant d'estimer la P post-test à partir de la P pré-test et des RV du test
• Approche bayésienne = indique comment le médecin devrait raisonner ++
• Mais PAS un mode de raisonnement naturel → minorité de médecin l'utilise en pratique !!

Analyse décisionnelle

• Technique de modélisation abordant les problèmes complexes en les décomposant en problèmes élémentaires type "loterie"
• Se fonde sur le calcul de l'utilité moyenne des stratégies concurrentes:
• Utilité moyenne = somme des utilités respectives des issues potentielles d'une stratégie pondérées par leur probabilité de survenue 
• Présentation graphique sous la forme d'un arbre de décision ++
• Analyse médico-économique type coût-utilité utilise cette technique avec intégration du coût des différentes stratégies 

Définition 

• Médecine fondée sur les faits / les preuves
• = utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données scientifiques actuelles dans la PEC personnalisée de chaque patient
• Décision médicale intègre: 
• Expérience clinique du médecin 
• Données les + récentes issues de l'épidémiologie clinique 
• Préférences du patient 

Démarche EBM = 4 étapes

• 1/ Formuler une question clinique claire et précise 
• = convertir un problème clinique dans la pratique en question claire et précise 
• Doit comporter plusieurs éléments = "PICOT":
• Patient: définition précise du groupe de patient considéré 
• Intervention: diagnostique / préventive / thérapeutique 
• Comparateur: éventuelle alternative considérée 
• Outcomes: critères de jugement pour évaluer efficacité/sécurité de l'intervention 
• Temps: cadre temporel d'évaluation du critère de jugement 
• 2/ Identifier les publications pertinentes 
• Chronophage ++ → ressources conformes aux principes EBM pour aider le médecin:
• Bases de connaissance
• Accès à des revues systématiques dans le domaine de l'EBM
• BMJ clinical evidence / Uptodate / CiSMef / ACP Journal club 
• Revues systématiques et méta-analyses 
• = banque Cochrane présentant des revues systématiques et méta-analyses 
• Recommandations pour la pratique clinique 
• Propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les + appropriées 
• Prennent en compte les publications scientifiques, les avis d'expert, les moyens disponibles, voire la culture du pays
• =/= revues systématiques prennant en compte seulement les publi scientifiques
• En France, proposées par la Haute autorité de santé (HAS) et les sociétés savantes 
• 3/ Evaluer de manière critique les publications sélectionnées 
• Evaluer:
• La validité = niveau de preuve scientifique 
• Leur impact = importance de l'effet 
• Utilité pratique = grade de recommandation 
• Analyse exhaustive de la littérature en évaluant ces 3 étapes = revue systématique 
• +/- complétée par méta-analyse = combinaison statistique des résultats de plusieurs études 
• 4/ Prendre une décision personnalisée pour le patient 
• Tenir compte:
• Résultats de la littérature scientifique 
• Pertinence de l'intervention
• Balance bénéfice/risque 
• Préférence du patient 
• Idéalement = décision médicale partagée ++

Limites de l’EBM

• Conflit d'intérêt: recherche de + en + influencé par les laboratoires pharmaceutiques 
• Application aux patients polypathologiques: très peu de données EBM concernant ces patients
• « Grey zones » : pas d’études cliniques pour toutes les pathologies/situations
• Difficulté pratique : chronophage / empiète avec le temps dédié à l'examen clinique