Item 30 - Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention

Définitions

• Accouchement prématuré (OMS) (AP)
• = Accouchement avant 37 SA (et après 22 SA +++) d'un enfant de poids au moins égal à 500g. On distingue :
• Prématurité induite : extraction fœtale volontaire (ex : HRP)
• Prématurité spontanée : mise en travail spontané
• Niveaux de prématurité
• Moyenne (32-36+6j SA) 80% des cas / Grande 10% (28-31+6j SA) / Très grande (< 28 SA) 10% des cas
• ⇒ Transfert en maternité de type II (37-32 SA) ou III (si < 32 SA)
• Seuil de viabilité (OMS) +++
• Terme ≥ 22 SA ou poids fœtal ≥ 500g

Épidémiologie

• 7.4% de toute naissance sont des accouchements prématurés (50% de prématurité spontanée) et 6,6% des naissances vivantes
• 1ère cause de morbi-mortalité périnatale
• 60% des décès périnataux correspondent à des naissances avant 30SA / Moitié des séquelles neurologiques sont chez des enfants nés avant 32 SA
• Facteurs de risque de prématurité spontanée
• Âge maternel : < 18 ans ou > 35 ans (plus discuté)
• Atcd d’accouchement prématuré +++ ou fausse couche tardive
• Obstétricaux : multiparité / délai < 18 mois entre 2 grossesses 
• Malformation utérine ou cervicale
• Grossesse multiple / FIV
• Psychologiques : dépression / travail pénible / stress
• Précarité socio-économique et environnemental
• Tabagisme / prise de toxiques / alcool / exposition in utéro au diéthylstilbestrol
• Complications de la grossesse : HTAG / DG / infections urogénitales / anomalies placentaires / métrorragies 
• Génétiques

Physiopathologie

• Mécanismes à l'origine d'un AP: inflammation/infection amniochoriale, surdistension utérine et béance cervico-isthmique
• Parfois: métrorragies provoquées par décollement associé à CU et modifications cervicales

FdR de prématurité liés à l'environnement utérin

• Infection amniochoriale : principaux FdR d'AP ++ 
• Hypothèses physiopathologiques: ascension à partir de la flore vaginale /dissémination hématogène et passage trans-placentaire / Passage rétrograde à partir de la cavité péritonéale par les trompes / contamination iatrogène...
• Risque infection amniochoriale augmenté ++ si rupture prématuré des membranes
• Causes de rupture prématuré des membranes : béances, distensions utérine, malformation urétine, fibrome, infection cervicovaginale, CU, métrorragies…
• Malformation utérine: excès de risque lié aux malformations utéro-cervicales / béance associée fréquente / diminution de la taille de la cavité utérine...
• Causes: utérus hypoplasique, unicorne, bicorne ou cloisonné
• Risque d'AP x2 à 5 si d'exposition in utéro Distilbene (diéthylstilbestrol)
• Conisation: augmente le risque d'accouchement prématuré ++
• Incompétence cervico-isthmique: trouble mécanique fonctionnel du col / fausse couche tardive (entre 14 et 23+6SA) en l'absence de CU ou AP ou RPM avant 32 SA
• Evénement brutal,  peu ou pas précédé de modification cervicales clinique préalable 

FdR de prématurité intrinsèques à la grossesse 

• Grossesse multiple: taux de prématurité de 43 %(risque x7) / FdR prématurité modérée et grande / 8,4 % des jumeaux naissant < 32 SA
• Physiopathologie:  distension utérine et rupture prématurée des membranes fréquentes ++ 
• Hydramnios: témoin d'une pathologie fœtale sous-jacente (anémie, diabète…) / diagnostic élimination / mécanisme mécanique
• Placenta preaevia: RRx6 à 7 d'AP /  Augmentation du risque lié à la prématurité provoquée en cas de métrorragies 
• Pathologies vasculaires gravidiques: 25 à 30 % de la prématurité globale (prématurité induite ++) 

Prématurité spontanée (7)

• Infections +++ : chorioamniotite / PNA / cervicite / toute autres cause de fièvre
• Malformations utérines : béance cervico-isthmique / congénitales / « utérus Distilbène »
• Surdistension utérine : grossesse multiple / fibrome / hydramnios (sur diabète, atrésie œsophage, etc.)
• Rupture prématurée des membranes
• Anomalies placentaires : placenta praevia +++
• Béance cervico-isthmique
• Anomalies chromosomiques fœtales

Prématurité induite (2)

• Causes maternelles : pré-éclampsie / HRP / décompensation de pathologie sous-jacente menaçant le pronostic maternel
• Causes fœtales : souffrance fœtale / auto-immunisation / RCIU sévère