Item 301 - Tumeurs du colon et du rectum.

Epidémiologie

• 3ème cancer le plus fréquent (43 000 cas/an - 20% de tous les cancers) - 1er cancer digestif
• H = 3ème après poumon et prostate / F = 2nd après cancer du sein
• 2ème cause de mortalité par cancer (après poumon): 17 000 morts/an
• Survie à 5 ans : 63% tous stades confondus (90% stade I - 10% stade IV)
• 65% de localisation colique (surtout le sigmoïde) - 35% de localisation rectale
• Risque de CCR dans la population générale sur une vie entière = 3-4 %
• 80% de formes sporadiques / âge moyen = 70ans

Evaluation du risque

• Niveau de risque

-> Tableau à refaire

• Facteurs de risque
• Antécédents personnels ou familiaux de CCR-adénome / MICI
• Prédisposition génétique (HNPCC ou PAF)
• Alimentation: riche en viande rouge / charcuterie
• Obésité / tabagisme / alcool / sédentarité
• Age > 50 ans
• Facteurs protecteurs
• Alimentation riche en fibres / activité physique
• Aspirine / AINS (polypes) / THS > 10ans

Anatomo-pathologie

• Tumeurs bénignes = polypes = tumeur de petite taille faisant saillie dans la lumière du tube (sans présager de sa nature histo)
• Histoire naturelle du polype : transformation de l'épithélium colique --> cryptes aberrantes --> adénome en dysplasie de bas grade --> adénome en dysplasie de haut grade --> cancer in situ --> cancer invasif
• !! Fréquents : 30% des >65 ans ; SR H/F = 2
• la forme peut être : sessile (comme le sommet d'une colline) - pédiculé (comme un champignon) - plan (peu de relief)
• 4 types histologiques de polypes : adénomateux = adénome / lésions festonnées / juvénile / pseudo-polypes inflammatoires (MICI)
• seules les adénomes et certaines lésions festonnées peuvent dégénérer en cancer
• Les polypes adénomateux : 3 sous-types histo : tubuleux (75%) / tubulovilleux (20%) / villeux (5%)
• Facteurs de risque de transformation maligne +++ :
• taille ↑ (> 1cm) / contingent villeux / base large (sessile)
• dysplasie élevée / nombre ≥ 3 / ancienneté (> 10ans) / type festonné
• Sur 1000 adénomes --> 100 feront >1cm --> 25 deviendront cancer (sur 10 à 20 ans)
• Les lésions festonnées (architecture glandulaire festonnée ou dentelée) du tube digestif comprennent :
• polypes hyperplasiques : allongement des cryptes glandulaires sans dysplasie (côlon distal/rectum) --> ne dégénèrent pas en cancer
• adénomes/polypes festonnés sessiles (côlon droit) --> dégénérescence ++
• adénome festonnés traditionnels (côlon gauche) --> dégénérescence
• Les polypes juvéniles : formés de tubes kystiques développés dans un chorion inflammatoire au cours des polyposes juvéniles
• Les pseudo-polypes inflammatoires : formés de muqueuse et de tissu de granulation, îlot résiduel isolé après cicatrisation d'ulcérations RCH/Crohn
• Les polypes sont en général asymptomatiques et diagnostiquées par coloscopie pour :
• des symptômes qui ne peuvent être attribués aux polypes : troubles du transit / douleurs
• des symptômes qui peuvent être attribués aux polypes : rectorragies / saignement occulte
• Si >10 polypes : on parle de polypose
• Tout adénome est au moins en dysplasie de bas grade !
• bas grade : anomalies cytologiques modérées, mucosécrétion conservée, mitoses fréquentes mais architecture générale du tissu préservée
• haut grade : anomalies cytologiques très marquées avec perte de différenciation cellulaire, mitoses fréquentes et architecture tissulaire remaniée
• Tumeurs malignes = Adénocarcinomes
• Fait suite à un adénome dans 60-80% des cas
• Lésion végétante / infiltrante / ulcérante (saignant au contact)
• Adénocarcinome « liberkhünien » dans 75% des cas / ≠° variable
• Classification TNM 2017 et stadification
• ->Tableau à refaire
• Recherche instabilité microsatellites (immunohistochimie et/ou PCR, sur le tissu prelevé)
• phénotype MSI présent dans les formes génétiques de CCR mais aussi dans certains cas sporadiques (15%)
• = recherche d'une extinction des protéines MLH1, MSH2, MSH6 en IHC et d'une instabilité des microsatellites en biolohie moléculaire
• peut orienter vers une consultation d'oncogénétique (syndrome de Lynch)
• et peut guider l'indication d'une chimiothérapie adjuvante
• Indiquée :
• chez patients < 70 ans
• ATCD personnel de Kc du spectre de Lynch ou familial au 1er degré
• en cas de cancer avancé (localement ou métastatique) : proposer détermination statut MSI car peut être utile pour orienter le patient vers une immunothérapie (anti-PD-L1)

Localisation

• Tumeur: sigmoïde (50%) > rectum (30%) > droit/gauche (15%) > transverse (5%)
• Cas particulier de l'ADK de l'appendice : même prise en charge qu'un ADK colique
• Métastases: hépatiques (75%) > pulmonaires (15%) > osseuses/cérébrales (5%)

Dépistage du CCR: selon le risque +++

• Patients à risque moyen (80% de la pop) = dépistage de masse chez patients asymptomatiques
• test immunologique fécal 1x/2 ans entre 50 et 74 ans (OC-Sensor) (anciennement: test Hémocult®)
• participation faible (30% de la pop) ; 80% de sensiblité ; 5% des tests sont positifs ; en cas de test positif --> diagnostic d'un CCR ou d'un adénome >1cm dans 40% des cas
• sauf coloscopie datant de < 5ans négative ou patient symptomatique
• si test positif → coloscopie à visée diagnostique dans un 2nd temps
• Patients à risque élevé (15-20% de la pop) = dépistage individualisé= COLOSCOPIE
• ATCD personnel de CCR ou d'adénome : début de surveillance après résection :
• coloscopie de contrôle à 5 ans si polype de bas risque puis /3-5 ans selon les résultats
• coloscopie de contrôle à 3 ans si polype de haut risque puis /3-5 ans selon les résultats
• coloscopie de contrôle à 1 an de la résection si CCR (ou 3-6 mois si coloscopie incomplète pré-op) puis /3-5 ans si normale
• ATCD familial de CCR ou adénome avancé au 1er degré : 1ère coloscopie à 45 ans (ou 10 ans avant cas index) puis /5 ans
• ATCD de RCH ou Crohn colique : coloscopie avec chromoendoscopie /1 à 4 ans - à partir de 6-8 ans du début des symptômes)
• Patients à risque très élevé (1-3% de la pop) = COLOSCOPIE
• HNPCC: coloscopie avec chromoendoscopie /2ans à partir de 20-25 ans
• PAF: coloscopie avec chromoendoscopie dès la puberté (15ans) puis /1-2 ans jusqu’à la chirurgie

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain
• ATCD familiaux et personnels de cancer colo-rectal / adénome
• Facteurs de risque de CCR: alimentation / MICI / tabac..
• Date du dernier dépistage / de la dernière coloscopie
• Signes fonctionnels
• Signes généraux: AEG / amaigrissement / syndrome anémique (surtout côlon droit) / toute endocardite infectieuse ou septicémie à germes digestifs (Streptococcus bovis) doit faire rechercher un CCR
• Douleurs abdominales: crampes ou ballonnement ; parfois symptomatologie de sigmoïdite ; syndrome rectal (ténèsme/épreintes) si cancer du rectum
• Troubles du transit: alternance diarrhée/constipation ; apparition récente de troubles ou modification récente de troubles anciens
• Hémorragies digestives (à savoir)
• Rectorragies peu abondantes / méléna (côlon droit)
• !! coloscopie devant toute rectorragie chez un patient > 40ans

• Examen physique
• Signes positifs en faveur d’un CCR
• Tumeur parfois palpable / profonde / irrégulière / sensible
• Toucher rectal: préciser la distance par rapport à la marge anale +++
• Remarque: TR et topographie du cancer du rectum (parfois palpable dans certains cancers du bas et moyen rectum)
• // marge anale: bas rectum (0-5cm) / moyen (5-10cm) / haut (10-15cm)
• // ligne pectinée (= plan des releveurs = sphincter): à 3cm de la marge anale
• Bilan d’extension clinique (5)
• Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier ++ / !! schéma (à savoir)
• Toucher rectal: recherche carcinose péritonéale / ascite (Douglas)
• Palpation abdominale: rechercher une hépatomégalie métastatique
• Recherche d’une métastase: examen respiratoire – neuro – cadre osseux

• Orientation topographique
• Caecum: syndrome de Koenig / mélénas ou rectorragies (anémie ferriprive)
• Syndrome de Koenig : douleurs péri-ombilicales à type de contraction, d'apparition brutale, cédant rapidement dans une débacle hydro-aérique (marque un rétrecissement du grêle)
• Transverse: douleurs biliaires / insuffisance pancréatique (envahissement)
• Sigmoïde: douleur en FIG (diagnostic différentiel de diverticulite ++)
• Rectum: syndrome rectal: ténesme / épreinte / faux besoins
• Epreinte : douleur abdominale de la partie terminale du côlon et du rectum s'achevant par une fausse envie pressante et impérieuse d’aller à la selle
• Ténesme : tension douloureuse, au niveau de l'anus avec sensation de brûlure et envie constante d'aller à la selle

Examen clinique

• Pour diagnostic positif
• Coloscopie totale avec biopsies (≥ 10-15 car bcp de tests de biologie moléculaire) (à savoir)
• Préparation colique par 3-4L de PEG / bilan de coagulation / Cs anesthésie / AG superficielle
• Arrêt des anticoagulants / arrêt du PLAVIX
• Risque de transmission d'agents infectieux bactériens et viraux présumé nul / risque de perforation 1/1000 (résection de volumineux polype par mucosectomie)
• Exploration complète colique jusqu´à la première anse iléale / biopsies et examen anapath de toute lésion (à savoir)
• Aspect macroscopique = tumeur ulcéro-végétante saignant au contact
• Préciser siège / extension / sténose / lésions associées (polypes +++)
• Autres examens :
• Coloscanner (++) (TDM colique avec eau ou air) : non recommandé à large échelle
• si coloscopie impossible (risque anesthésique ++) : équivalent à la coloscopie pour les polypes >6mm

• Pour bilan d’extension
• Coloscopie totale avec biopsies (à savoir)
• Recherche de tumeurs synchrones: cancer (5%) ou polypes (30%)
• En cas de sténose infranchissable, une coloscopie totale devra être réalisée dans les 6 mois suivants la résection chirurgicale
• si stomie: penser à la coloscopie par la stomie
• TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
• Examen de référence: systématique

• ADP régionales / carcinose péritonéale / métastases (foie / poumon)
• Echographie, IRM hépatiques peuvent être utilisées en complément
• Scinti osseuse / TDM cérébral sur point d'appel
• TEP TDM non systématique (discuté en RCP)
• IRM rectale : infiltration tumorale / estimation de la marge latérale ++ / ADP
• pour les cancers du rectum / en cas de lésion de la charnière recto-sigmoïdienne avec doute sur une lésion du haut rectum
• utile en cas de volumineuse tumeur rectale pour évaluer l'envahissement des structures adjacentes
• Echo-endoscopie rectale: pour infiltration pariétale et staging ganglionnaire du mésorectum
• pour les tumeurs du rectum
• utile en cas de petite tumeur rectale pour évaluer l'infiltration de la paroi rectale
• Endoscopie oeso-gastro-duodénale
• En cas de cancer du côlon droit/angle droit en contact avec le duodénum
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Marqueur tumoral: ACE (avis d'experts)
• Pas d'intérêt diagnostique mais peut avoir un intérêt pronostique
• Pas d'indication au dosage du CA 19-9
• Bilan du retentissement
• Bilan nutritionel +++ : albumine +/- pré-albumine
• NFS recherche anémie par carence martiale
• Autres: bilan rénal / hépatique / inflammatoire
• Bilan d’opérabilité: Karnofsky-PS OMS +/- [GDS-EFR] / [ECG-ETT]
• Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI / consultation d’anesthésie / biologie / évaluation onco-gériatrique si >75 ans grâce à l'outil ONCODAGE

Consultation d'oncogénétique

• En cas de suspicion de forme héréditaire :
• Patient ayant deux parents au 1er degré atteints par un cancer du spectre dont un avant l'âge de 50 ans.
• Patient de <40 ans
• ATCD personnel de Kc du spectre du sd de Lynch
• présence d'une instabilité microsatellitaire (dans le cadre d'une recherche de sd de Lynch)

Généralités

• Formes héréditaires = 5-10% des CCR (!! NPC avec formes familiales = 15-30%)
• !! NPO: Cs de conseil génétique / consentement écrit / dépistage familial (à savoir)

Syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) (++) « syndrome de Lynch »

• Diagnostic
• !! Pas de phénotype caractéristique du syndrome HNPCC (≠ PAF)
• Critères de dépistage (de Béthesda)
• Dépistage génétique si ≥ 1 critère parmi:
• CCR chez un patient < 50 ans +++
• CCR synchrones ou métachrones
• CCR associé à un cancer du spectre HNPCC
• Critères diagnostiques d’Amsterdam (3) (Collège HGE 2015 = criteres de référence)
• nombre: ≥ 3 sujets atteints de CCR
• parenté: ≥ 1 parent au 1er degré et 2 générations successives
• âge: ≥ 1 cancer diagnostiqué avant 50ans
• --> Mais en pratique ces critères diagnostics et de dépistage sont trop restrictifs
• En pratique indications larges :
• recherche de l'instabilité microsatellitaire chez :
• patient < 70 ans pris en charge pour CCR
• patient pris en charge pour CCR quelque soit son âge si ATCD au 1er degré de cancer du spectre de Lynch
• l'instabilité des micro-satellites « phénotype MSI » (PCR sur tumeur) est présente dans tous les cas de Lynch
• pour info, 15% des CCR sporadiues ont une instabilité des micro-satellites (dûe à une hyperméthylation du promoteur de MLH1 liée au vieillissement)
• Prévoir consultation d’oncogénétique si :
• Patient avec ATCD perso de cancer du spectre de Lycnh
• Patient de < 40 ans
• Patient ayant deux parents au 1er degré atteints par un cancer du spectre dont un < 50 ans
• Présence d'un phénotype MSI dMMR
• --> Immuno-histochimie sur tumeur: Ac anti-MLH1 / MSH2 / MSH6 / PMS2 : perte d'expression de ces protéines
• --> Séquençage sang circulant: recherche de la mutation sur les gènes MLH1 et MSH2 si MSI(+)
• Génétique
• Transmission autosomique dominante / pénétrance quasi-complète
• Mutation des gènes du système MMR (MLH1 et MSH2, plus rarement PMS2 et MSH6 ): système mismatch repair (fonction suppressive de tumeur)
• 3 % des CCR / risque de CCR = 40-70% pour les hommes ; 20-50% pour les femmes
• Cancers du spectre HNPCC
• « étroit »: CCR / grêle / endomètre / voies urinaires hautes
• « large »: estomac / voies biliaires / pancréas / ovaires / glioblastomes / certaines tumeurs cutanées bénignes et malignes
• Prise en charge
• Sujet avec critères HNPCC sans mutation retrouvée (50% des cas)
• Coloscopie avec chromendoscopie de dépistage à partir de 20-25ans puis annuelle à vie
• !! NPO dépistage des cancers associés: endomètre ++ (biopsie-écho 1x/an), estomac (recherche helicobacter pylori + FOGD si Atcd familiaux)
• Sujet avec critères HNPCC et mutation retrouvée
• Pas de colectomie prophylactique (≠ PAF) → coloscopie avec chromendoscopie annuelle pour dépistage
• Si CCR retrouvé = colectomie totale (+/- segmentaire)
• Puis surveillance du rectum (+/- colon restant) par coloscopie annuelle A VIE

Polypose adénomateuse familiale (PAF)

= à suspecter si >10 polypes adénomateux colorectaux synchrones ou métachrones sont mis en évidence en coloscopie

• Diagnostic
• Clinique
• Apparition des symptômes vers 20-25ans
• Association fréquentes à d'autres tumeurs digestives et extra-digestives
• adénomes duodénaux (péri-ampullaires ++) : peuvent dégénérer → doivent être réséqués en endoscopie haute
• tumeurs desmoïdes (mésenchymateuses) : ne dégénèrent pas mais source de mortalité élevée (surtout si dans le mésentère) car croissance loco-régionale ++
• Paraclinique
• Coloscopie à partir de 10/12 ans : polypose colique diffuse (« tapis » de dizaine à milliers de polypes) ; classiquement >100 polypes
• Cs de génétique: séquençage du gène APC: confirmation diagnostique
• Génétique
• Mutation du gène APC (autosomique dominant - pénétrance quasi-complète) sur le bras long du chromosome 5
• prévalence de la maladie = 1/10 000 - 1% des CCR - cancérisation des polypes = 100% à 40ans !!
• Risque de transmission de 50% à chaque enfant
• Prise en charge
• Chirurgie prophylactique = dès 15-25ans
• Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale ou colectomie totale avec anastomose colo-rectale selon l'étendue de la maladie sur le rectum
• EOGD annuelles post-chirurgie pour surveillance des polypes gastriques
• Dépistage et surveillance
• Dépistage familial systématique si mutation retrouvée chez cas index (à savoir)
• Si mutation non retrouvée: pas de traitement / surveillance par coloscopie

Syndrome MAP (MUTYH associated polyposis) ou polypose familiale atténuée

• Diagnostic
• Clinique
• Phénotype ~ PAF (car mutations non réparées sur APC)
• → polypose colique plus modérée (entre 5 et 100) et tardive (40-50ans)
• parfois polypes duodénaux associés ; doivent être dépistés
• Paraclinique
• Génétique: séquençage du gène MUTYH et dépistage familial
• Génétique
• Transmission autosomique récessive / pénétrance quasi-complète
• risque de développer la maladie de 25% dans la fratrie / quasi-nul pour la descendance (sauf si consanginité)
• Mutation = gène MUTYH (chromosome 1 / système de réparation BER)
• risque cumulé de dégénérescence en cancer = 10-50%
• Prise en charge
• Chez patient avec CCR = coloprotectomie totale / anastomose iléo-anale
• Chez patient avec les 2 allèles mutés = coloscopie avec chromendoscopie 1x/1-2ans + EOGD annuelles
• La chirurgie prophylactique est discutée ssi nombre de polypes élevé ne permettant pas une surveillance endoscopique

Autres polyposes

encore plus rares que la PAF : transmission autosomique dominante avec des polypes hamartomateux (croissance excessive de l'épithélium du côlon) et risque accru de CCR

• Syndrome de Peutz Jeghers : mutations du gène STK11, polypes hamartomateux du côlon et du grêle + lentiginose péri-orificielle (tâches brunes sur la peau/muqueuses)
• risque accru de cancer de l'intestin grêle, cancer colo-rectal, cancer du pancréas et cancer de l'ovaire
• Syndrome de Cowden : mutations du gène PTEN : hamartomes de la peau, thyroïde, côlon, endomètre
• cancers du sein, de l'endomètre et de la thyroïde + fréquents que les cancers intestinaux
• Polypose juvénile : mutations des gènes SMAD4 ou BMPRA1, hamartomes diffus sur tout le tractus digestif