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Item 302 - Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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A. TUMEURS CUTANÉES ÉPITHÉLIALES
Généralités
Définitions
- Tumeurs épithéliales = tumeurs dérivant des kératinocytes (≠ mélanocytes)
- Bénignes = kératose séborréhique (vieux), verrues (HPV)
- On distingue les carcinomes baso-cellulaires (CBC) et épidermoïdes (CE = CSC)
Épidémiologie
- Tumeurs cutanées épithéliales (CBC + CE) = type de cancer le plus fréquent (20% des cancers)
- Incidence en augmentation: CBC = 150/100 000 – CE = 30/100 000 en France
- Facteurs de risque
- FdR communs pour les deux types de carcinomes
- Âge avancé
- Terrain/facteurs génétiques (phototype, surtout I et II)
- Exposition solaire (UV) : UVB +++ / UVA1
- CBC (et mélanome, cf infra) = exposition intense et intermittente dans l’enfance ou à l'âge adulte (coups de soleil ++)
- CE et CBC = exposition chronique et cumulative (dose totale d'UV reçue au cours de la vie)
- Autres FdR impliqués dans les carcinomes
- Radiations ionisantes: antécédent de radiothérapie
- Maladies génétiques rares: xeroderma pigmentosum, naevomatose basocellulaire...
- Immunodépression acquise: VIH, transplantation ++
- Phototype 1 et 2
- !! Pour les CE seulement
- Facteurs chimiques: arsenic (!! MPI), goudrons, hydrocarbures, etc.
- Infection à Papillomavirus (HPV16) : prédisposition aux CE des muqueuses
- Facteurs histologiques : maladie de Bowen, kératose sénile actinique, leucoplasie muqueuse (lèvre inf +++)
- Micro-traumatismes répétés
- Brulures, ulcère de jambe, dermatose inflammatoire chronique
Anatomo-pathologie
- Carcinome baso-cellulaire (80%)
- Origine: prolifération à partir de la couche basale de l’épiderme
- Architecture: organisation en lobules tumoraux avec:
- Organisation palissadique: cellules tumorales en périphérie du lobule
- Fentes de rétraction: entre lobule tumoral et stroma
- Cytologie
- Population cellulaire monomorphe: petites cellules basaloïdes (kératinocytes de petite taille)
- Absence de ponts d’union inter-cellulaires
- Carcinome épidermoïde (20%) = carcinome spino-cellulaire
- Origine: prolifération à partir de l’épithélium de l’épiderme
- Architecture: organisation en lobules tumoraux aussi mais:
- Présence de globes cornés au centre
- Pas d’organisation palissadique ni de fente de rétraction
- Architecture anarchique +++ (travées mal limitées)
- Cytologie
- Population cellulaire pléïomorphe: grandes cellules polyédriques (kératinocytes de grande taille)
- Présence de ponts d’union intercellulaires
- Mitoses et atypies cytonucléaires
Physiopathologie
- Vieillissement cutané
- Facteurs intrinsèques: chronologique (âge) / génétique (phototypes)
- Facteurs extrinsèques:
- photo-induit +++ (UVA, héliodermie)
- comportemental (tabac, alcool, alimentation carentielle)
- catabolique (maladies inflammatoires chroniques)
- endocriniens (endocrinopathies, corticothérapie au long cours)
- Signes cliniques de vieillissement cutané
- Perte de l'élasticité: xérose / rides, atrophie cutanée / peau rugueuse-jaunâtre (front, nuque) / cicatrices stellaires (avant-bras)
- Signes vasculaires: angiomes séniles (tronc) / télangiectasies (visage) / purpura sénile de Bateman (avant-bras)
- Signes pigmentaires: éphélides (dos) / lentigo (visage) / dépigmentation (jambes)
- Proliférations cutanées: kératoses actiniques (visage, dos des mains) / kératoses séborrhéiques (tronc)
- Classification des phototypes
- type I : ne bronze pas / coups de soleil systématiques / peau très claire, tâches de rousseur, cheveux roux ou blonds
- type II : bronze difficilement / coups de soleil fréquents / peau très claire, tâches de rousseur au soleil, yeux clairs, cheveux châtains ou blonds
- type III : bronze progressivement / a parfois des coups de soleil / peau claire, cheveux blonds ou châtains
- type IV : bronze bien / coups de soleils peu fréquents / peau mate, yeux foncés, cheveux châtains ou bruns
- type V : bronze facilement / coups de soleils rares / peau foncée, yeux foncés
- type VI : peau noire / n'a jamais de coups de soleil
Diagnostic
Examen clinique
- Terrain
- Sexe = H > F / âge > 50ans ++
- Phototype clair et exposition solaire (régions ensoleillées)
- Rechercher autres FdR: atcd de radiothérapie, transplantation, HPV..
- Carcinome baso-cellulaire (CBC)
- Lésion tumorale
- Lésion polymorphe: nombreuses formes cliniques (cf infra)
- Rechercher lésion élémentaire quasi-constante = perle épithéliomateuse +++
- Lésion commune à tous les CBC
- Papule translucide rosée / en périphérie de la tumeur
- Taille: variable du mm à plusieurs cm / télangiectasies superficielles ++
- association à d'autre éléments sémiologiques :
- croûtes / sclérose
- ulcération (!! évolution possible de toutes les formes de CBC)
- pigmentation / kératose
- Localisation
- Sur peau saine (pas de lésion pré-cancéreuse)
- zones photo-exposées (visage +++)
- !! JAMAIS muqueuse
- Cutanée seulement (pas d’atteinte muqueuse)
- Formes cliniques (3)
- CBC nodulaire +++ (la plus fréquente)
- Nodule large en général unique / ferme et lisse / bien limité / d’extension centrifuge lente (!! peut simuler une lésion kystique)
- CBC superficiel
- Macule érythémateuse et squameuse (∼ psoriasis) / bien limitée / d’extension progressive
- Parfois d'emblée multifocal (tronc ++) / bordée de perles épithéliomateuses à peine visibles
- CBC sclérodermiforme
- Aspect de cicatrice blanchâtre / mal limité / dure / évolution très lente
- !! parfois atrophique
- Pas de perle / difficile à voir (d’où diagnostic souvent tardif...)
- Carcinome épidermoïde (= CE = spino-cellulaire)
- Lésion tumorale
- Lésion élémentaire la plus fréquente = ulcéro-bourgeonnante +++
- 3 lésions clés +/- associées entre elles : ulcération / bourgeon / croûte
- Lésion croûteuse-jaunâtre / indurée / ulcération centrale / saignante / monomorphe
- parfois bourgeonnant - végétant (cf lésions clés, +/- association)
- INDOLORE à la palpation
- Localisation
- sur lésion pré-cancéreuse pré-existante +++ (mais peut survenir de novo)
- atteinte cutanée et/ou muqueuse / lèvre +++
- Lésions pré-cancéreuses (3)
- Kératose actinique (ou sénile) = héliodermie
- Due à brunes / surface squamo-croûteuse (kératosique)
- Siège = zones photo-exposées +++ : visage / dos des mains / avant-bras
- Lésions :
- Brunes +/- erythémateuses
- Hyperkératosiques / saignant facilement au grattage
- Crouteuses
- Multiples
- Bien limitée
- Forme arrondie
- TTT :
- cryothérapie / laser / electrocoagultion
- photothérapie dynamique
- 5FU crème, diclofénac sodique gel, imiquimod crème, mébutate d'ingénol crème
- carcinome intra-épithélial (= carcinome in situ, forme non invasive du CE, ex maladie de Bowen)
- !! en cas d'ulcération franche, suspecter une forme invasive (= CE = potentiel métastatique)
- biopsie + anapath puis confirmation et ttt (chir, cryochir, 5FU, photothérapie dynamique)
- cutané :
- lésion souvent unique en zone photo-exposée
- plaque érythémateuse +/- pigmentée, squamo-crouteuse, bien limitée, bordure festonnée
- !! aspect "fissuraire/érodé" sperficiel = suspect
- muqueuse génitale
- homme = "erythroplasie de Queyrat" → lésion erythémateuse rouge vif du gland, bien limitée, parfois un peu érosive
- femme → lésion unique, chronique, plane ou peu infiltrée, rosée, avec plages pigmentées
- Leucoplasie (= leucokératose)
- Due à l'exposition aux UV et/ou irritants (tabac +++) / atteinte muqueuse ++
- Tâche grisâtre / fixe / bien limitée / à surface érosive recouverte par enduit
- Siège = lèvres ++ (inférieure > supérieure) / cavité buccale
- Bilan d'extension clinique
- Pour CBC
- Pas de bilan d’extension paraclinique
- !! uniquement clinique : recherche d'autres carcinomes associés(à savoir)
- Pour CE +++
- Contrôle de la mobilité par rapport au plan profond / diamètre
- Recherche d'autre cancer sur l'ensemble de la peau (CE / CBC / mélanome)
- Rechercher ADP dans le territoire de drainage ++ (à savoir)
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif = histologie
- Biopsie cutanée systématique (à savoir) / par incision ou « punch » / incluant le derme
- Exérèse chirurgicale complète d’emblée au cas par cas (CBC ++)
- cf supra pour les caractéristiques anatomo-pathologiques
- Pour bilan d’extension
- CBC = évolution locale seulement
- Pas de bilan d’extension paraclinique systématique
- !! Mais examen cutané exhaustif à la recherche d’une 2nde localisation (à savoir)
- Si forme très invasive localement : bilan par TDM/IRM selon les cas
- CE = évolution locale et à distance
- Bilan paraclinique non systématique
- ssi forme agressive / terrain à risque (ID) / signe clinique d'extension :
- échographie locorégionale de la zone de drainage
- TDM TAP
En pratique, distinction CBC / CE
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