Item 303 - Tumeurs de l'ovaire

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire.
Recommandations
  • Collège de Gynéco-obstétrique 2021
  • Collège de Cancérologie 2019          
  • HAS 2010, ALD 30 : Cancer de l’ovaire
Mots-clésÀ savoir
  • Cystadénome(K) ; séreux-mucineux
  • Sein-ovaire BRCA / spectre HNPCC
  • TV : masse latéro-utérine / ascite / carcinose / Troisier
  • Écho pelvienne : orientation (8) +++
  • Score malignité : CA 125 HE4 / écho abdo
  • Extension : TDM TAP inj. / IRM AP
  • Cœlio diag. : cyto / intégrité / anapath
  • KF : contrôle écho à 3M / POP inutile
  • Cancer : cœlioscopie exploratrice / laparotomie
  • Réduction tumorale maximale / chimio
  • Torsion : douleur brutale / cœlio < 6H
  • PenC 100% / soutien psy / traitement palliatif
  • RCP et PPS
  • DDR / hCG / contraception
  • Ovaires = penser seins
  • Cœlio = infoP conversion
  • Cancer = laparotomie

 

Généralités

Définitions

  • Kyste fonctionnel de l’ovaire
    • = transformation kystique d’un follicule ou d'un corps jaune
    • Toujours bénin : développement lié au cycle ovarien / régression spontanée (en < 3 mois généralement)
  • Kyste organique de l’ovaire
    • = kyste ovarien dont le développement est indépendant du cycle : persistant
    • Potentiellement malin (= cancer de l’ovaire) mais bénin dans 90% des cas +++
  • Remarque : TOLM
    • = Tumeur ovarienne à la limite de la malignité (= « frontière » ou « borderline »)
    • Excellent pronostic / chez femmes jeunes / diagnostic histologique (cœlioscopie) / traitement conservateur

Épidémiologie

  • Fréquentes : 5-10% des femmes développeront une tumeur ovarienne au cours de leur vie (kyste bénin +++)
  • Cancer de l'ovaire : incidence = 4 400 cas/an – mortalité = 3 200 décès/an (découverte à un stade avancé ++)
  • Âge médian au diagnostic = 65 ans (!! ≠ KFO : chez femme jeune)
  • !! 10% des cancers de l'ovaire = contexte de prédisposition génétique
  • Facteurs de risque
  • Facteurs protecteurs
    • = Facteurs dimininuant le nombre d’ovulations
    • contraception orale (!) / multiparité / allaitement / ligature des trompes

    Anatomo-pathologie

    • Kystes fonctionnels
      • Kyste folliculaire : en 1ère partie de cycle (avant ovulation) / à partir d’un follicule
      • Kyste lutéal : en 2nde partie de cycle (après ovulation) / à partir du corps jaune
    • Kystes organiques
      • Tumeurs épithéliales (90%) (bénin / malin)
        • cystadénome séreux +++ / cystadénocarcinome séreux +++
        • cystadénome mucineux / cystadénocarcinome mucineux
        • endométriomes
      • Tumeurs germinales (10%)
        • Kystes dermoïdes (ou tératomes matures) : !! seule tumeur germinale bénigne (femme jeune ++)
          • Tumeur embryonnaire à contenu variable : poils, cheveux, dents…
        • Autres = malignes : dysgerminomes, choriocarcinomes, etc.
      • Tumeurs stromales
        • Fibrothécomes = toujours bénins / autres parfois malins
    • Classification FIGO (2014)
    Stade I = tumeur limitée aux ovaires
    • IA : un seul ovaire / cytologie ascite négative / pas de rupture capsulaire
    • IB : 2 ovaires atteints / cytologie ascite négative / pas de rupture capsulaire
    • IC : 1 ou 2 ovaires / cellules malignes dans le liquide péritonéal et/ou rupture capsulaire
    Stade II = extension pelvienne
    • IIA : atteinte utérus et/ou trompes
    • IIB : autre atteinte pelvienne
    • IIC : IIA ou IIB avec cellules malignes dans le liquide péritonéal
    Stade III = extension extra-pelvienne
    • IIIA : adénopathies rétropéritonéales et/ou métastases péritonéales microscopiques
    • IIIB : métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm (+/- N+)
    • IIIC : métastases péritonéales > 2 cm (+/- N+)
    Stade IV = métastases à distance excluant les métastases péritonéales
    • IVA : épanchement pleural avec cytologie positive
    • IVB : métastases hépatique ou splénique et/ou extension ganglionnaire extra-abdominale 

     

    Diagnostic

    Examen clinique

    • Interrogatoire
      • Terrain : âge / atcd personnels et familiaux / ménarches / gestité-parité / ménopause
      • Anamnèse : circonstances de découverte / DDR
      • Traitements : contraception / THS si ménopause
      • Signes fonctionnels
        • Signes gynécologiques ++ : pesanteur +/- douleur pelvienne / dysménorrhée...
        • Signes généraux : rechercher AEG : amaigrissement / asthénie / anorexie
        • Signes d’extension (compression) : digestifs (constipation) / urinaires (dysurie / pollakiurie)
    • Examen physique
      • Examen gynécologique
        • Palpation abdominale : masse sus-pubienne
        • Examen au spéculum : intégrité du col / saignements + faire FCV si > 3 ans
        • Toucher vaginal +++ : retrouve une masse pelvienne latéro-utérine
          • ⇒ Évoque un cancer si : dure / irrégulière / fixe / indolore / séparée de l'utérus par un sillon / indépendante de la mobilisation utérine
        • Examen des seins : rechercher un nodule : syndrome sein-ovaire (à savoir)
      • Bilan d’extension clinique
        • Rechercher HSMG / ascite ++ (matité déclive / volume ↑)
        • Rechercher ADP inguinales et sus-claviculaires (Troisier)
        • TR : recherche carcinose péritonéale (cul-de-sac de Douglas)

    Examens complémentaires

    • En 1ère intention = échographie pelvienne +++
      • Par voie abdominale puis endovaginale / toujours bilatérale et comparative +++
      • Orientation diagnostique (8)
         

        Tumeur bénigne

        Tumeur maligne

        taille

        < 6 cm

        ≥ 6 cm

        parois

        fines

        épaisses

        contours

        réguliers

        irréguliers

        contenu

        homogène / liquidien

        hétérogène / tissulaire

        végétations

        non

        endo et exo-kystiques

        cloisons

        non

        cloisons intra-kystiques

        doppler

        normal

        néovascularisation anarchique

        signes associés

        aucun

        ascite / carcinose péritonéale / adénopathies / masse pelvienne associée / atteinte bilatérale

      • → CAT selon l’aspect échographique +++
        • Si kyste d’allure bénigne : abstention et échographie de contrôle à 3M (90% des kystes fonctionnels régressent à 3 mois)
        • Si kyste suspect ou persistant : bilan pré-chirurgical puis cœlioscopie diagnostique
        • Si cancer probable : bilan pré-chirurgical puis cœlioscopie exploratrice première suivie dans le même temps opératoire d'une laparotomie pour chirurgie d'exérèse complète si pas de contre-indication (à savoir)
    • IRM pelvienne : si suspicion de malignité à l'échographie, notamment pour un kyste uniloculaire < 7 cm (CNGOF 2013)
    • Pour bilan pré-chirurgical
      • Évaluation du risque de malignité (score de malignité)
        • Marqueurs tumoraux
          • CA 125 +++ : spécifique du cancer de l'ovaire (utile surtout pour suivi +++)
          • Autres : CA 19.9 / ACE (Ag carcino-embryonnaire)
          • Si suspicion de tumeur germinale : α-FP, β-hCG et LDH
        • Échographie-doppler abdomino-pelvienne
          • Examen de l’ovaire contro-latéral / étude doppler de la vascularisation
          • Bilan d’extension : ascite / métastase hépatique / carcinose péritonéale
      • En cas de risque de malignité élevé : bilan d’extension
        • IRM-AP si forme localisée ou TDM-TAP si forme évoluée
          • Recherche carcinose péritonéale / ascite / épanchement pleural
          • Recherche métastases hépatiques / pulmonaires / ADP / hydronéphrose
    • Pour diagnostic positif = cœlioscopie diagnostique
      • Indications
        • Kyste d’allure bénigne persistant à 3 mois (et risque de malignité faible)
        • Tableau échographique suspect de malignité / après bilan d’extension
        • Toujours en première intention même si forte suspicion de cancer : cœlioscopie exploratrice pour s'assurer de l'absence de contre-indication à la chirurgie d'exérèse complète (carcinose, extension pelvienne ⇒ chimiothérapie première) (à savoir)
      • Modalités
        • Après information sur le risque de conversion en laparotomie (à savoir)
        • 1er temps exploratoire : cytologie péritonéale / inspection (!! controlatérale)
        • Traitement conservateur (kystectomie) ou non (ovariectomie ou annexectomie)
        • !! respecter l’intégrité du kyste / envoi en anapath.
        • Biopsies des lésions secondaires (nodules de carcinose)
    • Pour bilan pré-thérapeutique
      • Bilan pré-op : Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / ECG / bêta-hCG si non ménopausée
      • Bilan d’opérabilité : ECG-ETT / EFR-GDS, etc.

    Diagnostics différentiels

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