Item 304 - Tumeurs du foie, primitives et secondaires.

Épidémiologie

• CHC = 5ème cancer dans le monde / variabilité géographique (Asie SE ++)
• 8000 cas/an en France / sex ratio H > F = x2-4 / âge moyen = 45-50ans
• Très mauvais pronostic
• Ordre décroissant de fréquence (collège HGE) :
• KBS (kyste biliaire simple) > hémangiome bénin > méta ADK dig > méta autres
• > CHC > Tumeurs B (HNF/adénome) > abcès du foie (bactérien/amibe)
• > kyste hydatique (chien) > echinococcose alvéolaire > autres tumeurs M (cholangiocarcinome +++)
• Facteurs de risque
• Cirrhose (à savoir): 80-90% des CHC secondaires à une cirrhose
• Hépatites virales B et C : risque de CHC: post-VHC = 30% / post-VHB = 20%
• Alcoolisme chronique: risque de CHC sur cirrhose post-alcool = 15%
• Adénome hépatique : risque dégénérescence en CHC
• Alimentation (métabolique): aflatoxine (arachide/farine) / lutéoskyrine (riz)
• Génétique - héréditaire : hémochromatose / déficit en alpha1AT / Maladie WILSON / diabète
• Intrinsèques : homme / surpoids / âge / durée d’évolution de l’hépatopathie / association de FDR (OH + VHC)

Anatomopathologie

• Carcinome hépato-cellulaire (CHC) +++
• = 90% des tumeurs primitives malignes du foie
• Tumeur développée aux dépens des hépatocytes / souvent encapsulée
• Autres tumeurs hépatiques primitives malignes
• Cholangio-carcinome: tumeur des VB intra-hépatiques
• mode de révélation = ictère +++
• Fréquence ↑ si ; cholangite sclérosante / lithiase intra-hépatique / kyste du cholédoque
• Carcinome fibro-lamellaire: variante rare / sujets jeunes et foie sain
• Tumeurs bénignes
• Kyste biliaire simple
• Angiome hépatique
• Hyperplasie nodulaire focale
• Adénome hépatique

Dépistage individuel personnalisé

• Cibles
• Patient cirrhotique (toute étiologie confondue : virale, alcool, métabolique…)
• Modalités
• Tous les 6 mois
• Echographie-doppler hépatique : recherche nodule suspect (PAS DOSAGE alphaFP !!)
• Mesures d’hépatoprotection associées !!!

 Circonstances de découverte (complication cirrhose >>> sd tumoral > reste)

• Découverte fortuite : Lors du dépistage systématique de surveillance d’une cirrhose : nodule à l’écho
• CHC symptomatique : Douleur hypochondre droit / ictère (!! CHC symptomatique = SdG)
• Complication de cirrhose : décompensation oedémato-ascitique, hémorragie dig, encéphalopathie…
• Extension métastatique : dyspnée, douleurs os, Troisier
• signes généraux: AEG, dénutrition, fièvre, embolie pulmonaire
• Autre : Néphropathie glomérulaire à dépôts mésangiaux d’IgA (hématurie micro-macro)

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: sur cirrhose: hépatite virale chronique ou alcoolique
• Signes fonctionnels
• Signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre
• Douleur abdominale: hypochondre droit / épigastrique
• Examen physique
• Signes d’une cirrhose sous-jacente +++
• IHC: ictère / angiomes stellaires / érythème palmaire / faetor / HD
• HTP: circulation abdominale collatérale / ascite / splénomégalie
• !! Remarque: révélation fréquente par une décompensation de la maladie (ascite / HD / ictère)
• Signes positifs en faveur du CHC
• Masse dure et hétérogène à la palpation du foie
• HMG douloureuse à bord inférieur tranchant
• Souffle systolique pré-hépatique dû à des fistules artério-portales tumorales
• Ictère multifactoriel (IHC, compression des VB, envahissement..)
• Bilan d’extension clinique
• Examen des aires ganglionnaires (!! schéma: à savoir): Gg de Troisier +++
• Toucher rectal (TR): recherche d’une carcinose péritonéale +++ / ascite
• Recherche souffle systolique (fistules artério-portales tumorales)
• Signes d’appel d’une métastase pulmonaire: dyspnée, hémoptysie..

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
• Biologie
• Marqueur tumoral: alpha-foetoprotéine (αFP)
• Pas suffisante pour poser le diagnostic de CHC, même si α-FP > 500 ng/mL (mais assez spécifique tout de même)
• Pour suivi +++ : réponse au traitement
• A faire APRES confirmation du diagnostic de CHC (lors du bilan d'extension)
• !! Remarque: autres causes d’élévation de l’α-FP
• régénération (hépatite aiguë / hépatectomie)
• grossesse
• Tumeurs germinales non séminomateuses : testicule / ovaire / estomac / endocrines
• Bilan hépatique
• Bilirubine totale et conjuguée + PAL + GGT + TA + TP + FV
• Rechercher des anomalies dues à la cirrhose: cholestase / cytolyse
• Évocateur de CHC: ↑ paradoxale du facteur V (dissociation TP / F.V)
• Imagerie
• Echographie hépatique: pour dépistage
• 1e intention devant suspicion de CHC +++
• Nodule: hypoéchogène (si homogène) ou hyperéchogène (si hétérogène) / unique OU multiple
• Hypervascularisation au doppler
• Extension logorégionale :
• rechercher thrombose de la veine porte / ADP abdominale / ascite +/- carcinose péritonéale
• Bilan du terrain :
• Signes de cirrhose : foie dysmorphique atropho-hypertrophique / contours bosselés / nodules de régénération
• Signes d'HTP : SMG / dilatation tronc porte / inversion du flux portal au doppler (ou ralentissement) / reperméabilisation de la v. ombilicale
• Elimine autres causes de nodules hépatiques
• TDM abdominale sans puis après injection quadriphasique (4 phases = sans injection puis temps artériel + portal + tardif)
• Temps artériel = réhaussement (hypervascularisation au temps artériel précoce)
• Temps portal = hypodense par rapport au parenchyme hépatique adjacent qui reste réhaussé (« wash-out »)
• Temps tardif (ou non injecté) = nodule hypodense et hétérogène
• IRM abdominale injectée
• Indications :
• CI à l'injection de produit de contraste iodé / TDM non contributif et CHC suspecté +++
• En plus de la TDM si nodule non typique
• !! si nodule < 1cm : écho à +3M / pas d'IRM
• Diagnostique positif :
• Nodule en hyposignal T1 et hypersignal T2
• Réhaussement (hypervascularisation) et wash-out
• Indiquée en plus de la TDM si nodule = 1-2cm / en alternative si > 2cm
• Ponction biopsie hépatique (PBH)
• Preuve histologique = référence du diagnostic du CHC (SNFGE 2014)
• On peut sursoir à la biopsie UNIQUEMENT si cirrhose histologiquement prouvée par ailleurs (certitude diagnostic)
• En pratique, critères diagnostiques non invasifs :
• PBH inutile si [cirrhose + nodule > 1cm + wash-out]
• !! valable seulement chez patient cirrhotique
• Le diagnostic non invasif de CHC doit être validé par une "RCP spécialisée"
•  

  

• CAT si découverte de nodule chez un patient cirrhotique (!! Carcinome hépatocellulaire (cancer primitif du foie) / Thésaurus de cancérologie - Société Nationale Française de Gastroentérologie / 2007
• !! encore une fois : valable que si CIRRHOSE CONFIRMEE
• en l'absence de cirrhose : nécessité d'une PBH +++
• cirrhose + nodule ≤ 1cm: contrôle échographique 1x/3M pendant ≥ 2ans hors évolution
• si évolution : imagerie 4 phases
• cirrhose + nodule > 1cm: cf supra (arbre diagnostic)
• Modalités de la biopsie:
• sous guidage écho ou TDM / !! après hémostase (à savoir)
• biopsie pour ex. anapath: pose le diagnostic histologique
• remarque : risques = hémorragie / dissémination tumorale (rare) / FN
• CI PBH :
• thrombopénie < 50 000 / TP < 50%
• Ascite abondante (l'évacuer d'abord)
• inaccessibilité
• Pour bilan d’extension (en plus de la clinique + de l'αFP)
• TDM thoraco-abomdinal ou TDM Tx + IRM abdominale : extension tumorale / ADP / méta / retentissement sur les VB ...
• Écho-doppler hépatique: envahissement porte: flux porte +++ (thrombose...)
• Si point d’appel clinique: scintigraphie osseuse / TDM cérébale, etc.
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Evaluation de la qualité du foie non tumorale (+++) : niveau de fibrose (toujours faire biopsie du foie malade et du foie sain +++)
• Évaluation de la gravité d’une cirrhose
• Bilan étiologique : séro VHB/C, férritinémie-CST (hémochromatose), recherche de NASH (EAL, GAJ, HTA)
• Biologie pour score de Child-Pugh : bili tot, albuminémie, TP, ascite, Encéphalopathie
• Score MELD : si transplantation envisagée
• EOGD pour recherche de varices œsophagiennes (HTP)
• Bilan d’un terrain alcoolique (à savoir)
• Cs ORL/stomato: rechercher un cancer des VADS +++
• +/- panendoscopie des VADS, TDM cervico-thoracique..
• Bilan pré-opératoire
• Bilan d’opérabilité: [GDS-EFR] / [ECG-ETT] / Karnofsky
• Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie
• !! TDM thoracique systématique si greffe envisagée

Classification utile : Child Pugh « TABAC » (sévérité cirrhose)

Diagnostics différentiels: devant un nodule hépatique

• Métastases hépatiques (à savoir)
• 1er diagnostic différentiel à évoquer devant toute tumeur hépatique
• TDM abdominale injectée +++ : pas de réhaussement au temps artériel
• Recherche une tumeur primitive si pas de cirrhose / cf infra
• Tumeurs hépatiques bénignes (4, cf infra)
• A évoquer devant tout nodule hépatique chez un patient non cirrhotique
• Échographie +++ : kyste = lésion parfaitement liquidienne sans paroi ni cloison
• Kyste biliaire > angiome >> hyperplasie nodulaire focale > adénome
• Tumeurs infectieuses et parasitaires
• Abcès à pyogènes ou amibien : aspect TDM = cocarde après injection
• Kyste hydatique / échinococcose alvéolaire
• Autre tumeur hépatique maligne = cholangio-carcinome
• Tumeur des VB intra-hépatiques / FdR: cholangite sclérosante primitive +++
• Prend parfois la forme d'une tumeur des VB extra-hépatiques révélée par un ictère