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Item 305 - Tumeurs de l’œsophage.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Épidémiologie
- 4ème cancer digestif (après CCR, pancréas, estomac) / 5300 nouveaux cas/an
- Âge moyen = 65 ans / sex ratio H >> F = 3/1
- Variation géographique : nord de la France +++ (Bretagne et calvados +++)
- !! association aux cancers des VADS et poumon (même terrain : OH + tabac)
- Facteurs de risque
- FdR de carcinome épidermoïde
- Intoxication alcoolo-tabagique chronique+++ (90%)
- Atcd perso cancer ORL / VADS
- Atcd radiothérapie médiastinale
- Brûlures thermiques : liq+++ (thé) / brulures caustiques
- Infections: HPV
- Toxiques professionnels : hydrocarbures, particules métalliques = mineurs
- Achalasie (discuté)
- Tylose ou Kératodermie palmo-plantaire héréditaire :
- = rarissime, maladie génétique autosomique dominante
- 100% cancer œsophagien à 65 ans !!!!
- Lésions pré-K :
- Syndrome de Plummer-Vinson : femme + glossite + anémie micro + hypoCa + koïnychie (sur anémie ferriprive)
- Œsophagite caustique (après plusieurs années d’évolution)
- FdR d’adénocarcinome
- Endobrachyoesophage (EBO) post-RGO +++
- Collège : + tabac / rgo / IMC > 30 / sexe M / > 50 ans
- Facteurs favorisants d’adénocarcinome sur EBO
- Intoxication alcoolo-tabagique associée
- Obésité +++
- RGO (NPO : obésité = FDR de RGO aussi)
- Longueur EBO > 8cm
- sexe M / ATCD familiaux / ATCD radiothérapie
- Pathologies associées
- Cancer ORL (à savoir): RR = x30 (cf Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).)
- Achalasie de l’oesophage (cf Pneumothorax)
- Oesophagite caustique
- Diverticule de Zenker
Anatomopathologie
- Macroscopiquement
- tumeur ulcérée / bourgeonnate / dure / saignant au contact
- Types histologiques
- Carcinome épidermoïde (60% des cas)
- 1/3 supérieur +++ ou moyen de l'oesophage
- incidence tend à diminuer (car baisse de la consommation OH-tabac)
- sur lésions de dysplasie puis de carcinome in situ
- se colore au Lugol
- Adénocarcinome (40% des cas)
- 1/3 inférieur +++
- incidence en augmentation constante (car obésité + RGO)
- favorisé par RGO et surtout par EBO
- se colore au bleu de méthylène
- Autres: adéno-acanthome, léïomyosarcome, etc.
- !! Remarque : les tumeurs de la jonction oeso-gastrique doivent être considérées comme des tumeurs de l'oesophage et traitées comme telles
- Localisation
- 1/3 supérieur = 15-25 cm des arcades dentaires = 20% (CE)
- 1/3 moyen = 25-32 cm des arcades dentaires = 30%
- 1/3 inférieur = 32-45 cm des arcades dentaires = 50% (adénoK)
- Immunohistochimie
- Recherche statut du recepteur HER-2 sur biopsie si bilan d'extension évoque une forme métastatique
Classification
- Classification TNM (UICC 2018)
T |
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N |
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M |
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G |
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- Stades pTNM des cancers épidermoïdes
Stade I |
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Stade II |
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Stade III |
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Stade IV |
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- Stades pTNM des adénocarcinomes
Stade I |
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Stade II |
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Stade III |
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Stade IV |
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Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain
- Intoxication alcoolo-tabagique +++ / à quantifier ! / co-morbidités (obésité ++)
- Atcd de RGO +/- EBO (pour adénocarcinome) / de cancer ORL
- Poids actuel et % de perte de poids / taille + IMC
- Score OMS
- Signes fonctionnels
- !! Asymptomatique (50%) → découverte tardive = pronostic sombre…
- Signes généraux
- AEG
- Perte de poids
- Douleur (= cancer évolué : médiastinale, interscapulaire, solaire...)
- Syndrome anémique: pâleur / asthénie (inflammatoire et carence martiale)
- Dysphagie +++
- !! Révélateur dans 90% des cas / EOGD devant toute dysphagie (à savoir)
- Élective (sur solides) puis globale / évolution progressive / indolore
- Signes associés: régurgitations / hoquet / haleine fétide / odynophagie
- Signes d'envahissement local et de compression tumorale
- Douleurs rétro-sternales/dorsales (envahissement médiastinal postérieur ou vertébral, mauvais pronostic car tumeur évoluée et inopérable)
- Dysphonie (par envahissement du nerf récurrent)
- Toux productive après déglutition (par fistule oeso-bronchique)
- Dyspnée inspiratoire (par compression trachéale, ou par envahissement du nerf phrénique)
- Fausse route (paralysie récurentielle)
- Syndrome cave supérieur : œdème en pèlerine, céphalées, TJ bilat, circulation veineuse collatérale, cyanose
- hypersialorrhée / régurgitations / haleine fétide (stase alimentaire)
- Examen physique
- Bilan local (PAUVRE)
- Masse creux sus claviculaire (tumeur 1/3 sup = très rare)
- Bilan d’extension clinique
- Examen des aires ganglionnaires (schéma daté): ganglion de Troisier ++
- Signe de compression médiastinale (dysphonie / dysphagie / dyspnée / douleur)
- Toux à la déglutition: fistule oeso-trachéale ou fausses-routes (nerf récurrent)
- Métastases: TR (carcinose péritonéale) / palpation (HSMG) / ex. neuro / os
- Complications :
- Dénutrition sévère
- PNP d’inhalation
- Régurgitations (C° possible = PNP d’inhalation)
- Fistule oeso-trachéale (confirmée par TOGD) = toux – FR – PNP à répétition
- Dysphonie (paralysie cordes vocales confirmées par exam ORL)
- Fausses-Routes
- Sd cave supérieur
- Péricardite néoplasique à risque de tamponnade
- Pleurésie
- Hématémèse massive (rupture aortique dans l’œsophage)
- Rupture carotidienne
- Remarque: devant troubles de la déglutition / inhalation, évoquer:
- Fistule oeso-trachéale
- Compression du nerf récurrent
- Bilan du terrain alcoolo-tabagique +++ (à savoir)
- Rechercher une complication lié à alcool / tabac
- Signes révélant une cirrhose (IHC et HTP) / évaluer la dénutrition
- Signes révélant une BPCO / un cancer bronchique / une AOMI / mesure de la PA
- Rechercher un cancer des VADS associé
- Examen ORL: abaisse-langue / naso-fibroscopie
- Examen stomatologique: état bucco-dentaire
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- EOGD avec biopsies multiples et étagées, circonférentielles et profondes +++
- A réaliser devant toute DYSPHAGIE
- sous sédation / à jeun / après bilan hémostase (!! IHC)
- → La fistule oesotrachéale n’est pas une CI !!!!
- aspect: tumeur végétante / ulcérée / dure / saignant au contact
- Caractéristiques de l’œsophage :
- présence ou non d’un EBO (et sa limite supérieure)
- Pourcentage de circonférence atteinte / degré de sténose (cf. écho-endo après)
- Mesure distance
- entre arcades dentaires et pôles sup/inf de la tumeur
- position tumeur // cardia (JOG)
- colorations au Bleu de toluidine (+ = ADK) et Lugol (- = CE)
- → = « colorations vitales » : lugol – = biopsie
- biopsies multiples : ex anapath pour diagnostic histologique
- !! En cas d’ADK du 1/3 inf : rétrovision indispensable
- NPO HER2 si tumeur métastatique
- Pour bilan d’extension
- 1ère intention
- TDM thoraco-abdomino-pelvien
- Envahissement local (trachée / bronche / aorte)
- Ganglions régionaux (médiastinaux) / coelio-aortiques
- Métastases hépatiques et pulmonaires ++ / carcinose péritonéale
- ADP cœliaques
- Echo-endoscopie œsophagienne +++ (si opérable pour évaluer une mucosectomie)
- Sauf si tumeur non franchissable ou métas au TDM
- Précise T/N / épaisseur tumorale / nombre de gg envahis
- TEP-TDM (non systématique) :
- Bilan de l’atteinte gg
- Indication :
- Si doute sur méta au TDM-TAP
- En cas de tumeur limitée N0 à l’écho-endo et au TDM (pour ne pas méconnaitre une indication de ttt néo-adjuvant)
- En cas de chirurgie programmée pour une tumeur avancée afin de ne pas méconnaître une CI opératoire
- Fibroscopie trachéo-bronchique (surtout si suspicion de fistule oeso-bronchique)
- Seulement pour tumeurs 1/3 sup et moyen
- Etude de l’extension pariétale muqueuse (profondeur) + recherche ADP
- !! pas si ADK du 1/3 inférieur chez non-fumeur !
- Examen ORL et Stomato avec laryngoscopie indirecte et Pan-endoscopie des VADS
- Paralysie récurrentielle / K ORL Synchrone
- !! non systématique si ADK du 1/3 inférieur chez non-fumeur !
- 2ème intention
- Biopsie d’une ADP sus-claviculaire écho-guidée
- En pré-chirurgie: biopsie de toute ADP suspecte
- !! les ADP cœliaques sont désormais considérées comme régionales +++ (plus besoin de confirmation systématique par cytoponction)
- Scintigraphie osseuse / IRM cérébrale si point d’appel
- Transit œsophagien simple (≠ TOGD)
- Seulement si sténose infranchissable à la EOGD ++
- Image d’addition / localisation / recherche de fistule
- Marqueurs tumoraux
- SCC (épidermoïde) / ACE (ADK) pour suivi et NON POUR LE DG
- Pour bilan du terrain alcoolo-tabagique
- Recherche d’une seconde localisation néoplasique
- Consultation ORL + pan-endoscopie des VADS (à savoir)
- Si cancer épidermoïde ou ADK chez fumeur
- Examen bucco-rhino-pharyngé + fibroscopie
- Recherche cancer ORL associé / compression (n. récurrentiel)
- Endoscopie bronchique +/- biopsies
- Si cancer épidermoïde ou ADK chez fumeur
- Pour envahissement locorégional: trachée / bronche
- Pour cancer bronchique primitif (!! même terrain)
- Bilan d’opérabilité +++ (4)
- Fonction respiratoire: GDS + EFR
- Fonction cardiaque: ECG + ETT
- Fonction hépatique: BHC +/- PBH
- Bilan nutritionnel : IMC / ingesta / EPP / albumine / pré-albumine
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-opératoire: Gpe-RAI-Rh / Cs anesthésie
- Bilan pré-RCT: NFS-P / iono-créatinine / BHC, etc.
- !! Pas d'intérêt des marqueurs tumoraux pour le suivi: SCC (CE) / ACE (adénoK)
!! En pratique, bilan standardisé dans le cancer de l’oesophage: faire DANS L’ORDRE
- 1 = EOGD + biopsies: affirme le diagnostic positif
- 2 = TDM TAP: recherche N+ / M+ (si positif: palliatif, on s’arrête là)
- 3 = ssi N0 M0 + tumeur infranchissable : écho-endoscopie: infiltration en profondeur / ADP locales (pour voir si mucosectomie possible)
- 4 = ssi opérable
- PET-TDM : voir si pas de CI opératoire qu'on aurait raté...
- bilan du terrain: fonctions [respiratoire / hépatique / cardiaque] / bilan nutritionnel
- recherche 2nde localisation: fibroscopie bronchique / pan-endoscopie des VADS
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