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Item 306 - Tumeurs de l'ovaire

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Résumé

Objectifs CNCI
Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire.
Recommandations
Collège de Gynéco-obstétrique 2021 Collège de Cancérologie 2019 HAS 2010, ALD 30 : Cancer de l’ovaire
Mots-clés	À savoir
Cystadénome(K) ; séreux-mucineux Sein-ovaire BRCA / spectre HNPCC TV : masse latéro-utérine / ascite / carcinose / Troisier Écho pelvienne : orientation (8) +++ Score malignité : CA 125 HE4 / écho abdo Extension : TDM TAP inj. / IRM AP Cœlio diag. : cyto / intégrité / anapath KF : contrôle écho à 3M / POP inutile Cancer : cœlioscopie exploratrice / laparotomie Réduction tumorale maximale / chimio Torsion : douleur brutale / cœlio < 6H PenC 100% / soutien psy / traitement palliatif	RCP et PPS DDR / hCG / contraception Ovaires = penser seins Cœlio = infoP conversion Cancer = laparotomie

Généralités

Définitions

Kyste fonctionnel de l’ovaire

= transformation kystique d’un follicule ou d'un corps jaune
Toujours bénin : développement lié au cycle ovarien / régression spontanée (en < 3 mois généralement)

Kyste organique de l’ovaire

= kyste ovarien dont le développement est indépendant du cycle : persistant
Potentiellement malin (= cancer de l’ovaire) mais bénin dans 90% des cas +++

Remarque : TOLM

= Tumeur ovarienne à la limite de la malignité (= « frontière » ou « borderline »)
Excellent pronostic / chez femmes jeunes / diagnostic histologique (cœlioscopie) / traitement conservateur

Épidémiologie

Fréquentes : 5-10% des femmes développeront une tumeur ovarienne au cours de leur vie (kyste bénin +++)
Cancer de l'ovaire : incidence = 4 400 cas/an – mortalité = 3 200 décès/an (découverte à un stade avancé ++)
Âge médian au diagnostic = 65 ans (!! ≠ KFO : chez femme jeune)
!! 10% des cancers de l'ovaire = contexte de prédisposition génétique
Facteurs de risque

Terrain : âge > 45 ans / atcd d’irradiation pelvienne
Facteurs augmentant le nombre des cycles (hyperœstrogénie)
1ères règles précoces ou ménopause tardive

Nulliparité ou 1ère grossesse tardive (> 30 ans)

Facteurs génétiques +++

Atcd personnels/familiaux de cancers de l’ovaire-sein-endomètre
Mutation BRCA 1-2 (RR x40) / spectre HNPCC élargi (cf Tumeurs du colon et du rectum)

Facteurs protecteurs

= Facteurs dimininuant le nombre d’ovulations
→ contraception orale (!) / multiparité / allaitement / ligature des trompes

Anatomo-pathologie

Kystes fonctionnels

Kyste folliculaire : en 1ère partie de cycle (avant ovulation) / à partir d’un follicule
Kyste lutéal : en 2nde partie de cycle (après ovulation) / à partir du corps jaune

Kystes organiques

Tumeurs épithéliales (90%) (bénin / malin)

cystadénome séreux +++ / cystadénocarcinome séreux +++
cystadénome mucineux / cystadénocarcinome mucineux
endométriomes

Tumeurs germinales (10%)

Kystes dermoïdes (ou tératomes matures) : !! seule tumeur germinale bénigne (femme jeune ++)

Tumeur embryonnaire à contenu variable : poils, cheveux, dents…

Autres = malignes : dysgerminomes, choriocarcinomes, etc.

Tumeurs stromales

Fibrothécomes = toujours bénins / autres parfois malins

Classification FIGO (2014)

Stade I = tumeur limitée aux ovaires	IA : un seul ovaire / cytologie ascite négative / pas de rupture capsulaire IB : 2 ovaires atteints / cytologie ascite négative / pas de rupture capsulaire IC : 1 ou 2 ovaires / cellules malignes dans le liquide péritonéal et/ou rupture capsulaire
Stade II = extension pelvienne	IIA : atteinte utérus et/ou trompes IIB : autre atteinte pelvienne IIC : IIA ou IIB avec cellules malignes dans le liquide péritonéal
Stade III = extension extra-pelvienne	IIIA : adénopathies rétropéritonéales et/ou métastases péritonéales microscopiques IIIB : métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm (+/- N+) IIIC : métastases péritonéales > 2 cm (+/- N+)
Stade IV = métastases à distance excluant les métastases péritonéales	IVA : épanchement pleural avec cytologie positive IVB : métastases hépatique ou splénique et/ou extension ganglionnaire extra-abdominale

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

Terrain : âge / atcd personnels et familiaux / ménarches / gestité-parité / ménopause
Anamnèse : circonstances de découverte / DDR
Traitements : contraception / THS si ménopause
Signes fonctionnels

Signes gynécologiques ++ : pesanteur +/- douleur pelvienne / dysménorrhée...
Signes généraux : rechercher AEG : amaigrissement / asthénie / anorexie

Signes d’extension (compression) : digestifs (constipation) / urinaires (dysurie / pollakiurie)

Examen physique

Examen gynécologique

Palpation abdominale : masse sus-pubienne
Examen au spéculum : intégrité du col / saignements + faire FCV si > 3 ans
Toucher vaginal +++ : retrouve une masse pelvienne latéro-utérine

⇒ Évoque un cancer si : dure / irrégulière / fixe / indolore / séparée de l'utérus par un sillon / indépendante de la mobilisation utérine

Examen des seins : rechercher un nodule : syndrome sein-ovaire (à savoir)

Bilan d’extension clinique

Rechercher HSMG / ascite ++ (matité déclive / volume ↑)
Rechercher ADP inguinales et sus-claviculaires (Troisier)
TR : recherche carcinose péritonéale (cul-de-sac de Douglas)

Examens complémentaires

En 1ère intention = échographie pelvienne +++

Par voie abdominale puis endovaginale / toujours bilatérale et comparative +++

Orientation diagnostique (8)

	Tumeur bénigne	Tumeur maligne
taille	< 6 cm	≥ 6 cm
parois	fines	épaisses
contours	réguliers	irréguliers
contenu	homogène / liquidien	hétérogène / tissulaire
végétations	non	endo et exo-kystiques
cloisons	non	cloisons intra-kystiques
doppler	normal	néovascularisation anarchique
signes associés	aucun	ascite / carcinose péritonéale / adénopathies / masse pelvienne associée / atteinte bilatérale

→ CAT selon l’aspect échographique +++

Si kyste d’allure bénigne : abstention et échographie de contrôle à 3M (90% des kystes fonctionnels régressent à 3 mois)
Si kyste suspect ou persistant : bilan pré-chirurgical puis cœlioscopie diagnostique
Si cancer probable : bilan pré-chirurgical puis cœlioscopie exploratrice première suivie dans le même temps opératoire d'une laparotomie pour chirurgie d'exérèse complète si pas de contre-indication (à savoir)

IRM pelvienne : si suspicion de malignité à l'échographie, notamment pour un kyste uniloculaire < 7 cm (CNGOF 2013)
Pour bilan pré-chirurgical

Évaluation du risque de malignité (score de malignité)

Marqueurs tumoraux

CA 125 +++ : spécifique du cancer de l'ovaire (utile surtout pour suivi +++)
Autres : CA 19.9 / ACE (Ag carcino-embryonnaire)
Si suspicion de tumeur germinale : α-FP, β-hCG et LDH

Échographie-doppler abdomino-pelvienne

Examen de l’ovaire contro-latéral / étude doppler de la vascularisation
Bilan d’extension : ascite / métastase hépatique / carcinose péritonéale

En cas de risque de malignité élevé : bilan d’extension

IRM-AP si forme localisée ou TDM-TAP si forme évoluée

Recherche carcinose péritonéale / ascite / épanchement pleural
Recherche métastases hépatiques / pulmonaires / ADP / hydronéphrose

Pour diagnostic positif = cœlioscopie diagnostique

Indications

Kyste d’allure bénigne persistant à 3 mois (et risque de malignité faible)
Tableau échographique suspect de malignité / après bilan d’extension
Toujours en première intention même si forte suspicion de cancer : cœlioscopie exploratrice pour s'assurer de l'absence de contre-indication à la chirurgie d'exérèse complète (carcinose, extension pelvienne ⇒ chimiothérapie première) (à savoir)

Modalités

Après information sur le risque de conversion en laparotomie (à savoir)
1er temps exploratoire : cytologie péritonéale / inspection (!! controlatérale)
Traitement conservateur (kystectomie) ou non (ovariectomie ou annexectomie)
!! respecter l’intégrité du kyste / envoi en anapath.
Biopsies des lésions secondaires (nodules de carcinose)

Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-op : Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / ECG / bêta-hCG si non ménopausée
Bilan d’opérabilité : ECG-ETT / EFR-GDS, etc.

Diagnostics différentiels

Ceux d’une masse latéro-utérine

Grossesse extra-utérine +++ (cf Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.)
Pathologies tubaires : hydrosalpinx / pyosalpinx
Fibrome utérin (sous-séreux pédiculé)

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