Item 307 - Tumeurs de la prostate.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur maligne de la prostate.
  • Planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Collège d'Urologie, 5ème édition (2021)
  • Collège de Cancérologie, 2ème édition (2019)
Mots-clésA savoir
  • Adénocarcinome hormonodépendant
  • Score de Gleason /  Cl° TNM: T2-3
  • Homme 50 à 75ans = TR-PSA 1x/an
  • TR = nodule dur / irrégulier / indolore
  • Troisier / globe / OMI / ex neuro / os
  • Biopsies: ≥ 12 / ECBU / ABP / ss AL
  • IRM AP / scinti os / curage si ≥ 1/4
  • Cl° d’Amico: TNM / PSA / Gleason
  • Curage ilio-obturateur premier si ≥ 1
  • Curatif: prostatectomie ou radiothérapie
  • Palliatif: hormonothérapie ag. LHRH
  • Echappement hormonal / 2nde ligne
  • PenC 100% / soutien psy / palliatif
  • RCP et PPS
  • Info patient avant dépistage
  • PSA > 4 ng/ml = biopsies
  • ECBU avant biopsies
  • Envahissement capsulaire
  • Biopsies N: n’éliminent pas
  • Information sur ES +++ (3)
  • Prévention effet flare-up
  • Surveillance PSA/TR A VIE
  • après radiothérapie : si hématurie = rechercher un cancer radio induit

Généralités

Épidémiologie

  • Incidence
    • Cancer le plus fréquent chez l'homme > 50ans en France ; exceptionnel avant 40ans
    • Age moyen diagnostic = 70ans
    • 5ème cause de décès par cancer tous sexes / 2ème cause de décès par cancer chez l'homme
    • N = 57.000 nvx cas /an (forte augmentation depuis 1980) par découverte du PSA
    • Incidence en augmentation du fait du dépistage: 100/100.000hommes ; concernera 1 français sur 8
  • Mortalité : diminution depuis 1990 ; 10/100.000 cas soit 9.000/an / cause : détection précoce & amélioration de la PEC
  • Facteurs de risques

  • Age
    • Facteur de risque majeur, incidence augmente avec l'âge
    • Exceptionnels < 40 sauf FDR
  • Facteurs génétiques (le plus documenté)
      • Forme héréditaire suspectée si : 3 apparentés au 1er degré (2 si < 55 ans)
      • Monogénique (5%) : BRCA1, BRCA2 et HOXB13 --> rechercher des ATCD de cancer de sein et ovaire familiaux
  • Ethnie: ascendants d'Afrique noire ; afro-antillais ++ (mais populations aussi exposée à des facteurs environnementaux comme la chlordécone) / collège de cancéro : peau noire > caucasien > asiatiques
  • Facteurs hormonaux : pas de preuves formelles mais fortement suspectées car seulement hommes pubères et sensible à la castration
  • Facteurs environnementaux : pollution à la chlordécone (insecticide)
  • ! Ne sont pas des FDR : tabac / activité sexuelle / infection urogénitales / régimes alimentaires (attention mentionné dans la collège de cancéro : alimentation riche en graisse POURRAIT augmenter le risque) / HBP !
  • Anatomo-pathologie

    • Type histologique
      • A noter : l'HBP ne dégénère jamais en K
      • Adénocarcinome 
        • Phénotype des cellules luminales (p63- / PSA+) des glandes prostatiques
        • Atteinte périphérique (≠ HBP)
        • Croissance tumorale peut être inversée temporairement / ralentie par des traitement limitant les effets des androgènes circulants
      • Carcinome neuroendocrine (= cancer à petites cellules de la prostate) : très rares, < 5% des cas
    • Score de Gleason
      • Correspond au degré de différenciation de la tumeur
      • Facteur pronostic le plus puissant (= score histopronostique) ; tumeurs rarement en foyer unique ni foyers identiques = permet de refléter l'hétérogénéité de la tumeur en additionnant les grades
      • pour chacune des (12) biopsies: grade de -différenciation de 3 à 5
      • Addition du grade le plus représenté et le grade le plus élevé
      • Groupes de grades (GG) de 1 à 5 = classification ISUP
      • Groupe 1Gleason 6 (3+3)
        Groupe 2Gleason 7 (3 majoritaire)
        Groupe 3 Gleason 7 (4 majoritaire)
        Groupe 4Gleason 8
        Groupe 5Gleason 9 ou 10
  • Classification pronostique de d'Amico
    • Classification des cancers en 3 groupes en fonction de leur risque de progression
    • Risque faible : PSA < 10ng/mL et score de Gleason < ou = 6 et stade T1c ou T2a
    • Risque intermédiaire : PSA entre 10 et 20 ng/ml ou Gleason 7 ou stade T2b
    • Risque élevé : PSA > 20ng/ml ou Gleason > ou = 8 ou T2c
  • Classification TNM (2018)
  • T
    • T0 : tumeur primitive non retrouvée
    • T1: tumeur infra-clinique : TR normal / imagerie N
      • T1a: tumeur < 5% des tissus réséqués lors d'une HBP
      • T1b: > 5%
      • T1c: découverte par PSA ↑
    • T2: tumeur limitée à la prostate
      • T2a: atteinte ≤ moitié d'un lobe
      • T2b: atteinte > moitié d’un lobe
      • T2c: atteinte des deux lobes
    • T3: extension extra-capsulaire
      • T3a: ne touche PAS les vésicules séminales / envahissement du col vésical
      • T3b: extension aux vésicules séminales
    • T4: atteinte des structures de voisinage (vessie, rectum...)
    N
    • N0: pas d’adénopathie
    • N1: adénopathies régionales métastatiques
    M
    • M0: pas de métastases
    • M1: présence de métastases à distance
      • M1a: ganglions non régionaux
      • M1b: os
      • M1c: autres sites
    Au total : 4 stades
    • 1 : localisé : T1/T2, T3a N0M0 (touche pas vésicules séminales)
    • 2 : localement avancé : T3b/T4, N0M0 (touche vésicules séminales)
    • 3 : locorégionalement avancé : N1
    • 4 : métastatique : M1

    Diagnostic

    DEPISTAGE

    • Pas de dépistage de masse (comme CCR / sein) car bénéfices non démontrés par les études sur la mortalité et la qualité de vie !
    • Dépistage individuel ciblé et éclairé (AFU 2016-2018)
      • Après évaluation de l'état de santé du patient (le faire pour patients jeunes et sans trop de comorbidités) : tous les hommes en bon état fonctionnel et probabilité de survie prolongée
      • Après information des risques et des bénéfices (à savoir) / sur les biopsies
      • À proposer à tous les hommes en bonne état fonctionnel et survie prolongée : entre 50 et 74ans: TR + PSA sériques
      • Dès 45 ans et tous les 2ans si facteur de risque familial ou ethnique: 2 ATCD de KP au 1e degré < 55 ans / origine antillaise
        • PSA < 4 ng/mL : normal : continuer dépistage normalement
        • PSA > 4 ng/mL = biopsies
    • Prévention : aucune modalité de prévention du cancer de la prostate ne peut être recommandé selon les études

    CLINIQUE

    • Interrogatoire
      • Terrain: H > 50ans / rechercher facteurs de risque familiaux ou ethniques
      • Signes fonctionnels urinaire
        • Questionnaire USP
        • Pas spécifiques ; souvent témoignent d'une pathologie bénigne associée
        • Rarement, peuvent signer un envahissement trigonal par le cancer
          • SFU irritatifs = pollakiurie / impériosité
          • SFU obstructifs = dysurie
          • Douleurs périnéales / hypogastriques
          • Hématurie / hémospermie
          • Dilatation urétéropyélocalicielle (rare = envahissement urétéral + IRA)
            • Pelvis infiltré "blindé ou gelé" / induration de la paroi antérieure
          • Troubles digestifs : compression rectale ou envahissement tardif (nodule de perméation au TR)
          • Aura un retentissement sur la stratégie diagnostique et thérapeutique
      • Signes sexuels
        • Questionnaire IIEF
        • PAS de symptomes sexuels
        • 1 épisode isolé d'hémospermie n'est pas un signe d'appel de K de prostate
        • Peut être perturbé par le traitement ++ donc à évaluer en pré-thérapeutique
      • Signes d’envahissement ganglionnaire
          • Thrombophlébite ou oedème asymétrique d'un MI (compression veineuse ou lymphatique)
          • Dilatation urétéopyélocalicielle (par compression via les ADP si atteinte ganglionnaire...)
      • Signes d’envahissement métastatique (osseux +++)
          • AEG +++
          • Douleurs osseuses +++ / fracture pathologiques
          • signes neuro (compression médullaire) : paresthésies / parésie / incontinence (métastases vertébrales)
          • hypocalcémie (méta ostéocondenscante) ou hypercalcémie
          • Dyspnée (localisation pulmonaire)
    • Examen physique (= le plus souvent normal)
      • Diagnostic positif = toucher rectal +++
        • Normal (peu évolué): n’élimine pas un cancer (à savoir)
        • Typiquement : nodule "pierreux"dur / irrégulier / indolore / ou simple asymétrie de consistance de la glande
        • Diagnostics différentiels
          • HBP : hypertrophie homogène / lisse / régulière / indolore 
          • Prostatite : tendue / régulière / « exquisement douloureux » 
      • Bilan d’extension clinique
        • Toucher rectal (TR): si prostate fixée voire blindage pelvien : envahissement extra-prostatique probable
        • Examen des aires ganglionnaires (!! schéma daté: à savoir): ganglion de Troisier
        • Palpation sus-pubienne : globe (envahissement du trigone vésical)
        • Palpation des fosses lombaires : gros reins (hydronéphrose)
        • OMI: par compression des veines iliaques par des ADP ilio-obturatrices
        • Palpation cadre osseux: recherche de douleur osseuse / tassements
        • Examen neuro: recherche signe de compression médullaire ou épidurite

    BIOLOGIE

  • Dosage du PSA total sérique (!! prescrire PSA si > 75 ans et/ou espérance de vie < 10 ans = illogique...)
    • Protéine de la famille des kallikréine = rôle dans la liquéfaction du sperme (spécifique de l'épithélium prostatique mais pas de cancer)
      • Indications
        • Dépistage: entre 50-75ans / devant tout TR évocateur +++
      • Limites
        • Un PSA normal n’élimine pas le diagnostic de cancer (10% des cas)
        • Faux positifs: HBP / prostatite / geste endo-urétral/rectal / coït < 48h / TR touchant la prostate / toujours contrôler le PSA à 1mois (variations significatives du dosage) ; si infection urinaire, le taux de PSA peut rester élevé plusieurs mois
        • Faux négatifs: patient sous 5α-réductase (!! multiplier le taux par 2), traitement du cancer de prostate
      • Remarque : PSA = valeur double
        • Orientation diagnostique (Attention il est posé sur les biopsies et non pas le PSA)
        • Pronostic (< 10 = cancer localisé / > 20 = suspicion de métastases...)
      • Densité du PSA : "taux de PSA autorisé par la 'densité' de PSA = 1/10 du volume de la prostate en mL" = prostate de 50ml --> densité de PSA normal jusqu'à 5ng/mL
        • Améliore la valeur diagnostique du PSA entre 2,5 et 10ng/mL / si densité du PSA > 10, indication formelle de consultation en urologie pour ponction biopsie / peut affiner la décision de faire / répéter les biopsies
        • Evolution dans le temps du dosage de PSA : le temps de doublement (= vélocité), utilisation mal standardisée et non fiable dans le cadre diagnostic mais intérêt pronostic dans le suivi des traitement de certains cancer (cf infra)
      • PSA libre / PSA total = index Phi
        • = PSA dans le sang peut rester libre ou se fixer aux macromolécules
        • Cancer : PSA libre moins élevé que dans l'HBP
        • Intérêt discuté et abandonné en 1ère intention (reco AFU 2018)
      • Combinaison de kallikréines (phi score, 4K score) : analyse des dérivés du PSA non remboursé en France ; indication très spécialisée = 1ères biopsies normales, mais poursuite élévation PSA
      • Tests urinaires (PCA3, gènes de fusion TMPRS2 et ERG)
        • = Analyse urinaire après massage prostatique / indiqués pour une meilleure sélection des patients candidats à des biopsies de la prostates / disponibles mais non remboursés
        • Apport réel en pratique clinique non démontré

    IMAGERIE

    • Echographie de la prostate
      • Voie endorectale
      • Diagnostic :
        • aucun intéret pour détection du cancer
        • systématique pour guidage biopsies
        • permet de calculer précisément le volume prostatique (> voie abdominale) : densité du PSA
      • Extension : aucun intérêt : peu sensible et peu spécifique
    • IRM prostatique / pelvienne
      • Technique
        • 1,5 / 3 teslas
        • pas d'antenne endorectale
        • standardisée : IRM multiparamétrique T2 et séquences fonctionnelles de perfusion et diffusion
        • Interprétation systématisée par secteur avec échelle de suspicion allant de 1 à 5 (échelle objective de PI-RADS ou subjective de Likert)
      • Diagnostic
        • Recommandation 2016-2018 : uniquement dans l'hypothèse d'une seconde séries de biopsies prostatiques lorsque la 1ère est négative = rechercher des zones mal échantillonnées par les biopsues
        • Etude de 2018 : intérêt de l'IRM avant la première biopsie
        • Au total dans le collège = optionnelle avant la première série de biopsie mais en cours d'évolution
      • Bilan d'extension :
        • IRM prostatique : recommandée + avec un délai de minimum 2mois après les biopsies
        • IRM pelvienne : ADP suspectes (mais performances médiocres : Se 40% / Sp 80%) + organes de voisinage
    • Tomoscintigraphie osseuse
      • Technique : tomoscintigraphie aux phosphonates marqués au technetium-99m couplée à un TDM osseux
      • Aucune place dans le diagnostic
      • Bilan d'extension : référence pour M+ oseuse ; non indiquée chez les patients à faibles risque d'Amico sauf douleurs osseuses
      • Indication
        • douleur osseuses quelque soit le PSA
        • risque intermédiaire et haut de d'Amico
    • TDM
      • Diagnostic : aucune place
      • Extension : TDM abdo-pelv : aucune place sauf CI IRM / TDM TAP : M+ à la recherche de lésions osseuses / viscérales secondaires
    • Imageries en cours d'évaluation
      • IRM corps entier : serait > au TEP-TDM pour détection lésions osseuses (mais Sp moins élevée), difficilement accessible, non recommandées
      • TEP 18F-choline : + Se et + Sp que la scinti osseuse et IRM pour détection précoce osseuses et viscérales, actuellement non recommandée mais évaluation dans le cadre de l'extension des tumeurs à haut risque et récidive après traitement local
      • TEP au fluorure de sodium (FNa) : + Se et + Sp que scinti et IRM pour détection précoce des lésion osseuses, non reco
      • TEP au PMSA : + Se que les autres examens métaboliques, en cours d'éval, non recommandé

    ANATOMOPATHOLOGIE

    • Conditions de réalisation de biopsies de prostate
      • Consultation initiale : affirme d'indication / informe bu bénéfice / risque et risque
      • Risques :
        • Rectorragies, hématuries (<1% nécessitent une hospitalisation), hémospermies habituelles (qq semaines) avec risque augmenté si AAP/AC
        • Inconfort périnéal (immédiat, diminue qq heures mais peut persister qq semaines)
        • Rétention urinaire (<1%, augmenté si SFU pré-existants)
        • Infections urinaires symptomatiques (5% dont 3% fébriles = grave, risque de septicémie / décès)
      • FDR de complications : ATCD allergie latex, lidocaine, ATBT, FDR hémorragiques : tb coagulation, prise d'AAP, FDR infectieux : ATCD prostatite, prise d'ATBT dans les 6mois (notamment FQ), hospitalisation < 3mois, vie en institution, sonde urinaire
      • Réalisation : sous AL (bloc périprostatique à la lido), par voie endorectale, échoguidée
        • ATB prophylaxie par FQ en prise unique PO 1 à 2h avant la réalisation de l'acte
        • Si allergie / intolérance / ou prise de FQ < 6mois : ceftriaxone
        • Risque hémorragique : arrêt temporaire / relai AC et/ou diminution AAP
        • En consultation, reprise de l'activité le lendemain
        • Nb : 12, réparties dans la prostates
        • Biopsies "ciblées" suppplémentaires si IRM préalable

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