Item 308 - Tumeurs du pancréas.

Épidémiologie

• L'adénocarcinome du pancréas = 90% des tumeurs solides du pancréas
• Cancer digestif au pronostic le plus défavorable ; devrait être la 2ème cause de mortalité par cancer en Europe en 2030
• 11 000 nouveaux cas en France en 2012 = 2ème Kc digestif en terme d'incidence (incidence x2 chez les hommes et x3 chez les femmes en 30 ans)
• Sex ratio: H = F / âge moyen de découverte: 60-70 ans
• Facteurs de risque
• Exogènes:
• Tabagisme actif ou passif: RR x2 (+ effet synergique en cas d'affection génétique prédisposante)
• Antécédent familial : RR x9 si au un antécédent au 1er degré ; RR x32 si deux antécédents au 1er degré 
• Obésité ; rôle des autres facteurs alimentaires (graisse, café) faible et discuté
• Endogènes:
• Diabète
• Pancréatite chronique (si origine alcoolique : risque de 5% à 20 ans ; si origine héréditaire : risque de 40-50% à 20 ans)
• TIPMP ; cystadénome mucineux
• Génétiques: Cancer du sein-ovaire familial (BRCA2) / HNPCC / Syndrome de Peutz-Jehgers (polypose hamartomateuse familiale) / mélanome (FAMM syndrome)

Dépistage

• Pas de dépistage au niveau de la population générale
• pas d'examen peu onéreux, avec suffisamment de sensibilité et spécificité
• s'adresse aux personnes ayant un risque cumulé d'ADK pancréatique >5% :
• ayant ≥2 apparentés dont ≥1 au premier degré
• ou ayant une mutation germinale d’un gène de prédisposition et ≥2 apparentés atteint d’un AP ou ≥1 au premier degré
• ou un syndrome de Peutz-Jeghers
• ET éligibles à une éventuelle résection pancréatique (espérance de vie théorique, co-mordibités)
• ET après discussion des avantages potentiels et risques d’un tel dépistage 
• --> modalités de dépistage à définir en RCP en centres experts (reposent sur l'écho-endoscopie et l'IRM)

Anatomopathologie

• Types histologiques
• Adénocarcinome canalaire (ductulaire) +++ : 90%
• Autres : cancer à cellules géantes, muco-épidermoïde, etc.
• Localisation
• Tête du pancréas 70% / corps (20%) / queue (10%)
• Les cancers de la tête : + rapidement symptomatiques que ceux du corps / la queue

• Classification TNM

  T	T1: tumeur ≤ 2 cm T1a: ≤ 0,5 cm T1b: > 0,5 et ≤1 cm T1c: > 1 et ≤ 2 cm T2: tumeur > 2 et ≤ 4 cm T3: tumeur > 4 cm T4: tumeur étendue au tronc coeliaque ou à l'artère mésentérique supérieure ou à l'artère hépatique commune
  N	N0: pas de métastase ganglionnaire N1: 1 à 3 ggl régionaux métastatiques N2: ≥ 4 ggl régionaux métastatiques
  M	M0: pas de métastase à distance M1: présence de métastase à distanStade IA : T1N0M0

Stade IA : T1N0M0

Stade IB : T2N0M0

Stade IIA : T3N0M0

Stade IIB : T1-T3N1M0

Stade III : tout T-N2-M0 ; T4-tout N-M0

Stade IV : tout T-tout N-M1

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: ATCD de pancréatite chronique / tabagisme / ATCD familiaux
• Anamnèse: amaigrissement +++ (massif et rapide) / AEG / découverte d’un diabète:
• Un diabète récent (<2 ans) ou ancien et décompensé est présent dans 50% des cas
• par obstruction canalaire avec atrophie pancréatique d'amont / par sd paranéoplasique
• Signes fonctionnels
• Douleur +++ : épigastrique / transfixiante / progressive / post-prandiale / traduit un avancement local
• une douleur intense (antalgiques palier 3) à irradiation postérieure = évocatrice d'une tumeur non résécable (envahissement coeliaque)
• Autres modes de révélation: 
• prurit ++ (cholestase anictérique) / angiocholite
• diarrhée par maldigestion (insuffisance exocrine) 
• événement thrombo-embolique "spontané"
• panniculite lobulaire idiopatique = cytostéatonécrose systémique = syndrome de Weber Christian
• → poussées fébriles de nodules cutanés profonds (seraient dû à une libération d'enzymes pancréatiques détruisant le tissu graisseux)
• hémorragie digestive / occlusion intestinale
• ascite
• pancréatite aiguë (dans 10% des cas)
• dépression souvent associée : précède l'annonce dudiagnostic ou parfois premier symptôme de la maladie
• Examen physique
• Signes positifs selon la localisation de la tumeur
• Tumeur de la tête +++
• ictère cholestatique continu et progressif (compression de la VBP)
• hydrocholécyste: grosse vésicule biliaire (+ ictère = signe de Courvoisier)
• Autres localisations
• corps: douleur ++ (stade tardif) / pas d’ictère / rarement masse épigastrique
• queue: douleur de l’hypochondre gauche / pas d’ictère
• Bilan d’extension clinique
• Examen des aires ganglionnaires superficielles (!! schéma: à savoir): ggl de Troisier
• Palpation abdominale: recherche d’un hépatomégalie métastatique
• Toucher rectal (TR): recherche une carcinose péritonéale +/ ascite
• Métastases à distance: examen neurologique / osseux / pulmonaire

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif / extension
• Échographie abdominale
• Examen de 1ère intention devant tout ictère / douleur épigastrique
• signes directs = masse hypoéchogène déformante +/- ADP
• signes indirects = dilatation des voies biliaires et du Wirsung
• TDM TAP injectée
• Examen de RÉFÉRENCE pour évaluation du stade tumoral / de la résécabilité / extension. Le scan doit être récent (<4 semaines) au moment de l'évaluation.
• Masse focale ma llimitée, hypodense à la phase artérielle, isodence ou faiblement réhaussée en phase portale
• Dilatation des voies biliaires et du Wirsung / atrophie en amont
• → Le CR doit mentionner la taille, la localisation, l'aspect avant/après inj, les rapports vasculaires ++
• IRM avec séquence de cholangio-pancréatographie
• aussi sensible et spécifique que la TDM mais moins utilisée du fait de son coût
• utilise pour le dg des lésions isodenses mal visibles en TDM / lésions hépatiques trop petites ou indéterminées
• systématique pour les cancers de stades localisés avant la chirurgie pour vérifier l'absence de métastase hépatique infra-centimétrique
• Écho-endoscopie (sous AG)
• Indications
• Si forte suspicion d'ADK pancréatique non visualisé sur les autres imageries
• Si masse pancréatique à la TDM/IRM de nature incertaine (dg ≠ → pancréatite chronique / auto-immune...)
• Si nécessité de biopsies de la tumeur (en absence d'autres localisations plus accessibles : métastases hépatiques ++)
• Doute diagnostique / petite tumeur <2cm
• Décision de non-résection : chimiothérapie, abstention thérapeutique...
• Si CPRE envisagée pour mise en place de prothèse biliaire
• CPRE
• utile seulement à visée thérapeutique pour drainer une sténose biliaire
• si bilirubinémie > 250 micromol/L / angiocholite / prurit invalidant
• Marqueur tumoral
• !! CA 19.9 : inutile pour le diagnostic (Se 80% - Spe 80-90%)  

• Exceptionnellement utile au diagnostic : si tumeur avancée avec AEG (PF≥2) avec biopsies neg et indication de chimio urgente :
• →si tumeur hypodense au scan + arguments clinico-bio + CA 19.9 >10N sans cholestase : suffisant pour débuter une chimio
• utile au pronostic (<200 au diagnostic prédit la résécabilité ; >500 prédit le caractère métastatique) et pour le suivi thérapeutique
• Ponction-biopsie pour histologie
• Indispensable avant de démarrer une radiochimiothérapie palliative ou une chimiothérapie d'induction 
• (à savoir)
• = tumeur primitive non résécable d'emblée ou métastase (hépatique) / sous TDM ou écho ou écho-endoscopie
• Il n'est pas nécessaire d'établir la preuve histologique avant la chirurgie si l'image TDM est typique et la tumeur d'emblée résécable (à savoir)
• TDM cérébrale / scinti osseuse : sur point d'appel
• TEP-scanner :
• pas systématique
• inconstamment informative (tumeurs produisant de la mucine ou pauci-cellulaires / diabète mal équilibré) ; parfois faux positifs par lésions inflammatoires non tumorales
• Laparoscopie exploratrice
• permet de biopsier des petites tumeurs suspectes de carcinose péritonéale / métastases hépatiques
• discutée dans les cas suivants : volumineuse tumeur du corps ou de la queue / CA 19.9 élevé / traitement néo-adjuvant envisagé
• Bilan biologique du retentissement
• Bilan hépatique: cholestase: GGT et PAL ↑ / bilirubine conjuguée ↑
• Glycémie: insuffisance pancréatique endocrine: diabète (20% des cas)
• NFS-P: anémie (mixte) / TP ↓ – TCA allongé (par malabsorption hypoVit. K)

• Pour bilan pré-thérapeutique
• !! Hémostase: cf. carence en vitamine K: indispensable avant tout geste invasif
• Bilan nutritionnel (à savoir) : ingesta / poids / IMC / albuminémie / pré-albumine
• Bilan préopératoire: ECG / RTx / Gpe-Rh-RAI / Cs d’anesthésie