Item 312 - Tumeurs du sein

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur du sein.
  • Planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clésÀ savoir
  • Adénocarcinome canalaire infilitrant
  • Hyperoestrogénie / BRCA / lésions
  • Mammo 1x/2ans / 50-74ans / double
  • Inspection; palpation; Gg; mammelon
  • Nodule (4) / capiton / Tillaux / FCV
  • ACR: opacité (4) / *#956;calcifications (3)
  • Echo: s. de malignité (4) / biopsie (2)
  • Scintigraphie si T2-N1 / TDM si 3N+
  • Bénin: adénofibrome / kyste / MFK
  • F. pronostiques: cliniques: 3 / histo: 6
  • Tumorectomie ou mastectomie: 3cm
  • Ganglion sentinelle ou curage: 2cm
  • Radiothérapie systématique / HER-2
  • Chimiothérapie dès que ≥ 1 critère/5
  • HormonoT: tamoxifène ou AA / 5ans
  • Reconstruction / kiné / 100% / psy
  • Cs 1x/6M / mammo-écho-15.3 1x/an
  • RCP et PPS
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Schéma daté: seins / ADP

Généralités

Épidémiologie

  • 1er cancer de la femme (devant CCR et poumon) : touchera 1 femme sur 8
    • !! existe aussi chez l'homme (1% : mutation +++)
  • 2ème cancer tous sexes confondus
  • Incidence (en augmentation avec stabilisation ces dernières années) : généralisation du dépistage et vieillissement de la population / 54.000 nouveaux cas par an
  • Âge moyen : 60 ans (20% avant 50 ans) / héréditaire (mutation) : ~ 5-10% des cas
  • Mortalité : 12.000 /an ; taux de mortalité = courbe inverse de celle de l'incidence avec 14/100.000 en 2018 (14%)
    • 1ère cause de décès par cancer chez la femme
    • Taux de survie après cancer = 88% à 5ans (grandes hétérogénéité pronostique)
  • Sd à évoquer aux ECNS en cas de cancer gynécologique (surtout si jeune +++) :
    • Lynch : K colique / endomètre (PAS SEIN)
    • Li Fraumeni (mutation p53) : K sein / gliomes / sarcomes / leucémie
  • Facteurs de risque
    • Terrain
      • sexe féminin (99% des cancers du sein)
      • Age : 50-75ans ; > 50% entre 45 et 65ans
      • OH
      • Tabac
    • Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie → tout ce qui augmente l’exposition aux œstrogènes :
      • Puberté précoce (< 12 ans) et/ou ménopause tardive (> 55 ans)
      • Nullipare / 1ère grossesse tardive ++ (> 35 ans) / pas d’allaitement maternel
      • Obésité (augmentation de l’aromatisation des androgènes en œstrogènes dans tissu adipeux)
      • THS de la ménopause
        • mal conduit ou prolongé si > 5 ans
        • Majorent légèrement le risque de sein et endomètre = oestrogène + progestérone > oestroogène seul ; dépend aussi du schéma d'administration et durée totale du traitement
      • Contraception OP
        • Augmente : K sein, col, foie et diminuent risque de l'endomètre et ovaire
      • SOPK (hyperoestrogénie relative)
    • Facteurs génétiques / héréditaires
      • Atcd personnels de cancer du sein +++ / Atcd de cancer de l’endomètre (Hormono-dpdt)
      • Mutation génétique héréditaire identifiée : (5-10% cas)
        • BRCA1-2 (sein-ovaire) = 5%
        • Rares : PALB2, TP53 (Li- Fraumeni), CHEK2, ATM sd ataxie-télangiectasie), PTEN (Cowden), STK11 (Peutz-Jeghers)
          • Recherche de cancer à prédisposition génétique chez le cas index si
            • ATCD personnels:
              • K sein < 40ans
              • K sein chez l'homme
              • K sein + ovaire chez la même patiente
              • K bilatéral (synchrone ou non)
              • K sein type médullaire
              • K sein triple négatif < 60ans
            • ATCD familiaux :
              • Au moins 3 cancers du sein chez des personnes apparentées du 1 et 2ème degré de < 70ans dont une de < 50ans
    • Facteurs environnementaux / iatrogène
      • Niveau socio-économique élevé (car dépistage +++) / régime riche en graisses
      • Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme + OH
      • Obésité (post-ménopausique)
    • Facteurs histologiques (= lésions pré-cancéreuses)
      • Hyperplasie épithéliale mammaire atypique : dysplasie mammaire / papillome intracanalaire multiple
      • Carcinomes in situ

Histoire naturelle

  • Naissance dans les cellules de l'appareil sécrétoire du sein (= lobules + canaux gaalactophores)
  • 1ère étape : évolution intra-épithéliale (= dysplasie / néoplasies) = carcinome in situ (à l'intérieur du canal galactophore sans franchissement de la mb basale)
  • 2ème étape : évolution = carcinome mammaire invasif = franchissement de la ligne basale
  • 3ème étape : extension par voie lymphatique ou vasculaire
    • Site M+ préférentiel = os / poumon / foie
      • Carcinome infiltrant non spécifique HER2+ = métastases dans le SNC +++
      • Carcinome lobulaire infiltrant : carcinose péritonéale et pleurale

Anatomopathologie

  • Tumeurs bénignes = contours bien limités, croissance lente, cellules bien différenciées
    • Fibroadénome
      • = tumeur bénigne solide mixte (fibreux et glandulaire)
      • La plus fréquente chez femme jeune (< 30 ans)
      • Clinique
        • Terrain = femme jeune (20-30ans y compris l'adolescente) / croissance lente
        • Nodule unique ou multiple, uni/bilatéral, bien limité, ferme, mobile, indolore, consistance élastique (caoutchouteuse), taille svt < 30mm
      • Paraclinique
        • Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / bords réguliers / sans renforcement / refoulement du tissu mmmire / grand axe // à la peau
        • Aspect mammographique d'un fibroadénome : image à contours réguliers avec présence de macrocalcifications
        • Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique si :
          • femme > 30ans
          • Contexte à risque
          • Imagerie atypique
          • Augmentation rapide de la taille
        • Exérèse chirurgicale si :
          • Douleur / gêne
          • Préjudice esthétique
          • Demande formulée par la patiente
          • Augmentation rapide de taille
          • Se discute tjrs > 35ans
        • Surveillance clinique annuelle +/- échographique au début
    • Mastopathie fibro-kystique → !! FDR de cancer du sein
      • = mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie
      • Clinique
        • Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie (idem sein-endo)
        • Mastodynies cycliques survenant en périodes pré-menstruelles +++
        • Kyste : unique / multiple, arrondie, bien limitée, mobile, consistance variable (habituellement molle) ; peut être sensible voire douloureuse (kyste sous tension)
        • Mastose : placards ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire (blanchâtre, verdâtre, épais)
        • Absence d'adénopathies axillaires suspectes
      • Paraclinique
        • Mammographie (difficile ++ clichés comparatifs) :
          • Masses kystiques : rondes, régulières, homogènes, avec liseré de sécurité
          • Placards de fibrose : larges opacités taillées « à la serpe »
          • Microcalcifications : arrondies, réparties en rosace de type lobulaire
        • Echographie: intérêt particulier car placards fibreux
          • kystes simples : masse anéchogène, arrondie, bien limitée, avec renforcement postérieur
          • kystes atypiques : masse à contenu hétérogène, parois épaisses et irrégulières, présence de végétations intrakystiques
          • Ponction à l'aiguille fine si douloureux / cytologie si atypique
      • Traitement
        • Microbiopsie si atypique ou microcalcifications pathologiques
        • Pas de chirurgie sauf récidives après ponctions itérative + gêne persistante + kystes atypiques
        • Progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)
        • RHD : bon soutien-gorge, diminuer les excitants (tabac, café, OH)
    • Autres types:
      • Tumeur phylloïde
        • Double composante fibroépithéliale
        • Principal diagnostic différentiel des adénofibromes
        • Bénin à malin selon le grade
        • Exérèse recommandée
      • Papillome
        • Prolifération épithéliale intracanalaire
        • Écoulement mamelonnaire parfois sanglant
        • Risque de sous-estimation de lésion cancéreuse sous-jacente
        • Exérèse chirurgicale recommandée (sauf pour les petites lésions avec disparition totale del'image après macrobiopsie)
      • Lésions atypiques
        • Hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie lobulaire atypique, métaplasie cylindrique atypique, carcinome lobulaire in situ
        • Risque de sous-estimation de lésion cancéreuse sous-jacente
        • Exérèse recommandée
        • Attention ne pas confondre : le carcinome lobulaire in situ est classée dans les lésions bénignes à risque et non dans les lésions cancéreuses (à la différence du carcinome canalaire in situ)
      • Hamartome
        • Lésion bénigne rare
        • Tissu glandulaire, fibreux et adipeux
        • Pas de chirurgie ni de surveillance spécifique
      • Cytostéatonécrose
        • Autodigestion du tissu adipeux par ses propres lipases adipocytaires
        • Souvent IIR à un traumatisme, à une chirurgie ou RT
        • Aspect clinique parfois inquiétant avec rétraction cutanée, densification de la glande voire inflammation cutanée
        • L'imagerie redresse le diagnostic ++ sinon biopsie
        • Régression spontanée : 90 % des cas
        • Surveillance simple ; pas de chirurgie
  • Tumeurs malignes
    • Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire 10% (bilatérale ++)
    • Grade histo-pronostic pour les cancers infiltrants : Elston & Ellis (= Scarff Bloom Richardson modifié = Nottingham)
      • Différenciation tumorale
      • Atypie nucléaire
      • Décompte de mitoses
      • Embols tumoraux lymphovasculaire
        • Grade de 1 à 3 : plus il est élevé, moins bon est le pronostic
    • ADK canalaire 80% (infiltrant +++) :
      • In situ (= intra-canalaire) : Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (limitée à l’intérieur des canaux galactophoriques) = Pas de métastases !!
        • → Radio : micro-calcifications / évolution vers ADK infiltrant
      • Infiltrant (le plus fréquent) : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique
    • ADK lobulaire 10% (Lobule = alvéole = glande)
      • In situ : Prolifération maligne limitée à l’intérieur des lobules galactophoriques
        • = Pas de métastases !!
      • Infiltrant : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique
      • Multifocaux (30%) / bilatéraux ++
      • Histo : manque de cohésion des cellules = "en file indienne" car perte d'e-cadhérine
    • Autres types: carcinome mucineux, papillaire, médullaire, tumeur neuro-endocrine…  / localisations de sarcome des tissus mous, de LNH…
  • Classification moléculaire = pour tous les cancers infiltrants
    • Expression des récepteurs hormonaux (RH) et oestrogène (RO) et progestérone (RG) = positive si exprimée par > 10% des cellules tumorales
    • Expression de HER2 (0, +, ++, +++)
      • Si HER2++ = amplification du gène par hybridation in situ
      • Significatif si +++ ou ++ avec amplification du gène in situ
    • Ki67 = marqueur de prolifération tumoral
    • 4 groupes de tumeurs
      • Classification pronostique et prédictive de la réponse au TTT
      • tumeur luminale A (RO positif et RP ≥ 20 %, HER2 négatif, Ki67 < 20 %) = bon pronostic
      • tumeur luminale B (RO positif, HER2 négatif, RP < 20 % et/ou Ki67 ≥ 20 %) = pronostic intermédiaire
      • tumeur HER2 positive (RO positif ou négatif, HER2 positif) = mauvais pronostic
      • tumeur triple négative (RO, RP et HER2 négatifs) = de très mauvais pronostic.
  • Classification TNM
    T
    • T0: tumeur non palpable
    • Tis: carcinome in situ
    • T1: ≤ 2cm
    • T2: entre 2 et 5cm
    • T3: > 5cm
    • T4: extension à la paroi thoracique et/ou à la peau
      • T4a : extension à la paroi
      • T4b : extension à la peau (œdème, ulcération...)
      • T4c : a+b
      • T4d : cancer du sein inflammatoire
    N
    • N0: pas de ganglion palpable
    • N1: 1-3 ADP axillaires homolatérales
    • N2: 4-9 ADP axillaires homolatérales
    • N3: ≥10 ADP axillaire ou ADP sous-claviculaire ou ADP axillaire + mammaire interne ou ≥3 ADP axillaires + atteinte mammaire interne histologique ou atteinte sus-claviculaire homolat
    M
    • M0: pas de métastases au bilan d’extension
    • M1: métastases retrouvées (dont ADP sus-claviculaire)

Diagnostic

Dépistage

  • De masse = organisé
    • Invitation systématique sur courrier
    • Taux de participation : 50% en 2017
    • Réduction du risque de mortalité : 15-20%
    • Examen clinique + mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans des femmes sans FDR (à risque moyen)
    • 2 incidences par sein : face (cranio-caudale) et oblique externe (médio-latéral oblique)
      • !! ≠ Mammographie dg = 3 incidences +++
    • Double relecture systématique de la mammo par 2 radiologues agréés
      • Discordance : reconvoquée par le premier radiologue pour examens complémentaires
      • Radiologue agréé de première ligne : formation spécifique + 500mammo / an
      • Radiologue agréé de relecture : 1500 mammo SUPPLEMENTAIRES dans le cadre de cette relecture
      • Contrôle qualité par l'ANSM
    • Prise en charge à 100% / tout dépistage positif = exams complémentaires
    • Critère de qualité (surtout pour OE) : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
  • Individualisé = selon les facteurs de risque individuels
    • Risque très élevé : mammo + IRM + écho 1x/an à partir de 30 ans (et clinique 2x/an à partir de 20 ans)
        • ATCD personnel du sein ou CCIS
        • ATCD irradiation thoracique haute dose (Hodgkin par ex)
        • Forme familiale avérée + absence de mutation
        • ATCD personnel d'hyperplasie canalaire atypique / hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ

Examen clinique

  • Circonstances de découverte :
    • Dépistage organisé
    • Anomalie à l’autopalpation des seins / gg axillaire augmenté de volume et dur
    • Signe d’appel clinique :
      • Anomalie sein - mamelon – peau (déviation, rétraction, invagination, peau d’orange)
      • Inflammation du sein / douleurs / écoulement
      • ADP – métastase prévalente
      • SG (AEG… etc)
  • Interrogatoire
    • Terrain = FdR de cancer du sein +++
      • Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
      • Facteurs d’exposition aux oestrogènes (atcd gynéco-obstétriques)
      • NPO : taille du soutien-gorge (intérêt pour prise en charge chirurgicale)
    • Anamnèse
      • Date d’apparition / mode de découverte / évolutivité, etc.
      • !! Absence de variation du nodule en fonction du cycle hormonal = suspect
    • Signes fonctionnels
      • Signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
      • Signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture osseuse ++)
    • !! Dogme: apparition d'un nodule du sein chez une femme ménopausée = cancer du sein JPDC
  • Examen physique
    • Examen des seins (5) +++
      • Conditions d’examen
        • Bilatéral et comparatif (à savoir) / schéma daté (à savoir)
        • Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête
      • Inspection (« à jour frisant » = rechercher les rétraction)
        • Recherche: asymétrie / ascension du sein / aspect de peau d’orange / signes inflammatoires / déviation mamelonnaire / bombement (quadran supéro-interne)
        • Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant / lésion eczémateuse au niveau de la plaque aréolo-mamelonnire ou PAM (cf maladie de Paget du mamelon)
      • Palpation (mains à plat contre grill costal / quadrant par quadrants: insister sur quadrant supéro-externe ++ = 60% des cas)
        • Signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore
        • Signe du capiton: recherche adhérence à la peau
          • = apparition d'un capiton refoulant la tumeur en la pinçant entre pouce + index
        • Manoeuvre de Tillaux: recherche adhérence au muscle grand pectoral +++
          • = adduction contrariée : contracte le grand pectoral : si tumeur suit cette contraction = adhérence
        • De plus :
          • Distance p/r à l'aréole
          • Extension à la peau
          • Localisation (quandrant) / taille (en mm) / netteté des contours
      • Mamelons et aréoles
        • Inspection: rétraction ou déviation du mamelon
        • Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore) :
          • NON suspect : ancien / intermittent / provoqué / bilatéral / pluricanalaire / blanc +++ ou marron ou verdâtre
          • Suspect : récent / spontané / unilatéral / unicanalaire / clair (translucide)  ou jaune (séreux) ou rouge (sanglant) ou noir
      • Aires ganglionnaires (à savoir)
        • Palpation bilatérale et comparative des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
        • Remarque: aires mammaires internes non palpables (rétro-costaux)
    • Bilan d’extension clinique
      • Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (à savoir)
      • Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)
      • Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Mammographie bilatérale= REFERENCE (x3 incidences +++ : F + P + OE)
      • Critère de qualité des clichés (comme dépistage)
        • OE = visualisation du sillon sous-mammaire + grand pectoral sans pli cutané
        • Face = mamelon centré + graisse rétroglandulaire bien visible
      • 1e intention SAUF si femme très jeune (< 30 ans, écho +++)
      • De préférence en début de cycle
      • Indications
        • Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans = 2 incidences
        • Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable) = 3 incidences
        • Classification ACR (10) +++ = éléments évocateurs de malignité
      • Classification de densité mammaire
        • Type a : sein presque entièrement graisseux, homogène
        • Type b : reliquats fibroglandulaires éparses, graisseux hétérogène
        • Type c : denses, hétérogènes
        • Type d : denses, homogènes
      • Classification ACR
      •  

        ACR ≤ 3 = bénin

        ACR 4 ou 5 = suspect

        opacité (nodule)

        • contours réguliers
        • densité homogène
        • taille identique
        • pas de rétraction 
        • mal limité / irrégulier / spiculé
        • centre dense / hétérogène
        • plus petite qu’à la palpation
        • rétraction cutanée en regard

        calcifications

        • annulaires
        • cupuliformes
        • punctiformes
        • vermiculaires
        • irrégulières
        • groupées en foyer

        architecture

        • organisée
        • désorganisée
      • Conduite à tenir
        • ACR 0 (attente): quand des investigations complémentaires sont nécessaires
        • ACR 1 (mammo normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
        • ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +3-6 mois
        • ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++
    • Échographie mammaire bilatérale
      • + creux axillaires si ADP cliniquement suspecte : reco 2012
      • NPO toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
      • Possible à n’importe quel moment du cycle
      • En complément de la mammo sauf femme < 30 ans (écho seule) ou enceinte (évite irradiation)
      • Plus performante que la mammo pour taille de la tumeur et analyse de sa structure interne
      • Analyse :
        • échogénicité (anécho + renforcement post = liquide / hypoécho + cône d’ombre post = solide / homo ou hétérogène)
        • forme + contours / taille (mm)
        • localisation / axe // plan cut (parallèle ou perpendiculaire)
        • Respect ou non des structures périphériques
        • Modification de la forme lors de la compression par la sonde
        • Vascularisation au Doppler / guidage radiologique lors des microbiopsies
      • Indications
        • Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
        • Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)
        • (+ pour guider biopsies)
      • Signes évocateurs de malignité :
        • Nodule hypoéchogène (cf calcifications = hyperéchogènes : cône d’ombre car US tous réfléchis avant …)
        • Contours irréguliers / densité hétérogène / aspect en cocarde
        • Cône d’ombre postérieur (atténuation) sans renforcement postérieur des échos
        • Grand axe vertical (perpendiculaire par rapport à la peau)
    • IRM mammaire
      • 1ère partie du cycle (de préférence) : J5-J15
      • 2ème intention, Se > 90%, faible Spé avec 60% de FN
      • Indiquée pour :
        • Pré-thérapeutique
          • < 40 ans
          • Avant chimio néo-adjuvante (!!)
          • Bilan d’extension lors d’un carcinome lobulaire invasif +++
          • Patiente BRCA 1-2 ou haut risque génétique familial
          • ADP métastatique d’un K du sein et bilan sénologique normal
          • Discordance radioclinique taille tumorale + traitement conservateur envisagé
    • Tomosynthèse
      • Technique d'imagerie : image reconstituée en 3 dimensions par séries de coupes fines
      • 2 avantages
        • S'affranchir des structures parenchymteuses
        • Négativer les phénomènes de convergences
    • Angiomammographie
      • Technique de mammographie numérique + IV
      • Permet de visualiser l'angiogénèse tumorale
      • Alternative si CI IRM
    • Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)
      • Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (à savoir)
      • Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / sous contrôle écho / envoi en anapath + IHC (immuno-histo-chimie)
      • Guidage sous écho (microbiopsie) ou stéréotaxie (macrobiopsie)
      • Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou vu à l'écho = aiguille 14G
      • Macrobiopsies au mammotome: si non palpable et non repérable à l'écho (typiquement en cas de micro-calcifications) = aiguille 10G
    • Cytoponction
      • Equipe entrainée
      • Indication : systématique si suspicion N+ à l'écho axillaire car modifie potentiellement la PEC : pas de gg sentinelle voire chimio néo-adj
      • Au niveau mammaire : ne différencie pas infiltrant / CIS + peu d'immunohistochimie = pas d'intérêt
  • Bilan d’extension
    • Indication à faire un bilan d'extension :
      • T3 (> 5cm) ou T4 : atteintee cutanée, musculaire ou inflammatoire
      • N+ à la cytoponction ou après chirurgie
      • Signes d'appels clinique de M+
    • La réalisation d'un bilan d'extension en cas de traitement par chimiothérapie est optionnelle mais largement pratiquée
    • 3 options :
      • TEP-TDM au 18FDG (examen ayant les meilleures performances diagnostiques)
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne
      • Scintigraphie osseuse
    • 2 facteurs prédictifs de M+ asympto : taille et N+
    • Dosage du CA15-3 = optionnel, svt neg au diag, utile parfois pour suivi des M+
      • Peu sensible et peu spécifique
      • Aucune valeur diagnostique, pronostique ou prédictive démontrée

Indications au conseil génétique +++ : recherche de mutation BRCA 1-2

  • 3 cancers du sein ou ovaire dans la même famille  (1er ou 2ème degré)
    • → !! Ovaire : TOLM ne compte pas / Sein : carcinome IS compte !
  • 2 cancers au 1er degré dont ≥ 1 est :
    • < 40ans ou bilatéral ou multifocal (sein-ovaire)
    • ou ovaire/CCR < 50 ans
    • ou plusieurs K chez la même personne
    • chez un homme
  • Age ≤ 35ans ou homme ou bilatéral ou multifocal (même sans ATCD fam)

Formes cliniques particulières

  • Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse) (rare, femme âgée > 70 ans)
    • Généralités = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
    • Clinique = aspect de lésion eczémateuse du mamelon, rétraction, écoulement
      • = croûtelle et exulcérations
    • Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
    • Bon pronostic car associé à tumeur localisée strictement intracanalaire ++
  • Carcinome inflammatoire du sein
    • Généralités = invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse » = stade T4d)
    • Clinique → sein inflammatoire (érythémateux, œdémateux); aspect en peau d’orange
    • Histo : lymphangite diffuse
    • !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé
    • TTT = chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie radicale + curage + RT de la paroi + gg axillaire et sus/sous-clv
    • Si HER2 : trastuzumab en néo-adjuvant puis continué en adjuvant pour 1an au total
    • Hormonothérapie si RH+
  • Cancer du sein pendant la grossesse
    • Généralités = plus tardif (car modifications du sein pendant grossesse : hypertrophie...)
    • Paraclinique = Echographie ++
    • !! Pronostic très mauvais: car retard diagnostic - thérapeutique
    • TTT = IMG puis chir ou chirurgie pendant grossesse puis CT et Irradiation post partum
  • Cancer du sein masculin
    • Rare : < 1% des cancers du sein.
    • Nodule irrégulier / indolore / rétro-mamelonnaire
    • Souvent associé à mutation BRCA2 ++
    • PEC identique à femme
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