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Item 312 - Tumeurs du sein
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Recommandations | |
| Mots-clés | À savoir |
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Généralités
Épidémiologie
- 1er cancer de la femme (devant CCR et poumon) : touchera 1 femme sur 8
- !! existe aussi chez l'homme (1% : mutation +++)
- 2ème cancer tous sexes confondus
- Incidence (en augmentation avec stabilisation ces dernières années) : généralisation du dépistage et vieillissement de la population / 54.000 nouveaux cas par an
- Âge moyen : 60 ans (20% avant 50 ans) / héréditaire (mutation) : ~ 5-10% des cas
- Mortalité : 12.000 /an ; taux de mortalité = courbe inverse de celle de l'incidence avec 14/100.000 en 2018 (14%)
- 1ère cause de décès par cancer chez la femme
- Taux de survie après cancer = 88% à 5ans (grandes hétérogénéité pronostique)
- Sd à évoquer aux ECNS en cas de cancer gynécologique (surtout si jeune +++) :
- Lynch : K colique / endomètre (PAS SEIN)
- Li Fraumeni (mutation p53) : K sein / gliomes / sarcomes / leucémie
- Facteurs de risque
- Terrain
- sexe féminin (99% des cancers du sein)
- Age : 50-75ans ; > 50% entre 45 et 65ans
- OH
- Tabac
- Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie → tout ce qui augmente l’exposition aux œstrogènes :
- Puberté précoce (< 12 ans) et/ou ménopause tardive (> 55 ans)
- Nullipare / 1ère grossesse tardive ++ (> 35 ans) / pas d’allaitement maternel
- Obésité (augmentation de l’aromatisation des androgènes en œstrogènes dans tissu adipeux)
- THS de la ménopause
- mal conduit ou prolongé si > 5 ans
- Majorent légèrement le risque de sein et endomètre = oestrogène + progestérone > oestroogène seul ; dépend aussi du schéma d'administration et durée totale du traitement
- Contraception OP
- Augmente : K sein, col, foie et diminuent risque de l'endomètre et ovaire
- SOPK (hyperoestrogénie relative)
- Facteurs génétiques / héréditaires
- Atcd personnels de cancer du sein +++ / Atcd de cancer de l’endomètre (Hormono-dpdt)
- Mutation génétique héréditaire identifiée : (5-10% cas)
- BRCA1-2 (sein-ovaire) = 5%
- Rares : PALB2, TP53 (Li- Fraumeni), CHEK2, ATM sd ataxie-télangiectasie), PTEN (Cowden), STK11 (Peutz-Jeghers)
- Recherche de cancer à prédisposition génétique chez le cas index si
- ATCD personnels:
- K sein < 40ans
- K sein chez l'homme
- K sein + ovaire chez la même patiente
- K bilatéral (synchrone ou non)
- K sein type médullaire
- K sein triple négatif < 60ans
- ATCD familiaux :
- Au moins 3 cancers du sein chez des personnes apparentées du 1 et 2ème degré de < 70ans dont une de < 50ans
- Facteurs environnementaux / iatrogène
- Niveau socio-économique élevé (car dépistage +++) / régime riche en graisses
- Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme + OH
- Obésité (post-ménopausique)
- Facteurs histologiques (= lésions pré-cancéreuses)
- Hyperplasie épithéliale mammaire atypique : dysplasie mammaire / papillome intracanalaire multiple
- Carcinomes in situ
Histoire naturelle
- Naissance dans les cellules de l'appareil sécrétoire du sein (= lobules + canaux gaalactophores)
- 1ère étape : évolution intra-épithéliale (= dysplasie / néoplasies) = carcinome in situ (à l'intérieur du canal galactophore sans franchissement de la mb basale)
- 2ème étape : évolution = carcinome mammaire invasif = franchissement de la ligne basale
- 3ème étape : extension par voie lymphatique ou vasculaire
- Site M+ préférentiel = os / poumon / foie
- Carcinome infiltrant non spécifique HER2+ = métastases dans le SNC +++
- Carcinome lobulaire infiltrant : carcinose péritonéale et pleurale
Anatomopathologie
- Tumeurs bénignes = contours bien limités, croissance lente, cellules bien différenciées
- Fibroadénome
- = tumeur bénigne solide mixte (fibreux et glandulaire)
- La plus fréquente chez femme jeune (< 30 ans)
- Clinique
- Terrain = femme jeune (20-30ans y compris l'adolescente) / croissance lente
- Nodule unique ou multiple, uni/bilatéral, bien limité, ferme, mobile, indolore, consistance élastique (caoutchouteuse), taille svt < 30mm
- Paraclinique
- Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / bords réguliers / sans renforcement / refoulement du tissu mmmire / grand axe // à la peau
- Aspect mammographique d'un fibroadénome : image à contours réguliers avec présence de macrocalcifications
- Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique si :
- femme > 30ans
- Contexte à risque
- Imagerie atypique
- Augmentation rapide de la taille
- Exérèse chirurgicale si :
- Douleur / gêne
- Préjudice esthétique
- Demande formulée par la patiente
- Augmentation rapide de taille
- Se discute tjrs > 35ans
- Surveillance clinique annuelle +/- échographique au début
- Mastopathie fibro-kystique → !! FDR de cancer du sein
- = mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie
- Clinique
- Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie (idem sein-endo)
- Mastodynies cycliques survenant en périodes pré-menstruelles +++
- Kyste : unique / multiple, arrondie, bien limitée, mobile, consistance variable (habituellement molle) ; peut être sensible voire douloureuse (kyste sous tension)
- Mastose : placards ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire (blanchâtre, verdâtre, épais)
- Absence d'adénopathies axillaires suspectes
- Paraclinique
- Mammographie (difficile ++ clichés comparatifs) :
- Masses kystiques : rondes, régulières, homogènes, avec liseré de sécurité
- Placards de fibrose : larges opacités taillées « à la serpe »
- Microcalcifications : arrondies, réparties en rosace de type lobulaire
- Echographie: intérêt particulier car placards fibreux
- kystes simples : masse anéchogène, arrondie, bien limitée, avec renforcement postérieur
- kystes atypiques : masse à contenu hétérogène, parois épaisses et irrégulières, présence de végétations intrakystiques
- Ponction à l'aiguille fine si douloureux / cytologie si atypique
- Traitement
- Microbiopsie si atypique ou microcalcifications pathologiques
- Pas de chirurgie sauf récidives après ponctions itérative + gêne persistante + kystes atypiques
- Progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)
- RHD : bon soutien-gorge, diminuer les excitants (tabac, café, OH)
- Autres types:
- Tumeur phylloïde
- Double composante fibroépithéliale
- Principal diagnostic différentiel des adénofibromes
- Bénin à malin selon le grade
- Exérèse recommandée
- Papillome
- Prolifération épithéliale intracanalaire
- Écoulement mamelonnaire parfois sanglant
- Risque de sous-estimation de lésion cancéreuse sous-jacente
- Exérèse chirurgicale recommandée (sauf pour les petites lésions avec disparition totale del'image après macrobiopsie)
- Lésions atypiques
- Hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie lobulaire atypique, métaplasie cylindrique atypique, carcinome lobulaire in situ
- Risque de sous-estimation de lésion cancéreuse sous-jacente
- Exérèse recommandée
- Attention ne pas confondre : le carcinome lobulaire in situ est classée dans les lésions bénignes à risque et non dans les lésions cancéreuses (à la différence du carcinome canalaire in situ)
- Hamartome
- Lésion bénigne rare
- Tissu glandulaire, fibreux et adipeux
- Pas de chirurgie ni de surveillance spécifique
- Cytostéatonécrose
- Autodigestion du tissu adipeux par ses propres lipases adipocytaires
- Souvent IIR à un traumatisme, à une chirurgie ou RT
- Aspect clinique parfois inquiétant avec rétraction cutanée, densification de la glande voire inflammation cutanée
- L'imagerie redresse le diagnostic ++ sinon biopsie
- Régression spontanée : 90 % des cas
- Surveillance simple ; pas de chirurgie
- Tumeurs malignes
- Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire 10% (bilatérale ++)
- Grade histo-pronostic pour les cancers infiltrants : Elston & Ellis (= Scarff Bloom Richardson modifié = Nottingham)
- Différenciation tumorale
- Atypie nucléaire
- Décompte de mitoses
- Embols tumoraux lymphovasculaire
- Grade de 1 à 3 : plus il est élevé, moins bon est le pronostic
- ADK canalaire 80% (infiltrant +++) :
- In situ (= intra-canalaire) : Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (limitée à l’intérieur des canaux galactophoriques) = Pas de métastases !!
- → Radio : micro-calcifications / évolution vers ADK infiltrant
- Infiltrant (le plus fréquent) : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique
- ADK lobulaire 10% (Lobule = alvéole = glande)
- In situ : Prolifération maligne limitée à l’intérieur des lobules galactophoriques
- = Pas de métastases !!
- Infiltrant : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique
- Multifocaux (30%) / bilatéraux ++
- Histo : manque de cohésion des cellules = "en file indienne" car perte d'e-cadhérine
- Autres types: carcinome mucineux, papillaire, médullaire, tumeur neuro-endocrine… / localisations de sarcome des tissus mous, de LNH…
- Classification moléculaire = pour tous les cancers infiltrants
- Expression des récepteurs hormonaux (RH) et oestrogène (RO) et progestérone (RG) = positive si exprimée par > 10% des cellules tumorales
- Expression de HER2 (0, +, ++, +++)
- Si HER2++ = amplification du gène par hybridation in situ
- Significatif si +++ ou ++ avec amplification du gène in situ
- Ki67 = marqueur de prolifération tumoral
- 4 groupes de tumeurs
- Classification pronostique et prédictive de la réponse au TTT
- tumeur luminale A (RO positif et RP ≥ 20 %, HER2 négatif, Ki67 < 20 %) = bon pronostic
- tumeur luminale B (RO positif, HER2 négatif, RP < 20 % et/ou Ki67 ≥ 20 %) = pronostic intermédiaire
- tumeur HER2 positive (RO positif ou négatif, HER2 positif) = mauvais pronostic
- tumeur triple négative (RO, RP et HER2 négatifs) = de très mauvais pronostic.
- Classification TNM
T - T0: tumeur non palpable
- Tis: carcinome in situ
- T1: ≤ 2cm
- T2: entre 2 et 5cm
- T3: > 5cm
- T4: extension à la paroi thoracique et/ou à la peau
- T4a : extension à la paroi
- T4b : extension à la peau (œdème, ulcération...)
- T4c : a+b
- T4d : cancer du sein inflammatoire
N - N0: pas de ganglion palpable
- N1: 1-3 ADP axillaires homolatérales
- N2: 4-9 ADP axillaires homolatérales
- N3: ≥10 ADP axillaire ou ADP sous-claviculaire ou ADP axillaire + mammaire interne ou ≥3 ADP axillaires + atteinte mammaire interne histologique ou atteinte sus-claviculaire homolat
M - M0: pas de métastases au bilan d’extension
- M1: métastases retrouvées (dont ADP sus-claviculaire)
Diagnostic
Dépistage
- De masse = organisé
- Invitation systématique sur courrier
- Taux de participation : 50% en 2017
- Réduction du risque de mortalité : 15-20%
- Examen clinique + mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans des femmes sans FDR (à risque moyen)
- 2 incidences par sein : face (cranio-caudale) et oblique externe (médio-latéral oblique)
- !! ≠ Mammographie dg = 3 incidences +++
- Double relecture systématique de la mammo par 2 radiologues agréés
- Discordance : reconvoquée par le premier radiologue pour examens complémentaires
- Radiologue agréé de première ligne : formation spécifique + 500mammo / an
- Radiologue agréé de relecture : 1500 mammo SUPPLEMENTAIRES dans le cadre de cette relecture
- Contrôle qualité par l'ANSM
- Prise en charge à 100% / tout dépistage positif = exams complémentaires
- Critère de qualité (surtout pour OE) : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
- Individualisé = selon les facteurs de risque individuels
- Risque très élevé : mammo + IRM + écho 1x/an à partir de 30 ans (et clinique 2x/an à partir de 20 ans)
- ATCD personnel du sein ou CCIS
- ATCD irradiation thoracique haute dose (Hodgkin par ex)
- Forme familiale avérée + absence de mutation
- ATCD personnel d'hyperplasie canalaire atypique / hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ
Examen clinique
- Circonstances de découverte :
- Dépistage organisé
- Anomalie à l’autopalpation des seins / gg axillaire augmenté de volume et dur
- Signe d’appel clinique :
- Anomalie sein - mamelon – peau (déviation, rétraction, invagination, peau d’orange)
- Inflammation du sein / douleurs / écoulement
- ADP – métastase prévalente
- SG (AEG… etc)
- Interrogatoire
- Terrain = FdR de cancer du sein +++
- Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
- Facteurs d’exposition aux oestrogènes (atcd gynéco-obstétriques)
- NPO : taille du soutien-gorge (intérêt pour prise en charge chirurgicale)
- Anamnèse
- Date d’apparition / mode de découverte / évolutivité, etc.
- !! Absence de variation du nodule en fonction du cycle hormonal = suspect
- Signes fonctionnels
- Signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
- Signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture osseuse ++)
- !! Dogme: apparition d'un nodule du sein chez une femme ménopausée = cancer du sein JPDC
- Examen physique
- Examen des seins (5) +++
- Conditions d’examen
- Bilatéral et comparatif (à savoir) / schéma daté (à savoir)
- Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête
- Inspection (« à jour frisant » = rechercher les rétraction)
- Recherche: asymétrie / ascension du sein / aspect de peau d’orange / signes inflammatoires / déviation mamelonnaire / bombement (quadran supéro-interne)
- Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant / lésion eczémateuse au niveau de la plaque aréolo-mamelonnire ou PAM (cf maladie de Paget du mamelon)
- Palpation (mains à plat contre grill costal / quadrant par quadrants: insister sur quadrant supéro-externe ++ = 60% des cas)
- Signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore
- Signe du capiton: recherche adhérence à la peau
- = apparition d'un capiton refoulant la tumeur en la pinçant entre pouce + index
- Manoeuvre de Tillaux: recherche adhérence au muscle grand pectoral +++
- = adduction contrariée : contracte le grand pectoral : si tumeur suit cette contraction = adhérence
- De plus :
- Distance p/r à l'aréole
- Extension à la peau
- Localisation (quandrant) / taille (en mm) / netteté des contours
- Mamelons et aréoles
- Inspection: rétraction ou déviation du mamelon
- Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore) :
- NON suspect : ancien / intermittent / provoqué / bilatéral / pluricanalaire / blanc +++ ou marron ou verdâtre
- Suspect : récent / spontané / unilatéral / unicanalaire / clair (translucide) ou jaune (séreux) ou rouge (sanglant) ou noir
- Aires ganglionnaires (à savoir)
- Palpation bilatérale et comparative des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
- Remarque: aires mammaires internes non palpables (rétro-costaux)
- Bilan d’extension clinique
- Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (à savoir)
- Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)
- Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Mammographie bilatérale= REFERENCE (x3 incidences +++ : F + P + OE)
- Critère de qualité des clichés (comme dépistage)
- OE = visualisation du sillon sous-mammaire + grand pectoral sans pli cutané
- Face = mamelon centré + graisse rétroglandulaire bien visible
- 1e intention SAUF si femme très jeune (< 30 ans, écho +++)
- De préférence en début de cycle
- Indications
- Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans = 2 incidences
- Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable) = 3 incidences
- Classification ACR (10) +++ = éléments évocateurs de malignité
- Classification de densité mammaire
- Type a : sein presque entièrement graisseux, homogène
- Type b : reliquats fibroglandulaires éparses, graisseux hétérogène
- Type c : denses, hétérogènes
- Type d : denses, homogènes
- Classification ACR
ACR ≤ 3 = bénin
ACR 4 ou 5 = suspect
opacité (nodule)
- contours réguliers
- densité homogène
- taille identique
- pas de rétraction
- mal limité / irrégulier / spiculé
- centre dense / hétérogène
- plus petite qu’à la palpation
- rétraction cutanée en regard
calcifications
- annulaires
- cupuliformes
- punctiformes
- vermiculaires
- irrégulières
- groupées en foyer
architecture
- organisée
- désorganisée
- Conduite à tenir
- ACR 0 (attente): quand des investigations complémentaires sont nécessaires
- ACR 1 (mammo normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
- ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +3-6 mois
- ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++
- Échographie mammaire bilatérale
- + creux axillaires si ADP cliniquement suspecte : reco 2012
- NPO toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
- Possible à n’importe quel moment du cycle
- En complément de la mammo sauf femme < 30 ans (écho seule) ou enceinte (évite irradiation)
- Plus performante que la mammo pour taille de la tumeur et analyse de sa structure interne
- Analyse :
- échogénicité (anécho + renforcement post = liquide / hypoécho + cône d’ombre post = solide / homo ou hétérogène)
- forme + contours / taille (mm)
- localisation / axe // plan cut (parallèle ou perpendiculaire)
- Respect ou non des structures périphériques
- Modification de la forme lors de la compression par la sonde
- Vascularisation au Doppler / guidage radiologique lors des microbiopsies
- Indications
- Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
- Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)
- (+ pour guider biopsies)
- Signes évocateurs de malignité :
- Nodule hypoéchogène (cf calcifications = hyperéchogènes : cône d’ombre car US tous réfléchis avant …)
- Contours irréguliers / densité hétérogène / aspect en cocarde
- Cône d’ombre postérieur (atténuation) sans renforcement postérieur des échos
- Grand axe vertical (perpendiculaire par rapport à la peau)
- IRM mammaire
- 1ère partie du cycle (de préférence) : J5-J15
- 2ème intention, Se > 90%, faible Spé avec 60% de FN
- Indiquée pour :
- Pré-thérapeutique
- < 40 ans
- Avant chimio néo-adjuvante (!!)
- Bilan d’extension lors d’un carcinome lobulaire invasif +++
- Patiente BRCA 1-2 ou haut risque génétique familial
- ADP métastatique d’un K du sein et bilan sénologique normal
- Discordance radioclinique taille tumorale + traitement conservateur envisagé
- Tomosynthèse
- Technique d'imagerie : image reconstituée en 3 dimensions par séries de coupes fines
- 2 avantages
- S'affranchir des structures parenchymteuses
- Négativer les phénomènes de convergences
- Angiomammographie
- Technique de mammographie numérique + IV
- Permet de visualiser l'angiogénèse tumorale
- Alternative si CI IRM
- Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)
- Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (à savoir)
- Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / sous contrôle écho / envoi en anapath + IHC (immuno-histo-chimie)
- Guidage sous écho (microbiopsie) ou stéréotaxie (macrobiopsie)
- Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou vu à l'écho = aiguille 14G
- Macrobiopsies au mammotome: si non palpable et non repérable à l'écho (typiquement en cas de micro-calcifications) = aiguille 10G
- Cytoponction
- Equipe entrainée
- Indication : systématique si suspicion N+ à l'écho axillaire car modifie potentiellement la PEC : pas de gg sentinelle voire chimio néo-adj
- Au niveau mammaire : ne différencie pas infiltrant / CIS + peu d'immunohistochimie = pas d'intérêt
- Bilan d’extension
- Indication à faire un bilan d'extension :
- T3 (> 5cm) ou T4 : atteintee cutanée, musculaire ou inflammatoire
- N+ à la cytoponction ou après chirurgie
- Signes d'appels clinique de M+
- La réalisation d'un bilan d'extension en cas de traitement par chimiothérapie est optionnelle mais largement pratiquée
- 3 options :
- TEP-TDM au 18FDG (examen ayant les meilleures performances diagnostiques)
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne
- Scintigraphie osseuse
- 2 facteurs prédictifs de M+ asympto : taille et N+
- Dosage du CA15-3 = optionnel, svt neg au diag, utile parfois pour suivi des M+
- Peu sensible et peu spécifique
- Aucune valeur diagnostique, pronostique ou prédictive démontrée
Indications au conseil génétique +++ : recherche de mutation BRCA 1-2
- 3 cancers du sein ou ovaire dans la même famille (1er ou 2ème degré)
- → !! Ovaire : TOLM ne compte pas / Sein : carcinome IS compte !
- 2 cancers au 1er degré dont ≥ 1 est :
- < 40ans ou bilatéral ou multifocal (sein-ovaire)
- ou ovaire/CCR < 50 ans
- ou plusieurs K chez la même personne
- chez un homme
- Age ≤ 35ans ou homme ou bilatéral ou multifocal (même sans ATCD fam)
Formes cliniques particulières
- Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse) (rare, femme âgée > 70 ans)
- Généralités = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
- Clinique = aspect de lésion eczémateuse du mamelon, rétraction, écoulement
- = croûtelle et exulcérations
- Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
- Bon pronostic car associé à tumeur localisée strictement intracanalaire ++
- Carcinome inflammatoire du sein
- Généralités = invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse » = stade T4d)
- Clinique → sein inflammatoire (érythémateux, œdémateux); aspect en peau d’orange
- Histo : lymphangite diffuse
- !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé
- TTT = chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie radicale + curage + RT de la paroi + gg axillaire et sus/sous-clv
- Si HER2 : trastuzumab en néo-adjuvant puis continué en adjuvant pour 1an au total
- Hormonothérapie si RH+
- Cancer du sein pendant la grossesse
- Généralités = plus tardif (car modifications du sein pendant grossesse : hypertrophie...)
- Paraclinique = Echographie ++
- !! Pronostic très mauvais: car retard diagnostic - thérapeutique
- TTT = IMG puis chir ou chirurgie pendant grossesse puis CT et Irradiation post partum
- Cancer du sein masculin
- Rare : < 1% des cancers du sein.
- Nodule irrégulier / indolore / rétro-mamelonnaire
- Souvent associé à mutation BRCA2 ++
- PEC identique à femme
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