Item 314 - Tumeurs vésicales.

Épidémiologie

• 6ème cause de cancer en France / 3ème cancer urologique (après prostate et rein)
• 13 000 nouveaux cas par an / 5 000 décès par an (6ème cause de mortalité par cancer) / 3% des décès par cancer
• Sex ratio = H > F (x4) / âge moyen au diagnostic = 70ans
• Incidence en augmentation (1%/an) surtout chez les femmes (tabagisme++)

Physiopathologie

• Urothélium (ou épithélium transitionnel): épithélium de tout l'appareil urinaire → maladie qui peut toucher de manière synchrone ou métachrone les autres parties de l'arbre urinaire !!Toujours rechercher une localisation secondaire devant tout cancer de vessie
• Vessie préférentiellement touchée car zone de contact prolongé avec les carcinogènes

Types histologiques

• 5 types à retenir pour l'ECN :
• Carcinome à cellules transitionnelles (95%) : concerne l'épithélium de rêvetement de l'arbre urinaire
• Epidermoïde (PEC similaire aux cancers du poumon de même type)
• Carcinome à cellules squameuses
• Carcinome indifférencié
• ADK
• Autres : sarcomes des tissus mous et léiomyomes / neuroendocrines
• Carcinome urothélial (à cellules transitionnelles / urothéliome) = 90%
• !! du méat urétral jusqu’aux CPC / type le plus fréquent en France +++
• Facteurs de risque
• Tabac +++ : facteur de risque le plus important (RR x3)
• Carcinogènes industriels (!! MPI) :
• Amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (tableau 15 ter des MPI) : 
• colorants (tenturiers), industrie de caoutchouc (pneu de voiture), plastinurgie (fabrication plastique), industrie pharmaceutique (laboratoires)
• Hydrocarubures aromatiques polycycliques (tableau 16 bis)
• goudrons de houille, huiles de houille, suie de combustion du charbon, metallurgie
• Syndrome de Lynch
• ATCD personnel de carcinome urothélial
• Carcinome épidermoïde
• Rare en France mais type le plus fréquent dans le monde (PVD)
• Facteurs de risque
• Bilharziose urinaire (Égypte et Afrique ++) (infection à Schistosoma haematobium)
• Inflammation: IU chronique / sondage à demeure
• Radiothérapie pelvienne (délai > 5 ans) / chimiothérapie (cyclophosphamide)

Classification des tumeurs de vessie

• Tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle (TVNIM)

• (anciennement "tumeurs superficielles") = 80%
• Seul l'épithélium de revêtement ou le chorion sont envahis
• = pTa (infiltration urothélium sans infiltration du chorion), pTis (carcinome in situ) !!!Carinome plan et toujours de haut grade (donc agressif) (PCZ) +/- associé à des tumeurs papillaires et pT1 (tumeur envahissant le chorion)
• Tumeurs de vessie avec infiltration musculaire (TVIM) = 20%
• ≥ pT2 (T2 = envahissement de la musculeuse, très important pour la prise en charge)

Grade tumorale

• Grade: degré de différenciation tumorale permettant de prédire son agressivité (intéret pronostiques)
• 3 grades (Classification OMS 2016)
• néoplasie de faible potentiel de malignité
• bas grade (bon pronostic)
• haut grade (mauvais pronostic)
• !!!Les carcinomes in situ et les TVIM sont toujours de haut grade

Classification TNM (UICC 2009)

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: tabagisme / exposition professionnelle / atcd de RT-CT
• Arguments pour recherche de syndrome de Lynch (HNPCC)
• Anamnèse: origine géographique / voyage (cf bilharziose)
• Signes fonctionnels
• Hématurie (surtout MACROSCOPIQUE +++)
• Totale ou terminale (++) / récidivante / indolore / parfois microscopique
• caillots avec signes urinaires associés (sans arguments pour cause néphrologique)
• !! toute hématurie macroscopique doit faire rechercher un urothéliome (PCZ) / signe révélateur dans 80% des cas (signe le plus fréquent)
• Signes d’irritation vésicale : pollakiurie / urgenturie-impériosité / brûlures mictionnelles sans IU / rechercher épisodes de RAU (moins fréquent, 20%)
• Cystites infectieuses à répétition
• Signes généraux : AEG, dénutrition, perte poids >10%, asthénie
• Signes d’extension locorégionale : douleurs pelviennes / lombaires (obstruction du méat urétéral par la tumeur = distension des CPC) / AEG / méta (douleurs osseuses)
• Complications : RAU par caillotage vésicale
• !! Le K de la vessie est un FDR de maladie thromboembolique
• Examen physique
• !! Examen physique le plus souvent normal
• Bilan d’extension clinique
• Examen des aires ganglionnaires ( !! schéma daté: à savoir)
• Palpation abdominale : RAU
• Palpation fosses lombaires : gros rein → urétérohydronéphrose (par envahissement tumoral urétéral ou compression urétérale extrinsèque par une ADP métastatique)
• Touchers pelviens indispensables : envahissement des organes de voisinage, d’un blindage pelvien, nodules de carcinomatose…
• Examen ganglionnaire : GG TROISIER
• Examen Général : AEG   /  Signes en faveur métastases
• Pulmonaire : Dyspnée, épanchement pleural
• Hépatique : HMG, hépatalgie, ictère
• Osseuse : Douleurs, fracture-tassement
• Cérébrale : déficit SM, HTIC, épilepsie
• Recherche de signes d'anémie chronique (pâleur, polypnée..)

Examens complémentaires

• Pour bilan diagnostic devant hématurie macroscopique :
• ECBU + Cytologie urinaire sur 3 jours = frottis de cytodétection des cellules urothéliales desquamées
• En 1ère intention / Elimine infection urinaire / rech cellules anormales / excellente VPP
• Si normale, n’élimine pas le diagnostic !! (faible sensibilité 50%)
• Echographie vésicale sus-pubienne
• En 1ère intention (avec cystoscopie si ECBU normal)
• Visualise la tumeur sous forme de Polype appendu à la paroi
• Elimine Diag diff : caillots, calculs vésicaux, tumeur rénale
• Cystoscopie avec fibroscope souple urétro-vésical (sous AL): à visée diagnostic 
• sous AL ++
• Systématique devant toute hématurie macroscopique + ECBU normal
• Si tumeur visualisée : biopsies lors du 2nd temps seulement (sous AG)
• Précise nb, taille, topographie, aspect tumeur / muqueuse vésicale
• Pour diagnostic positif
• Cystoscopie thérapeutique (sous AG) au tube rigide avec exérèse complète = RTUV avec examen anapath
• !! Le seul examen qui posera le diagnostic définitif  = REFERENCE
• Diag de certitude par analyse anatomopathologique des copeaux de résection
• Au bloc opératoire sous AG après ECBU stérile et arrêt des anticoagulants
• Copeaux : profondeur suffisante pour atteindre muscle vésical afin de différencier les cancers de vessie infiltrants et non-infiltrants du muscle vésical
• Triple intérêt :
• Diagnostique : cartographie des lésions et examen histo
• Pronostique : définition du stade, grade, risque de récidive, progression...
• Thérapeutique : RTUV (1er temps thérapeutique permettant l’exérèse carcinologique)
• NB : fluorescence possible pour mieux visualiser les zones tumorales (photodiagnostic dynamique : tumeurs planes +++)
• Pour bilan d’extension locorégional et à distance
• Uroscanner : si K vessie NON infiltrant (TVNIM)
• Evaluation de l’envahissement local
• Etudie le haut appareil urinaire (uretère / CPC (TVEUS = tumeur des voies excrétrices urinaires superieures)) : recherche de cancer synchrone du haut appareil
• TDM TAP injectée avec temps tardif urinaire : uniquement si K vessie infiltrant (TVIM)
• Pour extension régionales: recherche ADP pelviennes
• Pour extension à distance: métastases viscérales (poumon +++)
• +/- si point d’appel clinique (pour TVIM) : scintigraphie osseuse (risque FN car lytiques à effectuer si douleurs osseuses, anomalie osseuse au TDM ou métastase pulmonaire) / Imagerie cérébrale
• +/- TEP-TDM 18F-FDG (collège uro : pas encore validé) :
• Avec protocole d’hyperdiurèse
• Recherche localisations synchrones et attente gg métastatiques
• Bio = urée-créat : Insuffisance rénale obstructive (par envahissement tumoral des méats urétéraux BILATERAUX ou rein unique) 
• Pour bilan pré-thérapeutique
• ECBU: stérile: systématique avant tout geste endo-vésical (PCZ)