Item 316 - Syndromes myélodysplasiques

Définitions

• Syndrome myélodysplasique (SMD)
• = hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant :
• Un défaut quantitatif de production → insuffisance médullaire
• Un défaut qualitatif de maturation (différenciation anormale) → dysmyélopoïèse
• Remarque
• !! NPC SMD et syndromes myéloprolifératifs (SMP)
• PAS de prolifération monoclonale dans SMD: anomalies cytologiques seules

Physiopathologie

• Atteinte clonale d'une C souche hématopoïétique ++
• Sous l'influence d'anomalies cytogénétiques et génétiques acquises
• → Différenciation anormale des C 
• → Apoptose excessive intramédullaire 
• → Défaut de production de C matures 
• → Insuffisance médullaire avec cytopénies 
• /!\ Insuffisance médullaire avec moelle riche ++ 
• La maturation des cellules issues du clone se bloque plus ou moins selon les SMD : parfois = excès de blastes ! 
• Evolution de la maladie peut aller jusqu'à la leucémie aiguë myéloïde (LAM) 

Épidémiologie

• SMD = hémopathie fréquente du sujet âgé ++
• Incidence = 4 cas /100 000 habitants par an
• Augmente avec l'âge ++
• Incidence de 70 cas/100 000 habitants par de 70-80 ans
• Âge moyen = 65-70ans 
• État pré-leucémique le plus fréquent chez l'adulte !!
• Evolue vers LAM dans 30% des cas

Clinique

• Interrogatoire
• Terrain
• Sujet âgé / homme > femme
• !! Rechercher une cause de SMD II (cf. supra)
• Association possible avec M auto-immunes et/ou auto-inflammatoires (polychondrite atrophiante, vascularite systémique, etc)
• Signes fonctionnels
• Asymptomatique le plus souvent (découvertes fortuites sur NFS ++)
• Syndrome d’insuffisance médullaire
• Syndrome anémique +++ : pâleur / asthénie / dyspnée d’effort / tachycardie
• !! Anémie CHRONIQUE : donc bien tolérée +++
• Syndrome infectieux : fièvre / infection persistante ou récidivante
• !! Possible même si PNN quantitativement normaux → altération qualitative
• Syndrome hémorragique: gingivorragies, rectorragies, etc. (modéré)
• Examen physique
• Normal le plus souvent ++
• Hormis signes d'insuffisance médullaire (cf. supra)
• Syndrome tumoral = absent !!
• Exception: formes frontières entre SMD et SMP = leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) avec présence d'une splénomégalie

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
• NFS-plaquettes avec frottis
• Anémie fréquente (80%): arégénérative / normo-macrocytaire ++
• Thrombopénie: fréquente, modérée (rarement <50 G/l)
•  Thrombopénie modérée + saignements → thrombopathie associée ++
• /!\ Thrombocytose possible : penser au syndrome 5q- 
• Leucocytes: N ou ↓ lié à une neutropénie 
• Monocytes > 1G/l: LMMC ++ 
• Frottis: anomalies morphologiques non spécifiques des cellules circulantes
• PNN dégranulés avec noyau peu segmenté
• Anisocytose, poïkilocytose
• Plaquettes géantes
• Parfois blastes circulants (<5%) dans 1/4 des cas
• Ponction médullaire pour myélogramme +++
• INDISPENSABLE au diagnostic (à savoir)
• Moelle riche avec prédominance des lignées myéloïdes
• Excès de blastes médullaires possible : 5-19% (!! mais < 20% sinon c’est une LAM) dans 1/4 des cas

• !! NPO coloration de Perls sur le frottis (colore le fer):
• → Recherche de sidéroblastes en couronne (SC) = mitochondries surchargées en fer autour du noyau
• → Sidéroblastes "en couronne" >15% = SMD avec SC !!
• Dysgranulopoïèse: anomalies de segmentation du noyau, hypogranulation du cytoplasme
• Dysmégacaryopoïèse: micromégacaryocytes, hypo ou unilobés
• Caryotype sur moelle (pronostic ++)
• Anormal dans 50% des SMD primitifs et 80% des SMD 2re
• Délétions ++ / translocations équilibrées rares 
• Anomalies sur les chrom 5, 7 et 8
• 3 anomalies les + frq: 
• Délétion bras long chrom 5 = del (5q)
• Monosomie 7
• Trisomie 8
• /!\ Anomalies acquises !! (présentes que dans les CSH)
• Pour le diagnostic différentiel d'anémie normo-macrocytaire
• Vit B12/B9
• Fonction rénale 
• Bilan thyroïdien 
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Ferritine: évalue surcharge fer 
• EPO sérique : prédictif de la réponse au traitement par EPO recombinante
• +/- 2 examens à visée pronostic (pas disponible partout):
• Recherche mutations génétiques acquises 
• Dans 80% des SMD mais NON spécifique !!
• Cytométrie de flux 
• Recherche anomalies Ag de surface C médullaires 
• Objective la dysmyélopoïèse 
• !! Examen non recommandé en systématique (cf HAS)
• Biopsie ostéo-médullaire : uniquement réalisée en cas de moelle PAUVRE (15% des SMD se présentent de la sorte)
• Pour différencier SMD hypocellulaire d'une myélofibrose 

Diagnostics différentiels

• Devant une anémie normo-macrocytaire arégénérative
• Causes évidentes :
• Alcoolisme chronique / cirrhose
• Insuffisance rénale chronique
• Hypothyroïdie
• Sd inflammatoire débutant
• Erythroblastopénies
• Moelle pauvre : aplasie / myélofibrose
• Moelle riche : carence B9/B12, leucémie, lymphome, myélome, métastase d’un K solide
• Devant sidéroblastes en couronne
• Anémie sidéroblastique congénitale (> 15% blastes au myélogramme)
• Saturnisme
• Devant une dysmyélopoïèse
• Medicaments
• Agents anti-néoplasiques, arsenic, facteurs de croissance
• Carence en fer / Sd inflammatoire
• Infection VIH
• Autre étiologie de cytopénies sans blastes (sinon c'est une LA)
• Anémie mégaloblastique par carence en B12 ou B9 ++
• Aplasie médullaire ou myélofibrose : si MO pauvre → BOM
• Iatrogène : chimio ++ / toxique (OH / pb)
• Devant présence de blastes
• Leucémie Aiguë !!! A TJR ELIMINER !!!