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Item 318 - Leucémies lymphoïdes chroniques
Résumé
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Leucémie lymphoïde chronique (LLC) = prolifération monoclonale de lymphocytes B matures
- Responsable d'une infiltration de la moelle, des ganglions, et du sang par de petits lymphocytes matures
- Classification OMS: LLC appartient à la famille des lymphomes
Épidémiologie
- Le plus fréquent des syndromes lymphoprolifératifs chroniques B
- Âge médian = 72ans → hémopathie du sujet âgé
- Pas de LLC chez l'enfant et exceptionnelle chez l'adulte jeune !!
- Sex Ratio: H > F = x2 / PAS de facteur de risque acquis démontré
- Pronostic vital peu altéré: taux de survie à 5ans > 80%
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire
- Terrain: sujet âgé (!! aux tares chroniques) / ATCD familiaux / performance status
- Anamnèse: date de la 1ère lymphocytose (pour estimer le temps de doublement)
- Signes fonctionnels:
- Asymptomatique : découverte fortuite +++
- Signes généraux:
- Fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement
- Rare mais signe l'évolution de la maladie
- En cas d'AEG rapide et importante → penser au syndrome de Ritcher ++ (cf. infra)
- Examen physique
- Normal le plus souvent ++
- Syndrome tumoral
- Polyadénopathies +++ (schéma daté-signé : taille et nombre)
- Superficielles / bilatérales / symétriques / fermes / mobiles / indolores
- NON inflammatoires / NON compressives (≠ lymphome)
- /!\ ADP indurée, asymétrique ou ↑volume rapidement → penser au syndrome de Ritcher ++ (cf. infra)
- Splénomégalie :
- Mesure du débord sous-costal splénique en cm
- Splénomégalie isolée dans LLC = rare → rechercher autre synd lymphoprolifératif ++
- Syndrome d’insuffisance médullaire
- Signe une LLC avancée avec envahissement de la moelle ou C° auto-immune
- Pâleur / infections / hémorragies
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Hémogramme avec frottis sanguin
- Hyperlymphocytose > 5G/l persistante sur plusieurs hémogrammes
- Circonstance de découverte la + fréquente (au -80% des cas) +++
- Toute ↑lymphocytose persistante chez un patient > 60 ans doit faire suspecter une LLC (à savoir)
- → Doit faire réaliser un frottis sanguin + immunophénotypage des lymphocytes sanguins
- Rechercher cytopénie associée ++
- Frottis sanguin:
- Lymphocytes matures: petite taille / monomorphes / chromatine mure et dense / cytoplasme réduit
- Présence le lymphocytes atypiques possible mais doit être < 10% !!
- « Ombres de Gumprecht » = lymphocytes éclatés car fragiles → très évocateur de LLC
- Immunophénotypage des lymphocytes circulants +++ (par cytométrie de flux)
- Détermine si population lymphocytaire d'origine B (CD19 ou CD20+) ou T (CD3 +)
- Confirme le caractère monotypique de la prolifération
- Grâce à l'analyse des chaînes légères du récepteur B sur les LB
- Expression monotypique kappa ou lambda = caractère monoclonal prolifération
- En cas de population monoclonale B → score de Matutes (ou RMH) calculé selon l'expression de 5 Ag:
- Expression faible des IgM de surface
- Présence marqueur T : CD5+ (NON présent sur LB normal)
- Présence marqueur CD23+
- Expression faible de CD79b/CD22
- Absence de marqueur FMC7
- → Score ≥ 4: confirme le diagnostic de LLC !!
- → Score ≤ 2: élimine le diagnostic de LLC
- → Score = 3: possibilité de lymphome du manteau:
- Réaliser complément de cytométrie et cytogénétique
- T (11;14) affirme le diag de lymphome du manteau !!
- NFS en faveur + score de Matutes ≥4 = diag de LLC !!
- Pour évaluation du retentissement / du pronostic
- Électrophorèse des protéines sériques (EPS)
- Hypo-γ-globulinémie → risque infectieux ++
- Pic monoclonal IgM ou IgG (10% des cas)
- !! EPS normale le + souvent au moment du diagnostic
- Bilan d'hémolyse (haptoglobine, LDH, bili) + test direct à l'antiglobuline (= test de Coombs direct)
- Recherche d’une anémie hémolytique auto-immune (= auto-Ac anti érythrocytaire)
- Test peut être + en l'absence d'hémolyse patente → risque d'accidents hémolytiques ultérieurs ++
- !! Examens inutiles au diagnostic de LLC
- Myélogramme:
- Seulement en cas de cytopénie associée inexpliquée
- Moelle riche avec lymphocytes matures en cas de LLC
- BOM:
- Même résultat que myélogramme + disparition des adipocytes
- Cytoponction / biopsie ganglionnaire
- Seulement si suspicion syndrome de Richter
- Bilan pré-thérapeutique (SEULEMENT en cas de TTT par l'hématologue)
- Iono-créatinine
- Bilan hépatique
- Sérologies VHB-VHC-VIH
- Bilan pronostique: caryotype pour cytogénétique
- TDM TAP (PAS de TEP !!)
Formes cliniques particulières
- Lymphocytose monoclonale B (LMB) = état pré-LLC
- Prolifération monoclonale isolée de LB < 5G/l
- De phénotype type LLC (marqueurs de surface)
- SANS syndrome tumoral
- Risque d'évolution vers LLC = 1% par an
- Lymphome lymphocytique = forme à prédominance tumorale de LLC
- Prolifération monoclonale de LB < 5G/l
- De phénotype type LLC (marqueurs de surface)
- AVEC syndrome tumoral
Diagnostics différentiels = ceux d’une hyperlymphocytose
- Hyperlymphocytoses bénignes
- → réactionnelles donc polyclonales (=/= LLC)
- Syndrome mononucléosqiue ++ (VIH, toxo, EBV, etc)
- Hyperlymphocytoses malignes
- → prolifératives donc monoclonales
- Hémopathies B (score de Matutes ≤ 2)
- LNH en phase leucémique:
- Manteau (score de Matutes = 3 possible, cf. supra)
- De la zone marginale (score de Matutes ≤ 2)
- Folliculaire (score de Matutes ≤ 2)
- Hémopathies T