Item 319 - Lymphomes malins

Définition

• Lymphome = hémopathie lymphoïde maligne 
• Correspond à une prolifération monoclonale de lymphocytes (B ou T)
• On distingue:
• Lymphome hodgkinien (LH)
• Lymphome non hodgkinien (LNH) : les + féquents
• LNH-B (85%) : prolifération monorclonale de lymphocytes B
• LNH-T et NK (15%) : prolifération monoclonale de lymphocytes T ou NK (+ mauvais pronostic)
• Lymphomes indolents 
• Lymphome folliculaire +++ 
• Lymphome à cellules du manteau
• Lymphome lymphocytique (~ forme ganglionnaire de la leucémie lymphoïde chronique)
• Lymphome de la zone germinale type MALT
• Lymphomes agressifs 
• Lymphome diffus à grandes cellules B +++ 
• Lymphome de type T
• Lymphome de Burkitt
• Lymphome lymphoblastique

Epidémiologie

• LNH:
• 6ème cancer en France
• 17000 nouveaux cas /an
• Augmentation constante de l'incidence ++
• Médiane d'âge: 60 ans
• LH: 
• Rare
• 1900 nouveaux cas /an
• Médiane d'âge : 27 ans → cancer le + frq chez les - de 40 ans 

Physiopathologie

•  Lymphome se développe à partir d'un équivalent de cellule normale du tissu lymphoïde 
• Anomalies génétiques → pertubation de l'homéostasie cellulaire  → transformation maligne
• Translocations chromosomiques récurrentes, impliquant un oncogène et un gène codant pour les chaînes d'Ig ou le récepteur T ++
• Augmentation de la prolifération cellulaire 
• Diminution apoptose

Etiologies

1. 95% des lymphomes: sporadiques sans facteur étiologique identifié
2. 5% des lymphomes sont associés à divers agent éiologique:
1. Bactérie (H. pilory...) et virus (EBV...)
2. Immunodépression
3. Déficit immunitaire constitutionnel (maladie de Wiskott-Aldrich...)
4. Déficit immunitaire acquis (VIH, immunosupresseurs...)
5. Maladies auto-immunes (PR, Goujerot, lupus)
6. Pesticides : reconnaisances en maladie professionnelle ++
3. ATCD familiaux → FDR de lymphome ++ (transmission polygénétique)

Clinique

• Hypertrophie tumorale tissu lymphoïde :
• ADP périphériques caractéristiques d'hémopathie :
• Taille importante (>2 cm) !!
• Ferme / NON inflammatoire / NON adhérente
• Indolore (exception: LH et ADP douloureuse suite à la prise d'alcool)
• Présence depuis plus d'un mois
• ADP profondes avec syndrome compressif ++ (URGENCE)
• Splénomégalie
• Hépatomégalie
• Hypertrophie amygdale, base de langue (anneau de Waldeyer) 
• Masse asymptomatique ORL
• Dysphagie
• Odynophagie
• Dysphonie
• Otalgie réflexe
• Atteinte tissu lymphoïde extra-gg :
• Digestif : trouble du transit, douleur abdo, hémorragie digestive...
• ORL : sinus, glandes salivaires, glandes lacrymales...
• Pulmonaire
• Neurologique
• Cutanée / osseux / gonadique
• Signes généraux 
• AEG → échelle de l'OMS "Performans Status" !!
• Fièvre prolongée : ≥ 38° pendant plus de 8j ("symptôme B")
• Amaigrissement de plus de 10% ("symptôme B")
• Sueurs ++ nocturnes ("symptôme B")
• Prurit pour le LH
• 3 urgences révélatrices de lymphomes (à savoir)
• Syndrome cave supérieur
• Masse abdominale d'évolution rapidement progressive (Burkitt ++)
• Compression médullaire

Biologie

• NFS-plaquettes : anémie, leucopénie, thrombopénie par envahissement médullaire lymphomateux
• Frottis sanguin : présence de cellules lymphomateuses 
• Syndrome inflammatoire biologique
• LDH élevé mais aspécifique ++
• Syndrome d'activation macrophagique
• Syndrome de lyse tumorale

Diagnostic positif = étude d'un ganglion prélevé (à savoir)

• Modalités de prélèvement
• Prélèvement chirugical ++ / Microbiopsie radioguidée percutanée possible pour les localisations profondes / PAS de cytoponction !!
• PAS de curage extensifs : aucun rôle thérapeutique et délétère (retarde début chimiothérapie / complications infecitueses ++)
• Biopsier site ganglionnaire plutôt qu'un site extra-ganglionnaire ++
• +/- guidé par TEP-scanner
• Acheminement rapide à l'état frais au laboratoire d'anapath : 
• Mise en culture (cytogénétique)
• Congélation (analyse moléculaire)
• Apposition sur lame (analyse cytologique)
• Fixation dans du formol (analyse histologique)
• Examen morphologique :
• Analyse histologique de l'architecture de la prolifération lymphomateuse
• Analyse morphologique des cellules
• Analyse cytologique
• Analyse immunophénotypique
• Recherche de cluster de différenciation (CD) = distinguer les différents sous-types de lymphome
• Marqueur diagnostique: 
• CD45 : marqueur lymphoïde
• CD19-20 : marqueur lymphocytes B
• CD 3 : marqueur lymphocytes T
• ALK : lymphome anaplasique
• Marqueur étiologique (EBV)
• Analyse cytogénétique (anomalies chromosomiques)
• Analyse moléculaire (réarrangement clonal commun au niveau des gènes)

Bilan d'extension 

• Radiographie thoracique
• TDM TAP : localisation extra-gg / gg profond
• Examen clinique et paraclinique ORL complet en cas d'atteinte amygdalienne / IRM cérébral en cas de signes neurologiques / Endoscopie digestive en cas de symptômes digestifs
• TEP-TDM : bilan initial des lymphomes agressifs, LH et lymphomes folliculaires
• PL : systématique dans les lymphomes agressifs
• BOM et myélogramme ++ : rechercher atteinte médullaire / LH : PAS de PL si résultat TEP-TDM suffisant
• Bilan biologique :
• NFS-plaquette avec frottis sanguin 
• Iono / créat-urée / uricémie / phosphore / calcémie
• EPP
• Bilan hépatique / de coagulation
• LDH / β2-microglobuline (pronostique ++)
• Bilan sérologique : VHB / VHC / VIH

Bilan d'extension permet de classer le lymphome selon la classification de Ann Arbor (à connaître) :

• A: absence d’évolutivité
• B: évolutivité clinique
• sueurs nocturnes
• fièvre > 38°C depuis 3 semaines sans foyer
• perte de poids > 10% en 6 mois (= dénutrition)
• E: atteinte viscérale par contiguité
• S: atteinte splénique
• X: tumeur > 10cm ou rapport médiastin/thorax > 1/3
• b: si syndrome inflammatoire biologique

• !! Remarques 
• « ganglions » dans Ann-Arbor sont radiologiques (et non cliniques: ≠ de Binet)
• si ganglions droits et gauches = 2 sites (et non 1 seul comme dans Binet)
• Rate : gg dans le LH / atteintre extra-gg dans le LNH

Bilan préthérapeutique

• Bilan cardiaque : ECG, ETT
• Fertilité : CECOS ++ pour préservation de la la fertilité (à savoir)
• Bilan pulmonaire : EFR/DLCO en cas de TTT par bléomycine