Item 321 - Principe du bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses.

Définition

• Bon usage du médicament
• = utilisation du bon médicament / bonne dose / bonne durée / au bon patient / selon la maladie à traiter et le terrain
• Décision thérapeutique doit être justifiée
• Prescription des traitements nécessaires seulement et arrêtés dès que possible
• Bon usage du médicament repose sur 3 facteurs :
• Bon diagnostique et bonne évaluation pronostique 
• Respect de l’AMM et des recommandations officielles 
• Prendre en compte les caractéristiques du malade

AMM : AUTORISATION de mise sur le marché

• Principes d’évaluations de l'AMM reposent sur 3 caractéristiques :
• Qualité pharmaceutique : composition / conditionnement / fabrications
• Efficacité : preuve par les essais cliniques (le mieux : randomisés contrôlés double aveugle)
• Supériorité vs placebo
• Supériorité ou non infériorité vs traitement de référence
• Sécurité : EI (rapport bénéfice/risque)
• Procédures d’AMM : nationales ou européennes
• En général : demande d’AMM pour les 27 membres de l’UE
• Evaluation du nouveau médicament à l’EMA (European Medicines Agency) à Amsterdam par 2 pays rapporteurs 
• Vote à majorité simple où chaque pays compte pour 1 voix
• AMM pour tous les pays si majorité (même ceux qui ont votés contre)
• Si volonté d’AMM seulement nationale (1 seul pays) : demande à l’autorité compétente (France = ANSM)
• NB : c’est cette procédure qui est utilisée pour modifier les propriétés d’un médicament ayant déjà une AMM nationale
• Si AMM nationale et volonté d’étendre à d’autres pays d’Europe : principe de reconnaissance mutuelle
• Le pays ayant le médicament avec l’AMM défend le médicament devant les autres pays
• !! MAIS c’est la firme qui décide de la liste de pays où étendre l’AMM (≠ AMM européenne)
• Résumé des caractéristiques du produit (RCP) après obtention de l'AMM : identique pour tous les pays d’Europe 
• Formes et présentations du médicament
• Compositions quantitative / qualitative (y compris excipients)
• Indications reconnus / CI absolue ou relatives
• Posologie / voie d’administration
• Mise en garde et précaution d’emploi
• Interactions (médicaments CI, déconseillé, avec précaution ou seulement à prendre en compte)
• Effet sur la fertilité / grossesse / allaitement
• EI : fréquence et gravité
• Risques et symptômes si surdosage + CAT
• Pharmacodynamie (via résultats des essais cliniques) / pharmacocinétique
• Modalités de conservation / prescription / délivrance / PEC
• Coordonnées du laboratoire titulaire de l’AMM
• Mentions légales hors RCP :
• Notice patient :
• Indications / posologie / modalités d’usage / précautions
• CI / ES / CAT si problèmes / titulaire de l’AMM
• Boîte (conditionnement) :
• Nom du médicament
• DCI / dosage / nombre d’unité
• Code barre ou datamatrix
• Liste I ou II ou non listé
• Date de péremption
• Mentions légales (ne pas dépasser dose prescrite, tenir  à l’écart des enfants…)
• Pictogramme pour conduite auto (triangle jaune = 1 = prudent / orange = 2 = très prudent / rouge = 3 = interdiction de conduire)
• Titulaire de l’AMM
• Pictogramme grossesse 

ATU : AUTORISATION temporaire d’utilisation

• Autorisation exceptionnelle délivrée par l'ANSM si le médicament n’a pas encore d’AMM
• ATU n’est envisageable QUE SI :
• Pathologie grave ou rare
• Pas d’alternative ou de médicament ayant déjà l’AMM
• Preuves sérieuses et concordantes laissant penser que le rapport bénéfice / risque est favorable 
• ATU nominative :
• Individuelle / à la demande du médecin prescripteur
• Chez un patient ne pouvant participer à une recherche biomédicale 
• Accordée si efficacité/sécurité présumées en l'état des connaissances scientifiques 
• ATU de cohorte
• A la demande de la firme pharmaceutique 
• Accordée si données cliniques solides sur l’efficacité et la sécurité du médicament résultant d'essais thérapeutiques en vue d'obtenir une demande d'AMM
• !! Demande d'AMM doit avoir été déposée (ou le laboratoire intéressé s'y engage)
• PAS individuelle (≠ nominative) : ensemble de malade correspondant à l’indication

RTU : recommandation temporaire d’utilisation

• RTU = recommandations officielles (ANSM) pour utiliser un médicament qui a déjà une AMM dans une pathologie autre n’ayant pas l’AMM (données scientifiques solides)
• !! Contrairement aux ATU : le médicament doit déjà avoir une AMM en France dans une autre indication !
• Surtout utile en cas de problème urgent de santé publique

Médicaments financés hors Tarification à l’Activité (hors T2A) 

• Système de Tarification à l’activité (= T2A) :
• Séjour hospitaliser → rémunération à l’hôpital (ou de la clinique)
• Montant de cette rémunération = GHS (Groupe Homogène de Séjour) : fixe selon le contexte
• Ce montant inclus les médicaments hospitaliers courants
• !! Pour les médicaments innovants et couteux (dont la liste a été  établie par le Conseil de l’Hospitalisation) :
• Possible d’obtenir une tarification en SUS 
• = lors d’une prescription adaptée, l’établissement recevra un paiement couvrant les dépenses liés à ces médicaments onéreux « hors T2A » (ou « en sus du GHS »)
• 4 niveaux de preuve validés par l’ANSM permettant l’évaluation du bon usage des médicaments HORS GHS :
• Groupe 1 : indication reconnue via AMM
• Groupe 2 : indication reconnue à haut niveau de preuve et consensus mais SANS AMM
• Groupe 3 : CI démontrée du médicament
• Groupe 4 : niveau de preuve insuffisant pour recommander le médicament
• Remboursement par la SS des médicaments hors GHS :
• Toujours groupe 1 et 2
• Parfois groupe 4
• JAMAIS groupe 3

Prescription hors AMM 

• Certaines prescriptions hors AMM reconnues et remboursées :
• ATU
• RTU
• Prescription médicaments innovants hors GHS groupe 2 +/- 4
• Autre situation de prescription hors AMM :
• Il est TOUJOURS possible pour le médecin de prescrire un médicament hors AMM si un cas particulier laisse penser qu’il sera efficace chez ce malade isolé
• Si prescription hors AMM → PAS d’obligation de résultats et un échec ou ES ne peut PAS lui être imputé
• Conditions :
• Décision basée sur des données de la littérature
• Patient informé clairement
• Traces de cette information ET de la recherche bibliographique dans le dossier
• /!\ PAS de remboursement de la SS dans cette situation 

Définition

• Suivi thérapeutique pharmacologique (STP) vise à :
• Améliorer prise en charge des patients
• En adaptant doses / chronologies de prises de médicaments
• Afin d’en optimiser les effets thérapeutiques 
• Suivi thérapeutique RAREMENT systématique (protocoles validés par essais cliniques et publiés)
• Objectif : diminuer le taux d’échecs thérapeutiques ou diminuer risque d’EI
• Médicaments les plus fréquemment dosés :
• Anti-épileptiques
• Immunosuppresseurs
• Antibiotiques
• Digoxine
• Lithium

Médicaments et patients concernés 

• STP concerne les médicaments répondant aux critères suivants :
• Efficacité difficilement mesurable à l'examen clinique ou seulement à distance 
• Relation dose administrée-efficacité du médicament très variable 
• Pharmacocinétique très variable :
• Entre 2 patients = variabilité inter-individuelle
• Pour un même patient au cours du temps = variabilité intra-individuelle 
• STP vise à rechercher la dose optimale par mesure de la C° plasmatique minimale efficace (tout en limitant le risque d'EI)

• Conditions générales de STP
• Situations où le STP peut être utile :
• Adaptation d'un traitement en l'absence d'autre moyen de surveillance
• EI important sans moyen de détecter à temps et autrement les signes d'alerte de risque de surdosage
• Risque d'échec thérapeutique sans moyen de détecter à temps et autrement les signes d'alerte d'inefficacité thérapeutique 
• Risque d'interactions médicamenteuses 
• Défaillances viscérales (IRC ++) rendant nécessaire suivi des C° plasmatiques du médicament 
• Enquête autour d'un échec thérapeutique ou d'un EI toxique inexpliqué 
• Vérification de l'observance 
• Dosage doit être réalisé une fois l'état d'équilibre atteint = 5 x demi-vies du médicament 
• Délai raccourci en cas de dose de charge 
• Délai réduit à 15 jours en cas d'introduction d'un inducteur enzymatique
• Exemple des antibiotiques :
• 2 types d'antibiotiques :
• Efficacité temps-dépendante :
• Maintien C° plasmatique ≥ CMI pendant un temps prolongé
• → STP vérifie que temps passé à des C° ≥ CMI est maximale 
• Ex: glycopeptides (vancomycine)
• Efficacité concentration-dépendante :
• 2 enjeux dans le cadre du STP :
• Efficacité = C° au pic post-injection doit être maximale
• ES = C° résiduelle doit très basse 
• Ex: aminosides 

Facteurs génétiques = pharmacogénétique 

• Facteurs génétiques peuvent modifier PK ou PD
• Détermination caractéristiques génétiques d'un patient peut être nécassaire pour utilisation optimale d'un médicament ++
• Peut être indirect par caractérisation de l'expression de ces gènes = phénotype des patients :
• Détection d'une protéine nécessaire à l'effet d'un médicament 
• Détermination de paramètres pharmacocinétiques propres à un patient
• Ex: acétyleurs lents ou rapides inactivant lentement ou rapidement l’INZ (ttt antituberculeux)