Item 323 - Analyser et utiliser les résultats des études cliniques dans la perspective du bon usage - analyse critique, recherche clinique et niveaux de preuve.

• 3 éléments pour définir un niveau de preuve (cf. validité interne) :
• Adéquation du protocole à la question posée
• Biais
• Puissance
• !! pas de différence de niveau de preuve entre non-infériorité et supériorité
• !! pas de différence de niveau de preuve entre étude positive et négative
• !! si le CJ n’est pas pertinent cliniquement (baisse de la PA au lieu de diminution des AVC) :
• le niveau de preuve n’est pas affecté, contrairement à la pertinence clinique de l’étude

Définitions :

• Taille d’effet : applicabilité des résultats d’une étude : validité interne vs externe
• Validité interne : qualité de l’étude dans son ensemble / permet de définir le niveau de preuve de l’étude
• Le mieux : prospectif / randomisé / comparatif / en aveugle
• Validité externe : applicabilité à la pratique (en population générale dans la vie réelle)
• Pertinence clinique :
• Traitement de comparaison approprié :
• Contre placebo si pas de traitement de référence
• Contre traitement de référence dans les autres cas
• CJP pertinent dans l’indication étudiée
• Taille d’effet cliniquement pertinente
• Durée de suivi adaptée (maladie chronique = suivi long)
• !! Un effet peut être statistiquement significatif SANS avoir de pertinence clinique

Validité interne (= cohérence interne) :

• Eléments de jugements :
• Réponse à la question posée de façon adéquate
• Méthode correcte au départ :
• bons critères d’inclusions et exclusions
• randomisation correcte
• CJ adapté
• traitement comparateur adapté
• Déroulement de l’étude correct :
• bon suivi
• bonne évaluation du CJ
• peu de perdus de vue (< 10%)
• bonne gestion de l’analyse des perdus de vue prévue A PRIORI
• groupes comparables au départ
• pas de biais majeurs
• Biais :
• Sélection : mauvaise sélection au départ ou pas de randomisation correcte
• Suivi : traitement concomitant différent, suivi non régulier, mauvais maintien de l’aveugle
• Evaluation (ou classement) : mauvaise évaluation du CJ
• Doit être défini a PRIORI (de façon très précise)
• Si le patient (ou l’évaluateur) ne se souvient pas bien du CJ (n’a pas noté le nombre de migraine /J etc…) : biais de mémorisation
• Biais d’attrition : trop de perdus de vue
• Faire une analyse en intention de traiter (diminue ce biais)
• Faire des règles de gestion des perdus de vue A PRIORI
• Meilleure règle pour minimiser le biais : hypothèse du « biais maximum » :
• Perdus de vue dans groupe traitement testé : considéré comme mort
• Perdus de vue dans groupe traitement contrôle : considéré comme vivant
• Puissance :
• Bonne validité interne = forte puissance (A POSTERIORI)
• !! NPC avec la puissance A PRIORI : probabilité de montrer un résultat (+) si le traitement est efficace (= 1-β)

NB :

• Nombre de sujet à inclure : selon l’écart attendu
• L’IC 95% (intervalle ayant 95% de chance de contenir la « vraie » valeur du CJP) informe sur la taille minimale attendue de l’effet = nombre de sujet à inclure
• Exemple : IC 95% [5 ; 25] : 95% de chance d’augmenter au moins 5 fois la survie avec le nouveau médicament