Item 328 - État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.

Une histoire de bouches qui ne s'ouvrent pas

Dodo artificiel

Réanimation n°3 - Questions Isolées

Réanimation n°2 - Questions Isolées

Cardiologie n°1 - Questions Isolées

Pédiatrie n°1 - Questions Isolées

Épreuve n°1 - Questions Isolées

Immunologie n°1 - Questions Isolées

Réanimation n°4 - Questions Isolées

Néphrologie n°1 - Questions Isolées

Ça chauffe dans l'poumon !

Interne de pédiatrie dans un centre hospitalier de périphérie, vous êtes amené à voir au cours de votre garde le jeune Benjamin, 2 ans ½. Celui-ci est conduit aux urgences par ses parents pour douleurs abdominales, gêne respiratoire et fièvre évoluant depuis 24h. À la lecture du carnet de santé, vous apprenez que Benjamin est né a terme, n'a pas d'antécédent particulier et que ses vaccins sont à jour « même le Rota-truc, le Meningi-chose et la varicelle docteur ! ». La fiche remplie par l'IAO vous renseigne sur les constantes à l'arrivée : poids = 13,500 kg (stable), T° = 39,2°C, FC = 130 bpm, TA = 103/79, FR = 38 cycles/min, SpO2 = 97%. À l’examen clinique vous retrouvez une polypnée régulière, une auscultation pulmonaire avec des crépitants du champ droit. Il n'existe pas de troubles hémodynamique ou neurologique. Vous faites pratiquer une radiographie thoracique.

Comme des « boules » dans le cou

Mr G, 24 ans, sans antécédent, sans intoxication alcoolo-tabagique ; vous consulte car il a senti « comme des boules » dans son cou depuis quelques jours.  Vous retrouvez en effet à l’examen une adénopathie cervicale supra-centimétrique indolore sans signe inflammatoire.  

M I. 82 ans

M I. 82 ans est admis aux urgences en ce début de mois d’Août devant une fièvre 41°c, et des propos délirants. Il a pour antécédents : une cardiopathie ischémique multipontée à fonction ventriculaire conservée, une endartériectomie carotidienne gauche,  une HTA, un tabagisme estimé à 80 PA sevré depuis 22 ans, des crises de goutte, une chirurgie inguinale gauche sur hernie et une allergie avérée à la pénicilline. Son ordonnance comprend : Kardégic (acide acétylsalicylique), Bisoce (bisoprolol), Triatec (ramipril), Zocor (simvastatine), Zyloric (allopurinol), Stilnox zolpidem). Il est veuf, a 3 enfants présents, est autonome et sort quotidiennement de chez lui.

Bariatrique

Vous prenez en charge Madame B, 35 ans, en consultation d’anesthésie pour chirurgie bariatrique.

Réanimation

Vous prenez en charge Madame K, 24 ans, amenée par les pompiers depuis l'université. Elle est sturporeuse et l'interrogatoire est difficile. L'examen rapide retrouve : 110 btm, parfois irrégulier, pas de souffle, QRS fins sur le scope, SpO2 88% sous 2L/min lunette, pouls filants bilatéraux, pouls pédieux non perçus, temps de recoloration cutané 4s en présternal, marbrures, abdomen douloureux dans l'ensemble avec défense. Elle a des sueurs profuses. Sa température est de 35°C, ses lèvres sont cyanosés. Elle à un tirage sus sternal avec une respiratoire rapide et superficielle.

Un érythème douloureux

Sollicité par l'interne des urgences pour votre expertise dermatologique, vous voyez une patiente âgée de 64 ans pour un érythème douloureux de la jambe gauche.Elle a pour antécédents :- HTA- dyslipidémie- diabète de type II insulino-requérant compliqué de macro-angiopathies- AOMI avec pontage haut-poplité bas veineux inversé droit en 2006- Sténose carotidienne interne gauche à 50%, carotidienne interne droite à 64%Son traitement habituel comporte :- LASILIX (furosémide) 40 : 1 – 0 – 0- PLAVIX (clopidogrel) : 1 – 0 – 0- TAHOR (atorvastatine) 10 : 0 – 0 -1- UMULINE (insuline) NPH 46 unités le matin, 8 unités le soir- PREVISCAN (fluindione) : ¼ de cp le soir. A l’anamnèse, la patiente a été retrouvée par son infirmière à domicile avec de la fièvre et une douleur de la jambe qui l'amène à consulter aujourd’hui aux urgences.L’examen clinique aux urgences montre les lésions suivantes (cf photo) et les constantes sont les suivantes :- TA 116/87 mmHg- FC 99 bpm- T 38,8° La patiente a des frissons.

Une detresse respiratoire aigue.

Vous etes appelé aux urgences pour une patiente de 63 ans amenée par le SAMU pour detresse respiratoire aigue. L'interrogatoire est difficile, et ne retrouve aucun ATCD particulier. A l'examen clinque, la patiente est polypnéique avec une saturation à 90% sous O2 à 6L/min, la TA est à 80/60 mmHg, la FC est à 120/min et la T° à 37,4. On retrouve également une turgescence jugulaire et un reflux hépatojugulaire. 

Une femme obèse

Vous êtes interne aux urgences, vous recevez une femme de 56 ans, obèse, se plaignant de douleurs abdominales intenses et permanentes. A l'interrogatoire, vous apprenez que la patiente n'a aucun ATCD medico-chirurgical. La douleur est apparut brutalement, elle irradie dans le dos et est accompagnée de nausées/vomissements. La patiente mesure 1m58 et pèse 92 kg.

Bariatrique

Vous prenez en charge Madame B, 35 ans, en consultation d’anesthésie pour chirurgie bariatrique.

Des douleurs lombaires

Interne de garde en réanimation, vous êtes appelé au service d'accueil des urgences de votre hôpital auprès d'une patiente récemment admise. Il s'agit d'une femme de 41 ans pesant 77 kg pour 1,58 m. Elle a comme principaux antécédents une hypertension artérielle, un diabète non insulino-dépendant, une insuffisance rénale stade 2, une AOMI et une allergie à la povidone iodée. Elle a été hospitalisé le mois dernier en chirurgie vasculaire pour la réalisation d'un pontage fémoro-fémoral croisé. Elle avait présenté au cours de cette hospitalisation une cystite aiguë traitée par Céfixime (OROKEN). Elle est adressé aujourd'hui par son médecin traitant devant l'apparition récente de violentes douleurs lombaires avec l'altération de l'état général fébrile. À l'examen, elle est désorientée, présente de discrètes marbrures des genoux et semble douloureuse à l'ébranlement de la fosse lombaire droite. Elle a été perfusée par l'équipe des urgences et a déjà reçu 1000 mL de sérum salé isotonique. Ses paramètres vitaux sont les suivants : FC = 111 / min ; PA = 75/38 mmHg ; FR = 21 / min ; SpO2 = 97% en air ambiant ; température = 39,8°C.  

Des douleurs épigastriques

Mr OH, 44 ans consulte le service d'acceuil des urgences pour des douleurs épigastriques aiguës d'apparition brutale. Votre patient décrit une douleur qui lui "fait une barre allant du dos jusque dans le ventre devant", il existe une irradiation des douleurs dans le dos et ladouleur est légèrement atténuée en antéflexion ces douleurs sont accompagnées de quelques vomissements. Cette douleur est apparue dans l'après midi, alors que Mr OH était en train de boire l'apéritif avec ses collègues de travail. A l'examen l'abdomen est douloureux et météorisé sans défense sans masse palpable. les pouls sont percus. Il existe à l'examen des signes manifestes de consommation d'alcool chronique. Il vous dit d'ailleurs consommer 6 cannettes de bière par jour ainsi qu4une bouteille de vin par jour. Vous ne retrouvez pas d'autres antécédent médical et chirugical à l'interrogatoire.

Des douleurs abdominales.

Monsieur L., 70 ans, consulte pour des douleurs abdominales évoluant depuis quelques mois. Ces douleurs sont de siège épigastrique et d'irradiation postérieure. Il est par ailleurs très fatigué. Il se plaint d'un prurit persistant depuis plusieurs semaines qui rend son sommeil difficile. Son poids actuel est de 55 kg ; le patient décrit une perte de poids de 7 kg en 6 mois. Il n'a plus trop d'appétit avec notamment un dégout pour les viandes. Il note par ailleurs des selles "blanches".   Dans ses antécédents, on note une prise quotidienne de warfarine pour une embolie pulmonaire de gravité intermédiaire il y a 2 mois, une HTA bien contrôlée par amlodipine seule, une AOMI au stade de l'ischémie d'effort sans traitement. Il fume 10 cigarettes par jour depuis 50 ans. Il a enfin été opéré d'une fracture du col du fémur avec mise en place d'une prothèse totale de hanche l'année dernière. Il vit avec sa femme et est parfaitement autonome.   A l'examen physique, vous êtes frappé par la couleur jaune de ses téguments et conjonctives. Cet état se serait installé progressivement ces dernières semaines. Il présente par ailleurs des excoriations associée à un certain degré de lichénification. La palpation abdominale ne retrouve pas de masse. Le toucher rectal est sans particularité. Le patient est apyrétique. Le reste de l'examen clinique est normal.

ECNI - JANVIER 2017 - Des douleurs lombaires

Interne de garde en réanimation, vous êtes appelé au service d'accueil des urgences de votre hôpital auprès d'une patiente récemment admise. Il s'agit d'une femme de 41 ans pesant 77 kg pour 1,58 m. Elle a comme principaux antécédents une hypertension artérielle, un diabète non insulino-dépendant, une insuffisance rénale stade 2, une AOMI et une allergie à la povidone iodée. Elle a été hospitalisé le mois dernier en chirurgie vasculaire pour la réalisation d'un pontage fémoro-fémoral croisé. Elle avait présenté au cours de cette hospitalisation une cystite aiguë traitée par Céfixime (OROKEN). Elle est adressé aujourd'hui par son médecin traitant devant l'apparition récente de violentes douleurs lombaires avec l'altération de l'état général fébrile. À l'examen, elle est désorientée, présente de discrètes marbrures des genoux et semble douloureuse à l'ébranlement de la fosse lombaire droite. Elle a été perfusée par l'équipe des urgences et a déjà reçu 1000 mL de sérum salé isotonique. Ses paramètres vitaux sont les suivants : FC = 111 / min ; PA = 75/38 mmHg ; FR = 21 / min ; SpO2 = 97% en air ambiant ; température = 39,8°C.  

Des douleurs abdominales

Monsieur M, âgé de 63 ans, pesant 62 kg pour 1,74 m, est adressé au SAU par son médecin traitant pour un tableau d'installation progressive associant un arrêt des matières et des gaz depuis une semaine, des douleurs abdominales apparues secondairement, ainsi que des vomissements alimentaires depuis 24 heures.  Le patient rapporte par ailleurs des selles noirâtres et nauséabondes au cours des dernières semaines et une constipation depuis quelques mois. Il a perdu 7 kg depuis 1 mois et n'a plus d'appétit. Il ne sort quasiment plus de chez lui alors qu'il vit au rez-de-chaussée de son immeuble. Il vit seul chez lui mais sa fille lui rend visite chaque semaine. Des aides à domicile ont été mises en place à l'occasion d'une hospitalisation il y a 3 mois pour une embolie pulmonaire sans facteur de risque majeur retrouvé. Un traitement quotidien par Fluindione 20 mg/j avait été instauré. Dans ses antécédents, on note également un tabagisme à 50 paquet-années, une AOMI au stade de la claudication intermittente pour laquelle son traitement comprend Enalapril 5 mg, Amlodipine 5 mg, Acétylsalicylate de lysine 75 mg/j, ainsi qu'une appendicectomie dans l'adolescence. A l'examen physique, on retrouve : une pression artérielle à 80/50 mmHg, une fréquence cardiaque à 118/min, une température à 37,6°C, une SpO2 à 98 % en air ambiant. On note une déshydratation intense. Le patient présente une distension abdominale importante sans défense avec des bruits hydroaériques importants à l'auscultation. Les conjonctives sont pâles. Les orifices herniaires sont libres. Il présente une cicatrice d'appendicectomie sans signe d'éventration. Le toucher rectal est normal. L'ECG réalisé est normal en dehors d'une tachycardie sinusale. La biologie initiale montre : Hb à 7,8 g/dL, VGM à 71 µ, 12,000 GB/mm3 (8500 PNN/mm3),  410000 plaquettes/mm3, CRP à 110 mg/L, natrémie à 148 mmol/L, kaliémie à 3,6 mmol/L, bicarbonates à 30 mmol/L, créatininémie à 130 µmol/L, urée à 14 mmol/L, ferritinémie à 11 ng/mL, INR à 2,8, lactates artériels à 3,4 mmol/L, bilan hépatique normal.

Du Scooter au Sofa

Un patient de 19 ans est victime d’un accident de la voie publique. Il roulait en scooter et sans casque dans les rues de Marseille en ce samedi soir du mois de Mai lorsqu’une voiture l’a percuté sur le flanc gauche. En arrivant sur place on retrouve le jeune homme allongé au sol entouré d’une foule de curieux. « On l’a mis en PLS et on lui a fait le bouche-à-bouche docteur, on lui a demandé son nom et son groupe sanguin mais quoi qu’on fasse il garde les yeux fermés et il n’a pas l’air de nous entendre, il ne fait que grogner depuis tout à l’heure » nous dit quelque peu choqué le propriétaire du bar devant lequel s’est produit l’accident. Le patient bouge vivement la jambe droite lorsque l'on frotte son sternum et les prises de constantes bien que difficiles, sont les suivantes : -       PA : 79/49 -       FC : 137 -       FR : 27 -       SpO2 : 92% -       Glycémie capillaire :  normal -       ECG : tachycardie sinusale Le reste de l'examen retrouve une asymétrie à l’auscultation pulmonaire, une importante plaie du scalp et surtout une hémorragie majeure de la jambe gauche en lien avec une fracture ouverte du fémur.

Bariatrique

Vous prenez en charge Madame B, 35 ans, en consultation d’anesthésie pour chirurgie bariatrique.

Petite douleur deviendra grande

M A, 67 ans, consulte aux urgences pour douleur abdominale et vomissements. Le patient vous explique qu'il présente depuis environ 1 mois des douleurs abdominales modérées avec des difficultés à aller à la selle, ce qui ne l'a inquiété ni lui ni son médecin traitant qu'il a consulté la semaine dernière. Ces douleurs se sont majorées depuis 5 jours, ce qui motive sa consultation aux urgences ce jour. Dans ses antécédents, on note une HTA essentielle traitée par AMLOR 10 1-0-0 et une fibrillation auriculaire anticoagulée par PREVISCAN 0-0-1. Les constantes relevées par l'infirmière d'accueil des urgences sont les suivantes : Fc = 100/min ; TA = 95/60 mmHg ; Température = 38,9°C ; SaO2 = 93% en air ambiant   A l’examen, le patient a un teint cireux, et présente des marbrures des 2 genoux. La palpation abdominale retrouve une contracture abdominale généralisée. Les orifices herniaires sont libres.