Item 329 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.

Généralités

• Transfusion sanguine (T°) = administration de produits labiles issus du sang périphérique:
• Globules rouges (GR) 
• Plaquettes (PLQ)
• Plasma
• Délivrance de ces produits sanguins labiles (PSL) par:
• Etablissement français du sang (EFS)
• Centre de transfusion sanguine des armées (CTSA)
• Indications de T° des PSL → recommandations de la HAS (cf. infra) 
• Suivi du patient transfusé sous la responsabilité:
• Des médecins des sites de délivrance de l'EFS ou d'un dépôt de sang conventionné avec l'EFS
• Du prescripteur 
• De tout médecin à distance pouvant détecter un effet indésirable receveur (EIR) retardé 
• 160 000 donneurs annuels en France → anonyme et gratuit ++ 
• 10 000 PSL/j pour répondre aux besoins !!

Caractéristiques des PSL 

• Don du sang permet de préparer 2 produits:
• PSL, préprarés par l'EFS, surveillance relève de l'hémovigilance: 
• Concentrés de GR (CGR)
• Concentrés de PLQ (CP)
• Plasma frais congelé (PCF) thérapeutique 
• Concentré de granuleux (CG)
• Médicaments dérivés du plasma, préparés par les industriels, surveillance relève de la pharmacovigilance:
• Albumine humaine
• Immunoglobulines humaines
• Facteurs de coagulation
• Colle biologique, etc
• Plusieurs étapes pour obtenir PSL:
• Prélèvement 
• Entretien prédon (égilibilité au don)
• Prélèvement par sang total ou aphérèse 
• Surveillance post-don 
• Qualification biologique
• Définir les caractéristiques immuno-hématologiques des PSL:
• Ag de groupes sanguins: ABO-RH1, phénotype RH-KEL1 +/- étendu 

• Détecter pathogènes transmissibles par voie sanguine:
• Systématique: VHB, VHC, VIH I et II, Syphilis, HTLV I et II 
• Selon situations épidémiques: West Nile, Zika, Chikungunya, Dengue 
• Selon séjours à risque du donneur: paludisme, maladie de Chagas
• Dons de plasma: VHE, VHA, PVB19
• Préparation = transformer un don un produit injectable selon différents processus
• Processus "sang total" 
• Centrifugation et séparation en circuit clos de 3 produits:
• 1 CGR
• 1 plasma 
• 1 couche leuco-plaquettaire (CLP) 
• Déleucocytation systématique

• Processus "plasma issu d'aphérèse"
• Poches de 750 ml séparés en 3 poches de 250 ml 
• Congelés à -30°C dans les 24h 
• Sécurisation identique au plasma sur sang total

• Distribution et délivrance des PSL
• Distribution des PSL aux sites de délivrance: laboratoires de l'EFS ou dans des établissements de santé ou dépôts 
• Délivrance nominative par les sites de délivrance pour un patient donné
• Vérifie le respect des règles de compatibilité 
• Remise des produits à un coursier accompagnés d'un bordereau de délivrance et d'une fiche de délivrance:
• Double de la fiche complété par le service et retournée au site de délivrance = traçabilité 

Groupes sanguins éryhtrocytaires

• = Ag exprimés à la surface du GR
• Génétiquement transmis 
• Reconnus par des Ac spécifiques 
• Polymorphisme ++
• Près de 380 Ag différents appartenant à une quarantaine de systèmes différents 
• Système ABO = groupe sanguin de nature glucidique 
• Répartition ubiquitaire dans l'organisme 
• 2 antigènes principaux: A et B
• Génotype en fonction de 3 allèles: A / B / O 
• Ces gènes codent pour des enzymes (glucosyl-transférases)
• Ces enzymes vont fixer l'Ag sur le GR 
• 4 phénotypes en fonction du génoptype (cf. tableau): A / B / AB / O
• Synthèse naturel d'Ac = "naturels"
• En dehors de toute stimulation interhumaine, transfusion ou grossesse (cf. tableau)
• Présents de façon constante = réguliers 
• Pouvoir hémolytique majeur 
• → Règles de compatibilité transfusionnelle pour les GR 
• = éviter d'apporter l'Ag correspondant à l'Ac du receveur !!
• Transfusion CGR: Groupe AB = receveur universel car pas d'Ac 
• Transfusion plasma: Groupe O = receveur universel car pas d'Ag 

• Groupe	Fqce	Génotype	Ag	Ac	CGR	PFC
  A	45%	AA / AO	A	anti-B	A ou O	A ou AB
  B	9%	BB /BO	B	anti-A	B ou O	B ou AB
  AB	4%	AB	AB	aucun	AB / A / B / O	AB
  O	42%	OO	O	anti-A anti-B	O	AB / A / B / O

• Groupes sanguins de nature protétiques 
• Ag produits directement par les gènes (PAS d'enzyme) /
• Moins ubiquitaire (localisés sur GR ++)
• PAS d' Ac naturel → immunisation lors d'une stimulation interhumaine, transfusion ou grossesse 
• On parle d'Ac immuns et irréguliers = survenue NON constante 
• Recherche anticorps anti-értyhtrocytaire (RAI) pour les détecter ++
• Système rhésus (RH) = chef de file de ce groupe
• 50 Ag / 5 recherchés en routine: RhD (RH1) = le + immunogène / RhC (RH2) / RhE (RH3) / Rhc (RH4) / Rhe (RH5) 
• 2 gènes RHD et RHCE (chrom.1) 
• 85% de la population est RhD+ 
• Autres groupes érythrocytaires de nature protéiques:
• Système Kell ++ (36 Ag dont 1 utilisé en routine: K (KEL1) / chrom.7)
• Duffy (5 Ag dont 2 utilisés en routine: Fya et Fyb / chrom.1)
• Kidd (3 Ag dont 2 utilisés en routine: Jka et Jkb / chrom.18)
• MNS (49 Ag dont 4 utilisés en routine: M, N, S, s / chrom.4)
• Conséquences lors de la prescription:
• Détermination du groupe ABO = détermination groupe ABO + recherche Ag RhD (ABO-RH1)
• Phénotype RH-KEL1 = recherche des 4 autres Ag du système RH et celle de l'Ag KEL1
• Phénotypage étendu = recherche des antigènes Fya, Fyb, Jka, Jkb, S et s

Règles immunologiques de transfusion des PSL

• Compatibilité CGR
• Prévention conflit Ag-Ac immédiat
• Ac en cause dans ce conflit:
• Ac naturels du système ABO 
• Ac d'allo-immunisation (précédente exposition à des GR exprimant des Ag immunogènes non présents chez le receveur)
• Groupe ABO du patient guidera le groupe ABO du CGR (cf. tableau supra)
• Identique ou compatible 
• Le patient ne doit PAS produire d'Ac vis-à-vis des Ag ABO du CGR ++
• CGR groupe O = universel → peut être transfusé qlqsoit le groupe ABO du receveur  
• Contrôle ultime au lit du malade de la compatibilité ABO
• RAI pour rechercher des Ac d'allo-immunisation 
• Si RAI + → épreuve de compatibilité systématique
• Prévention conflit Ag-Ac retardé
• Ac indétectable (RAI -) restimulé par la T°
• Recherche de RAI antérieures positives qui se seraient négativés 
• Compatibilité étendu chez les patients à risque (polytransfusés ++)
• Prévention allo-immunisation 
• Importance de la prévention /!\ :
• Risque d'hémolyses immédiates et retardées ultérieures 
• Risque de maladie hémolytique du NNé en cas de grossesse 
• Compatibilité Ag RhD systématique Rh+ peut recevoir du sang Rh+ ou Rh- / Rh- doit recevoir Rh-
• Compatibilité Ag RH (C,E,c,e) et KEL :
• RAI +
• Sexe féminin en âge de procréer 
• Polytransfusé 

• Compatibilité plama frais congelé (PFC)
• Plasma contient des Ac naturels ABO 
• Règles de compatibilité inverses de celles de la T° de CGR
• Plasma ne doit pas apporter d'Ac dont la cible est un Ag présent sur les GR du receveur 
• PFC groupe AB = universel → peut être transfusé qlqsoit le groupe ABO du receveur

Transformations des PSL

Qualifications des PSL

Transfusion de globules rouges

• Généralités
• Hb ≥ 40 g dans 1 CGR / Volume moyen de 284 ml
• Conservation: 42j entre +2°C à +6°C
• Indications
• Anémie symptomatique 
• Anémie aiguë  
• En contexte péri-opératoire
• [Hb] < 7g/dL chez un patient sans atcd (!! à moduler selon tolérance clinique)
• [Hb] < 8 à 9g/dL si atcd cardio-vasculaire
• [Hb] < 10g/dL si SCA, IC, mauvaise tolérance, traitement par béta-bloquant
• En contexte réanimatoire:
• [Hb] < 7g/dL en l'absence de SCA (même chez le cardiopathe chronique équilibré !!) dont le patient traumatisé (hors TC)
• [Hb] < 10g/dL si SCA
• Anémie en onco-hématologie
• [Hb] < 8 g/dl en cas d'hémopathie maligne, greffe, tumeur solide 
• [Hb] < 10 g/dl si intolérance ou pathologie cardio-vasculaire associée
• Anémie en gériatrie (>80 ans) 
• [Hb] < 7g/dL en l'absence d'IC, syndrome coronarien, mauvaise tolérance clinique
• [Hb] < 8g/dL si IC, syndrome coronarien
• [Hb] <10g/dL si mauvaise tolérance clinique
• Modalités
• Bilan pré-transfusionnel +++
• Clinique = interrogatoire
• ATCD: FdR d’allo-immunisation (grossesse) / ATCD transfusionnels (C°)
• Information et consentement oral (PAS écrit) tracé dans le dossier transfusionnel
• Analyses pré-transfusionnelles
• Conservés dans le dossier transfusionnel ++ 
• Groupes ABO-Rh1 systématiques:
• 1 déterminnation
• 2 déterminations sur 2 prélèvements différents seulement si:
• Indication de T° posée 
• Probabilité élevée de recours à la T°
• Intervention à risque de T° intermédiaire ou élevé est prévue 
• RAI < 72h avant toute nouvelle T° 
• Délai porté à 21j si RAI négatif et absence dans les 6M précédents de T°, grossesse, transplantation 
• Prescription
• Ordonnance +++ 
• Identification: du malade / du médecin / du service / signature-tampon
• Date et heure: de la demande / celle prévue pour la transfusion +++
• Indication
• Nombre de CGR  / qualification +/- transformation (cf. supra)
• Degré d’urgence 
• !! NPO de joindre résultats des analyses prétransfusionnelles 
• Nombre de culots à transfuser
• 1 CGR = 1 g/dL de [Hb]
• Prescrire 1 CGR à la fois pour prévenir OAP post-T° (SAUF urgence):
• Patients avec cardiopathie
• Personnes âgées
• Réalisation
• Dans les 6h après arrivée des CGR
• Vérifier conformité du produit reçu
• Vérifications ultimes au lit du malade par l’infirmière (à savoir)
• Contrôle de la concordance d’identité entre:
• Patient 
• Analyses de groupage 
• Prescription 
• Fiche de délivrance nominative 
• Contrôle de la concordance de compatibilité immunohématologique entre:
• Produit à transfuser 
• Résultats des analyses 
• Fiche de délivrance nominative 
• Contrôle de concordance de protocoles entre:
• Produit à transfuser 
• Eléments liés au patient dont sa pathologie
• Vérifier la présence d’un médecin dans le service (obligation médico-légale)
• Contrôle compatibilité ABO par épreuve globulaire (de Beth Vincent)
• Débit:
• Adulte: 60-90 min / 3h max
• Sujet âgé ou IC: 1 ml/kg/h
• NNé : 5 ml/kg/h
• Surveillance:
• Pouls / PA / T°
• Après 80 ans: FR et Sa02 /30 min jusqu'à 2h après la T°
• Surveillance post-T°
• Efficacité:
• Anémie aiguë: amélioration signes cliniques avec normalisation pouls et TA
• Anémie chronique: taux d'Hb à 24h (+1 g/dl par CGR) et ressenti du patient 
• En cas d'inefficacité: nouvelle T° / Inefficacité perdure: rechercher incident transfusionnel (conflit immunologique ++)
• Tolérance
• Surveillance à distance:
• C° à distance (accidents hémolytiques retardées, surcharge en fer...)
• RAI entre 1-3 mois post-T°

Transfusion de plaquettes

• Généralités
• PLQ ≥ 2x10¹¹ dans 1 CP / Volume ≥ 100 ml
• Conservation: 7j entre +20°C à +24°C sous agitation

• Modalités
• Bilan pré-transfusionnel
• Clinique: ATCD de T° / d’allo-immunisation / information du patient...
• Analyses pré-transfusionnelles: idem CGR, sauf PAS de RAI
• Prescription
• Identification (malade/médecin, etc)
• Date et heure (demande/transfusion)
• Indication et type de CP (MCP et CPA)
• Poids du patient 
• Dernière numération plaquettaire
• Posologie souhaitée: 0,5 à 0,7 10¹¹ / 10 kg 
• Réalisation
• Dans les 6h 
• Vérifier conformité du produit reçu
• Vérifications ultimes au lit du malade +++ (cf. supra SAUF contrôle compatibilité ABO)
• !! Remarque:
• Si obligation de transfuser des CP Rh+ chez femme en âge de procréer Rh-
• → prévention de l’allo-immunisation par Ig anti-D dans les 72h
• Débit: ≈ 30 min
• Surveillance post-T°
• Efficacité:
• Rendement transfusionnel plaquettaire (RTP):
• Clinique:
• Biologique:
• En cas d'inefficacité: nouvelle T° / Inefficacité perdure: rechercher incident transfusionnel (conflit immunologique ++)
• Tolérance
• Surveillance à distance:
• C° à distance 
• RAI entre 1-3 mois post-T°

Transfusion de plasma

• Généralités
• Source de facteurs de coagulations et protéines à activité coagulantes 
• Volume ≥ 200 ml 
• Conservation: 1 à 3 ans à - 25°C
• Indications en 1ère intention
• Hémorragie modérée peu évolutive ou contrôlée avec ratio Quick > 1,5
• Transfusion massive 
• Neurochirugie avec TP < 50% pour TC grave ou <60% pour pose d'un capteur 
• Chirugie cardiaque avec TP ≤ 40%
• CIVD avec TP ≤ 40%
• MAT pour échange plasmatique ou cas de déficit en F de coagulation 
• Détresse vitale chez prématuré (<29 SA, facteurs <20%)
• Susbtitution F V ou IX
• Contre-indications
• Ac anti-IgA chez déficitaire en IgA
• Allergie amotosalen ou aux psolarènes
• Modalités
• Analyses pré-transfusionnelles: idem CGR, sauf PAS de RAI
• Réalisation:
• Dans les 6h 
• Vérifier conformité du produit reçu
• Vérifications ultimes au lit du malade +++ (cf. supra SAUF contrôle compatibilité ABO)
• Posologie:
• T°: 10-20mL/kg 
• Echange plasmatique: 60 ml/kg
• Débit: 30 à 120 min en fonction de l'urgence et de la tolérance hémodynamique

Transfusion massive

• T° de + de 10 CGR en - de 24h ou remplacement de la moitié de la masse sanguine en - de 3h
• Objectifs:
• Prévenir coagulopathie post-traumatique 
• Fg > 1,5 g/l 
• PLQ > 100 G/L 
• Calcium normal 
• Maintenir PAS 80-90 mmhg 
• Administration rapide de "packs" transfusionnels:
• 3 CGR
• 3 PFC
• 1 CP à partir du 2ème pack 

Transfusion en urgence

• TOUJOURS réaliser les prélèvements avant T° (2 déterminations)
• TOUJOURS réaliser le contrôle ultime au lit du malade 
• 3 niveaux d'urgences
• Vitale immédiate = sans délai 
• En l'absence des résultats du bilan pré-T°:
• Pour tous le monde: CGR O, KEL: -1 / PFC AB
• Pour le RhD: 
• Femme <50 ans: RhD:-1
• Autres: RhD:1
• 1 détermination disponible:
• CGR O, RH-KEL1 compatible / PFC AB
• Vitale = - de 30 minutes 
• Détermination ABO/RhD, Rh-KEL1 disponible (PAS de RAI): CGR compatible 
• Relative = 2 à 3h 
• Toutes les analyses sont disponibles: règles transfusionelles générales applicables

Particularités de la transfusion en gériatrie

• Seuils: cf. supra
• 1 CGR à la fois avec contrôle Hb (sauf urgence)
• Risque d'OAP de surcharge:
• PAS de diurétique en préventif d'une surcharge !!
• Débit < 5 ml/min les 15 premières min 
• Durée moyenne: 2h 
• Sa02 / 15-30 min jusqu'à 2h post-T° 
• Information des signes d'OAP si sortie autorisée après T°
• Survenue d'un OAP post-T°: O2 / diurétique de l'anse / dérivés nitrés si ↓TA

Principes d'épargne transfusionnelle

• Gestion des dons de sang dans une approche multidisciplinaire ++:
• Optimisation de l'hématopoïèse
• Minimisation des pertes de sang 
• Optimisation de la tolérance d'une anémie 
• Objectif: réduire les besoins de T°, les coûts de santé, optimiser la disponibilité des PSL
• Différentes alternatives à la T° (reco HAS):
• Apport en fer en cas de carence martiale 
• EPO pré-op en cas de chir orthopédique hémoragique avec anémie modérée 
• Acide tranexamique:
• Péri-opératoire d'une chirurgie hémorragique 
• Polytraumatisé (3 premières heures)
• FVII recombinant activé 
• Récupération-retransfusion:
• Per-opératoire de chir cardiaque et vasculaire 
• Post-opératoire dans les 6h maximum après l'intervention 
• CI: infection / utilisation de colles biologiques 
• T° autologue programmée (phénotype rare)