Item 329 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Généralités
- Transfusion sanguine (T°) = administration de produits labiles issus du sang périphérique:
- Globules rouges (GR)
- Plaquettes (PLQ)
- Plasma
- Délivrance de ces produits sanguins labiles (PSL) par:
- Etablissement français du sang (EFS)
- Centre de transfusion sanguine des armées (CTSA)
- Indications de T° des PSL → recommandations de la HAS (cf. infra)
- Suivi du patient transfusé sous la responsabilité:
- Des médecins des sites de délivrance de l'EFS ou d'un dépôt de sang conventionné avec l'EFS
- Du prescripteur
- De tout médecin à distance pouvant détecter un effet indésirable receveur (EIR) retardé
- 160 000 donneurs annuels en France → anonyme et gratuit ++
- 10 000 PSL/j pour répondre aux besoins !!
Caractéristiques des PSL
- Don du sang permet de préparer 2 produits:
- PSL, préprarés par l'EFS, surveillance relève de l'hémovigilance:
- Concentrés de GR (CGR)
- Concentrés de PLQ (CP)
- Plasma frais congelé (PCF) thérapeutique
- Concentré de granuleux (CG)
- Médicaments dérivés du plasma, préparés par les industriels, surveillance relève de la pharmacovigilance:
- Albumine humaine
- Immunoglobulines humaines
- Facteurs de coagulation
- Colle biologique, etc
- Plusieurs étapes pour obtenir PSL:
- Prélèvement
- Entretien prédon (égilibilité au don)
- Prélèvement par sang total ou aphérèse
- Surveillance post-don
- Qualification biologique
- Définir les caractéristiques immuno-hématologiques des PSL:
- Ag de groupes sanguins: ABO-RH1, phénotype RH-KEL1 +/- étendu
- Parfois typage plaquettaire HLA/HPA (CP), typage granulocytaire HNA/HLA (CG)
- Recherche Ac anti-érythrocytaires:
- Anti-A et anti-B immuns / autres Ac que ceux du système ABO
- Recherche Ac anti-HLA classes I et II (dons de plasma et PLQ issus de femmes NON nullipares)
- Détecter pathogènes transmissibles par voie sanguine:
- Systématique: VHB, VHC, VIH I et II, Syphilis, HTLV I et II
- Selon situations épidémiques: West Nile, Zika, Chikungunya, Dengue
- Selon séjours à risque du donneur: paludisme, maladie de Chagas
- Dons de plasma: VHE, VHA, PVB19
- Préparation = transformer un don un produit injectable selon différents processus
- Processus "sang total"
- Centrifugation et séparation en circuit clos de 3 produits:
- 1 CGR
- 1 plasma
- 1 couche leuco-plaquettaire (CLP)
- Déleucocytation systématique
- CGR contiennent:
- Solution anticoagulante et de conservation
- Solution additive permettant la conservation pdt 42 jours
- CLP:
- Permet la préparation d'un mélange de CP (MCP)
- Processus d'atténuation des pathogènes (amotosalen puis UVA)
- Plasma:
- Congélé à - 30°C dans les 24h (catégorie 1 = C1) ou 72h après le prélèvement (catégorie 2 = C2)
- Sécurisation par mise en quarantaine pdt 60 jours ou amotosalen
- 2 possibilités d'utilisation:
- Plasma thérapeutique (C1)
- Plasma destiné au fractionnement (C1 et C2)
- Processus "plasma issu d'aphérèse"
- Poches de 750 ml séparés en 3 poches de 250 ml
- Congelés à -30°C dans les 24h
- Sécurisation identique au plasma sur sang total
- Processus "concentrés de granulocytes"
- Granulocytes issus d'apharèse
- Granolocytes issus d'un mélange de sang total
- Irradiation obligatoire
- Autres :
- Plasma lyophilisé "PLYO" préparé par le CTSA à partir de plasmas sécurisés (sang total ou d'apahrèse)
- Plasma thérapeutique "médicament" produit par les industriels à partir de pools de plasmas (atténuation par détergent)
- Distribution et délivrance des PSL
- Distribution des PSL aux sites de délivrance: laboratoires de l'EFS ou dans des établissements de santé ou dépôts
- Délivrance nominative par les sites de délivrance pour un patient donné
- Vérifie le respect des règles de compatibilité
- Remise des produits à un coursier accompagnés d'un bordereau de délivrance et d'une fiche de délivrance:
- Double de la fiche complété par le service et retournée au site de délivrance = traçabilité
Groupes sanguins éryhtrocytaires
- = Ag exprimés à la surface du GR
- Génétiquement transmis
- Reconnus par des Ac spécifiques
- Polymorphisme ++
- Près de 380 Ag différents appartenant à une quarantaine de systèmes différents
- Système ABO = groupe sanguin de nature glucidique
- Répartition ubiquitaire dans l'organisme
- 2 antigènes principaux: A et B
- Génotype en fonction de 3 allèles: A / B / O
- Ces gènes codent pour des enzymes (glucosyl-transférases)
- Ces enzymes vont fixer l'Ag sur le GR
- 4 phénotypes en fonction du génoptype (cf. tableau): A / B / AB / O
- Synthèse naturel d'Ac = "naturels"
- En dehors de toute stimulation interhumaine, transfusion ou grossesse (cf. tableau)
- Présents de façon constante = réguliers
- Pouvoir hémolytique majeur
- → Règles de compatibilité transfusionnelle pour les GR
- = éviter d'apporter l'Ag correspondant à l'Ac du receveur !!
- Transfusion CGR: Groupe AB = receveur universel car pas d'Ac
- Transfusion plasma: Groupe O = receveur universel car pas d'Ag
Groupe Fqce Génotype Ag Ac CGR PFC A 45% AA / AO A anti-B A ou O A ou AB B 9% BB /BO B anti-A B ou O B ou AB AB 4% AB AB aucun AB / A / B / O AB O 42% OO O anti-A anti-B O AB / A / B / O - Groupes sanguins de nature protétiques
- Ag produits directement par les gènes (PAS d'enzyme) /
- Moins ubiquitaire (localisés sur GR ++)
- PAS d' Ac naturel → immunisation lors d'une stimulation interhumaine, transfusion ou grossesse
- On parle d'Ac immuns et irréguliers = survenue NON constante
- Recherche anticorps anti-értyhtrocytaire (RAI) pour les détecter ++
- Système rhésus (RH) = chef de file de ce groupe
- 50 Ag / 5 recherchés en routine: RhD (RH1) = le + immunogène / RhC (RH2) / RhE (RH3) / Rhc (RH4) / Rhe (RH5)
- 2 gènes RHD et RHCE (chrom.1)
- 85% de la population est RhD+
- Autres groupes érythrocytaires de nature protéiques:
- Système Kell ++ (36 Ag dont 1 utilisé en routine: K (KEL1) / chrom.7)
- Duffy (5 Ag dont 2 utilisés en routine: Fya et Fyb / chrom.1)
- Kidd (3 Ag dont 2 utilisés en routine: Jka et Jkb / chrom.18)
- MNS (49 Ag dont 4 utilisés en routine: M, N, S, s / chrom.4)
- Conséquences lors de la prescription:
- Détermination du groupe ABO = détermination groupe ABO + recherche Ag RhD (ABO-RH1)
- Phénotype RH-KEL1 = recherche des 4 autres Ag du système RH et celle de l'Ag KEL1
- Phénotypage étendu = recherche des antigènes Fya, Fyb, Jka, Jkb, S et s
Règles immunologiques de transfusion des PSL
- Compatibilité CGR
- Prévention conflit Ag-Ac immédiat
- Ac en cause dans ce conflit:
- Ac naturels du système ABO
- Ac d'allo-immunisation (précédente exposition à des GR exprimant des Ag immunogènes non présents chez le receveur)
- Groupe ABO du patient guidera le groupe ABO du CGR (cf. tableau supra)
- Identique ou compatible
- Le patient ne doit PAS produire d'Ac vis-à-vis des Ag ABO du CGR ++
- CGR groupe O = universel → peut être transfusé qlqsoit le groupe ABO du receveur
- Contrôle ultime au lit du malade de la compatibilité ABO
- RAI pour rechercher des Ac d'allo-immunisation
- Si RAI + → épreuve de compatibilité systématique
- Prévention conflit Ag-Ac retardé
- Ac indétectable (RAI -) restimulé par la T°
- Recherche de RAI antérieures positives qui se seraient négativés
- Compatibilité étendu chez les patients à risque (polytransfusés ++)
- Prévention allo-immunisation
- Importance de la prévention /!\ :
- Risque d'hémolyses immédiates et retardées ultérieures
- Risque de maladie hémolytique du NNé en cas de grossesse
- Compatibilité Ag RhD systématique Rh+ peut recevoir du sang Rh+ ou Rh- / Rh- doit recevoir Rh-
- Compatibilité Ag RH (C,E,c,e) et KEL :
- RAI +
- Sexe féminin en âge de procréer
- Polytransfusé
- Compatibilité CP
- Nombreux Ag sur les PLQ: ABO / HLA / HPA
- Incompatibilité ABO → mauvais rendement transfusion
- Recommandation de respecter la compatibilité ABO mais PAS d'obligation
- Immunisation HLA classe 1:
- A rechercher chez les patients recevant de multiples CP:
- Projet de greffe
- Aplasie
- Compatibilité HLA indiquée en cas d'état réfractaire (absence de rendement T°)
- Immunisation HPA:
- Moins fréquent
- Entraîne un état réfractaire
- CPA HPA compatibles sont transfusés dans ce cas
- Compatibilité plama frais congelé (PFC)
- Plasma contient des Ac naturels ABO
- Règles de compatibilité inverses de celles de la T° de CGR
- Plasma ne doit pas apporter d'Ac dont la cible est un Ag présent sur les GR du receveur
- PFC groupe AB = universel → peut être transfusé qlqsoit le groupe ABO du receveur
Transfusions de produits sanguins
Transformations des PSL
Transformations | Produits | Objectifs | Indications |
Irradiation | CGR | Inactivation LT afin d'éviter Gvh |
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Déplasmatisation | CGR / CP / CG | Réduire la C° en protéines humaines et éliminer Ac plasmatiques en cas de CGR ou CPA de phénotype rare |
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Transformations | Produits | Objectifs | Indications |
Cryoconservation | CGR / CP | Congélation pour conservation |
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Réduction de volume | CGR / CP | Eviter surchage volumique en contexte périnatal |
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Préparation pédiatrique | CGR/CPA | Adaptation aux faibles volumes sanguins |
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Division | CGR/CP | Répartir 1 PSL en 2 unités |
Qualifications des PSL
Qualifications | Produits | Objectifs | Indications |
Phénotypé | CGR | Phénotype RH-KEL1 |
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Phénotypage étendu |
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CPA | Phénotype HLA classe 1 ou HPA |
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Compatibilité | CGR / CPA | CGR / PLQ / lymphocytes testés vis-à-vis du plasma / sérum du patient |
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Qualifications | Produits | Objectifs | Indications |
VHE négatif | CGR / CP / PFC / CG | Vérifier l'absence de génome viral VHE chez le donneur |
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CMV négatif | CGR / CP / PFC | Ne plus prescrire → systématique déleucocytation |
Qualifications | Produits | Objectifs | Indications |
CMV négatif | CG et sang total | Recherche Ac anti-CMV négatifs pour les PSL non déleucocytés |
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Transfusion de globules rouges
- Généralités
- Hb ≥ 40 g dans 1 CGR / Volume moyen de 284 ml
- Conservation: 42j entre +2°C à +6°C
- Indications
- Anémie symptomatique
- Anémie aiguë
- En contexte péri-opératoire
- [Hb] < 7g/dL chez un patient sans atcd (!! à moduler selon tolérance clinique)
- [Hb] < 8 à 9g/dL si atcd cardio-vasculaire
- [Hb] < 10g/dL si SCA, IC, mauvaise tolérance, traitement par béta-bloquant
- En contexte réanimatoire:
- [Hb] < 7g/dL en l'absence de SCA (même chez le cardiopathe chronique équilibré !!) dont le patient traumatisé (hors TC)
- [Hb] < 10g/dL si SCA
- Anémie en onco-hématologie
- [Hb] < 8 g/dl en cas d'hémopathie maligne, greffe, tumeur solide
- [Hb] < 10 g/dl si intolérance ou pathologie cardio-vasculaire associée
- Anémie en gériatrie (>80 ans)
- [Hb] < 7g/dL en l'absence d'IC, syndrome coronarien, mauvaise tolérance clinique
- [Hb] < 8g/dL si IC, syndrome coronarien
- [Hb] <10g/dL si mauvaise tolérance clinique
- Modalités
- Bilan pré-transfusionnel +++
- Clinique = interrogatoire
- ATCD: FdR d’allo-immunisation (grossesse) / ATCD transfusionnels (C°)
- Information et consentement oral (PAS écrit) tracé dans le dossier transfusionnel
- Analyses pré-transfusionnelles
- Conservés dans le dossier transfusionnel ++
- Groupes ABO-Rh1 systématiques:
- 1 déterminnation
- 2 déterminations sur 2 prélèvements différents seulement si:
- Indication de T° posée
- Probabilité élevée de recours à la T°
- Intervention à risque de T° intermédiaire ou élevé est prévue
- RAI < 72h avant toute nouvelle T°
- Délai porté à 21j si RAI négatif et absence dans les 6M précédents de T°, grossesse, transplantation
- Prescription
- Ordonnance +++
- Identification: du malade / du médecin / du service / signature-tampon
- Date et heure: de la demande / celle prévue pour la transfusion +++
- Indication
- Nombre de CGR / qualification +/- transformation (cf. supra)
- Degré d’urgence
- !! NPO de joindre résultats des analyses prétransfusionnelles
- Nombre de culots à transfuser
- 1 CGR = 1 g/dL de [Hb]
- Prescrire 1 CGR à la fois pour prévenir OAP post-T° (SAUF urgence):
- Patients avec cardiopathie
- Personnes âgées
- Réalisation
- Dans les 6h après arrivée des CGR
- Vérifier conformité du produit reçu
- Vérifications ultimes au lit du malade par l’infirmière (à savoir)
- Contrôle de la concordance d’identité entre:
- Patient
- Analyses de groupage
- Prescription
- Fiche de délivrance nominative
- Contrôle de la concordance de compatibilité immunohématologique entre:
- Produit à transfuser
- Résultats des analyses
- Fiche de délivrance nominative
- Contrôle de concordance de protocoles entre:
- Produit à transfuser
- Eléments liés au patient dont sa pathologie
- Vérifier la présence d’un médecin dans le service (obligation médico-légale)
- Contrôle compatibilité ABO par épreuve globulaire (de Beth Vincent)
- Débit:
- Adulte: 60-90 min / 3h max
- Sujet âgé ou IC: 1 ml/kg/h
- NNé : 5 ml/kg/h
- Surveillance:
- Pouls / PA / T°
- Après 80 ans: FR et Sa02 /30 min jusqu'à 2h après la T°
- Surveillance post-T°
- Efficacité:
- Anémie aiguë: amélioration signes cliniques avec normalisation pouls et TA
- Anémie chronique: taux d'Hb à 24h (+1 g/dl par CGR) et ressenti du patient
- En cas d'inefficacité: nouvelle T° / Inefficacité perdure: rechercher incident transfusionnel (conflit immunologique ++)
- Tolérance
- Surveillance à distance:
- C° à distance (accidents hémolytiques retardées, surcharge en fer...)
- RAI entre 1-3 mois post-T°
Transfusion de plaquettes
- Généralités
- PLQ ≥ 2x10¹¹ dans 1 CP / Volume ≥ 100 ml
- Conservation: 7j entre +20°C à +24°C sous agitation
- Indications
- Transfusion à visée préventive
- <10G/L
- <20G/L si thrombopénie centrale avec FDR:
- T° > 38,5°C
- HTA
- Mucite grade ≥ 2
- Lésion à potentiel hémorragique
- Diminution rapide de la numération plaquettaire (72h)
- <50G/L si:
- CIVD
- Anticoagulants
- Chirurgie ou geste invasif: PL, BOM, KTc, endoscopie, PBH, ponction transbronchique, avulsion dentaire, rachianesthésie
- <80 G/l: péridurale
- <100G/L: neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique
- Transfusion à visée curative :
- Objectif: corriger une hémorragie
- Thrombopénie centrale en cause dans une hémorragie
- Transfusion massive
- CIVD hémorragique avec PLQ < 50 G/L
- PAS de transfusion plaquettaire dans les thrombopénies périphériques (sauf mise en jeu du pronostic vital)
- Modalités
- Bilan pré-transfusionnel
- Clinique: ATCD de T° / d’allo-immunisation / information du patient...
- Analyses pré-transfusionnelles: idem CGR, sauf PAS de RAI
- Prescription
- Identification (malade/médecin, etc)
- Date et heure (demande/transfusion)
- Indication et type de CP (MCP et CPA)
- Poids du patient
- Dernière numération plaquettaire
- Posologie souhaitée: 0,5 à 0,7 10¹¹ / 10 kg
- Réalisation
- Dans les 6h
- Vérifier conformité du produit reçu
- Vérifications ultimes au lit du malade +++ (cf. supra SAUF contrôle compatibilité ABO)
- !! Remarque:
- Si obligation de transfuser des CP Rh+ chez femme en âge de procréer Rh-
- → prévention de l’allo-immunisation par Ig anti-D dans les 72h
- Débit: ≈ 30 min
- Surveillance post-T°
- Efficacité:
- Rendement transfusionnel plaquettaire (RTP):
- Clinique:
- Biologique:
- En cas d'inefficacité: nouvelle T° / Inefficacité perdure: rechercher incident transfusionnel (conflit immunologique ++)
- Tolérance
- Surveillance à distance:
- C° à distance
- RAI entre 1-3 mois post-T°
Transfusion de plasma
- Généralités
- Source de facteurs de coagulations et protéines à activité coagulantes
- Volume ≥ 200 ml
- Conservation: 1 à 3 ans à - 25°C
- Indications en 1ère intention
- Hémorragie modérée peu évolutive ou contrôlée avec ratio Quick > 1,5
- Transfusion massive
- Neurochirugie avec TP < 50% pour TC grave ou <60% pour pose d'un capteur
- Chirugie cardiaque avec TP ≤ 40%
- CIVD avec TP ≤ 40%
- MAT pour échange plasmatique ou cas de déficit en F de coagulation
- Détresse vitale chez prématuré (<29 SA, facteurs <20%)
- Susbtitution F V ou IX
- Contre-indications
- Ac anti-IgA chez déficitaire en IgA
- Allergie amotosalen ou aux psolarènes
- Modalités
- Analyses pré-transfusionnelles: idem CGR, sauf PAS de RAI
- Réalisation:
- Dans les 6h
- Vérifier conformité du produit reçu
- Vérifications ultimes au lit du malade +++ (cf. supra SAUF contrôle compatibilité ABO)
- Posologie:
- T°: 10-20mL/kg
- Echange plasmatique: 60 ml/kg
- Débit: 30 à 120 min en fonction de l'urgence et de la tolérance hémodynamique
Transfusion massive
- T° de + de 10 CGR en - de 24h ou remplacement de la moitié de la masse sanguine en - de 3h
- Objectifs:
- Prévenir coagulopathie post-traumatique
- Fg > 1,5 g/l
- PLQ > 100 G/L
- Calcium normal
- Maintenir PAS 80-90 mmhg
- Administration rapide de "packs" transfusionnels:
- 3 CGR
- 3 PFC
- 1 CP à partir du 2ème pack
Transfusion en urgence
- TOUJOURS réaliser les prélèvements avant T° (2 déterminations)
- TOUJOURS réaliser le contrôle ultime au lit du malade
- 3 niveaux d'urgences
- Vitale immédiate = sans délai
- En l'absence des résultats du bilan pré-T°:
- Pour tous le monde: CGR O, KEL: -1 / PFC AB
- Pour le RhD:
- Femme <50 ans: RhD:-1
- Autres: RhD:1
- 1 détermination disponible:
- CGR O, RH-KEL1 compatible / PFC AB
- Vitale = - de 30 minutes
- Détermination ABO/RhD, Rh-KEL1 disponible (PAS de RAI): CGR compatible
- Relative = 2 à 3h
- Toutes les analyses sont disponibles: règles transfusionelles générales applicables
Particularités de la transfusion en gériatrie
- Seuils: cf. supra
- 1 CGR à la fois avec contrôle Hb (sauf urgence)
- Risque d'OAP de surcharge:
- PAS de diurétique en préventif d'une surcharge !!
- Débit < 5 ml/min les 15 premières min
- Durée moyenne: 2h
- Sa02 / 15-30 min jusqu'à 2h post-T°
- Information des signes d'OAP si sortie autorisée après T°
- Survenue d'un OAP post-T°: O2 / diurétique de l'anse / dérivés nitrés si ↓TA
Transfusion de produits stables
- Albumine humaine
- Indications
- Ascite ou infection du liquide d’ascite traitées par ponctions évacuatrices
- En cas de brûlures étendues ou syndrome de Lyell
- Remplissage vasculaire chez la femme enceinte en pré-éclampsie
- Remplissage vasculaire si allergie aux colloïdes artificiels
- Facteurs de coagulation (« fractions coagulantes »)
- Concentré de facteur VIII = pour hémophilie A
- Concentré de facteur IX = pour hémophilie B
- Concentré de facteur de Willebrandt = pour maladie de Willebrandt
- Complexe prothrombinique (CCP ou PPSB) = hémorragie sur surdosage d’AVK
- Concentrés spécifiques (F.VII / F.XI / F.XIII / AT.III / prot.C) = dans déficits
- Immunoglobulines
- Indications des Ig polyvalentes
- Déficit immunitaire acquis en Ac = LLC / myélome
- Pathologies auto-immunes = Guillain-Barré / myasthénie / polymyosite
- Purpura thrombopénique auto-immun (PTI) / Maladie de Kawasaki
- Indications des Ig spécifiques
- Ig anti-tétanique dans prévention du tétanos
- Ig anti-D dans prévention de l’allo-immunisation
- Ig anti-HBs dans prévention du VHB
Principes d'épargne transfusionnelle
- Gestion des dons de sang dans une approche multidisciplinaire ++:
- Optimisation de l'hématopoïèse
- Minimisation des pertes de sang
- Optimisation de la tolérance d'une anémie
- Objectif: réduire les besoins de T°, les coûts de santé, optimiser la disponibilité des PSL
- Différentes alternatives à la T° (reco HAS):
- Apport en fer en cas de carence martiale
- EPO pré-op en cas de chir orthopédique hémoragique avec anémie modérée
- Acide tranexamique:
- Péri-opératoire d'une chirurgie hémorragique
- Polytraumatisé (3 premières heures)
- FVII recombinant activé
- Récupération-retransfusion:
- Per-opératoire de chir cardiaque et vasculaire
- Post-opératoire dans les 6h maximum après l'intervention
- CI: infection / utilisation de colles biologiques
- T° autologue programmée (phénotype rare)
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DP Hématologie 004
Mr G, 24 ans, sans antécédent, sans intoxication alcoolo-tabagique ; vous consulte car il a senti « comme des boules » dans son cou depuis quelques jours. Vous retrouvez en effet à l’examen une adénopathie cervicale supra-centimétrique indolore sans signe inflammatoire.