Item 330.1 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Principales classes d'antibiotiques, d'antiviraux, d'antifongiques et d'antiparasitaires (voir item 173).
  • Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdien
  • Antihypertenseurs (voir item 221)
  • Antithrombotiques (voir item 224)
  • Diurétiques (voir item 264).
  • Psychotropes (voir item 72).
  • Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 220, 245).
  • Antalgiques (voir item 132).
  • Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120, 122).
  • Anticancéreux (voir item 291).
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Corticoïdes: effets secondaires: 10
  • Mesures associées = 6 x 3
  • Bilan pré-thérapeutique (3+1)
  • Attaque / entretien / ↓ progressive
  • Dose minimale efficace / la + courte
  • Sevrage: hydrocortisone / synacthène
  • AINS: contre-indications: 6
  • Bilan pré-thérapeutique: 6
  • ES: digestifs / néphro / allergie / G.
  • Interactions médicamenteuses +++
  • IPP si âge > 65ans ou atcd d’UGD
  • Cure courte / poso minimale / absence de CI
  • DC sur dermatose infectieuse
  • P° de l’insuffisance surrénale
  • Antillais = anguillulose
  • Infection = ne pas arrêter

Anti-inflammatoires stéroïdiens

Spécialités

  • En 1ère intention en France: prednisone (Cortancyl®) ++
DCISpécialitéEffet anti-inflammatoireEffet minéralo-corticoïde1/2-vie
Cortisolhydrocortisone118-12h
PrednisoneCortancyl®40.812-36h
PrednisoloneSolupred®
MéthylprednisoloneMédrol®50.5
BétaméthasoneCélestène®25-30036-72h
DexaméthasoneDectancyl®

AI stéroïdiens = gluco-corticoïdes / cortisol = hormone naturelle

(= référence)

Pharmacodynamique

  • Mécanisme d’action
    • Induction de la transcription de gènes par récepteurs intra-cytoplasmiques
    • Plus le CTC est anti-inflammatoire, plus il freine l'axe HTHP, moins il entraine de rétention hydro-sodée (prednisone = bon compromis)
    • Dose plus ↑ = majoration des effet IS et anti-allergique
  • Effets thérapeutiques
    • Effet anti-inflammatoire: par inhibition de la phospholipase A2 (PG/LT)
      • !! contrairement aux AINS : les CTC n'ont pas d'effet antalgiques si il n'y a pas d'inflammation +++
    • Effet immuno-suppresseur: par inhibition de la réponse lymphocytaire
    • Effet anti-allergique: par inhibition des mastocytes et basophiles
  • Effets métaboliques
    • Effet hyperglycémiant: activation de la néoglucogénèse / inhibe l’insuline
    • Effet minéralocorticoïde: (aldoS-like) réabsorption Na+ et excrétion K+
    • Effet catabolique: élimination des protéines (amyotrophie)
    • Inhibition axe corticotrope: rétrocontrôle négatif

Pharmacocinétique

  • Absorption: digestive: biodisponibilité = 90% / immédiate en parentérale
  • Distribution: liaison à la transcortine +/- albumine
  • Métabolisme: hépatique (dérivés hydroxylés et conjugués)
  • Elimination: urinaire ++ / biliaire

Indications

  • Pathologies inflammatoires +++
    • Horton – PPR / LED – PR / sarcoïdose / vascularites
    • PTAI – AHAI / MICI / NG / SEP – PF a frigore
    • Asthme / BPCO / Fibrose idiopathique pulmonaire
  • Pathologies infectieuses (!)
    • Pneumocystose / méningite à pneumocoque et méningocoque chez l'adulte ; méningite à pneumocoque et haemophilus chez l'enfant
    • Tuberculose: systématique si neuro-méningée et péricardique / à discuter en cas de miliaire, de signes de gravité ou de compressive mécanique
    • Choc septique (300mg/j d’hydrocortisone) (P° ISA)
  • Autres indications
    • chimiothérapie: hémopathies (LNH / Hodgkin / myélome)
    • allergies:  urticaire / choc anaphylactique
    • transplantation: prophylaxie et traitement du rejet de greffe et de la réaction greffon contre hôte
    • Infiltration de CTC :
      • ES  : atrophie cutanée localisée / ruptures tendineuses
        • !! ruptures tendineuses possible avec les CTC par voie générale aussi +++ (surtout tendon d'Achille)
      • CI : infection (générale ou locale) / tb hémostase / allergie
      • NPO : information du patient, bénéfice-risque
        • asepsie stricte lors du geste
        • adapter le volume injecté à l'articulation
        • Prévoir décharge (24h)
        • 3-4 fois (maximum) par an et par articulation
      • NB : en cas de réaction post-infiltration : PLA + bactério

Contre-indications

  • absolues
    • !! AUCUNE: si la corticothérapie est indispensable
  • relatives
    • Infection non contrôlée (!! anguillulose / BK / VHB)
    • Trouble psychiatrique / UGD non traité  / diabète non équilibré

Effets secondaires +++ (10)

  • Fréquence fonction de :
    • Poso / durée / voie d’administration / composé utilisé
    • Susceptibilité individuelle (!!)
    • Terrain du malade
  • métaboliques:
    • obésité faciotronculaire / hypokaliémie / dyslipidémie
    • rétention hydrosodée (= œdèmes, surtout si > 20mg /J d’équivalent prednisone)
    • NB : pour la rétention HS : cortisol inhibe l’ADH donc ↑ cortisol = ↓ ADH = diurèse ↑ +++ (à doses physiologiques +++)
      • !! MAIS à dose pharmacologique : effet aldoS-like : rétention Na = HEC = œdèmes
  • endocriniens:
    • diabète (via action hyperglycémiante des CTC) → intolérance au glucose → révélation ou décompensation d’un DB (ou apparition = DB 2ndr)
    • hypercorticisme: syndrome de Cushing
    • !! le DB peut persister après arrêt des CTC +++
  • cardiovasculaires:
    • HTA et athérosclérose +++ (cf diabète + dyslipidémie)
  • ostéo-musculaires:
    • ostéoporose
    • ostéonécrose (adulte = tête fémorale / enfant = condyles fémoraux, fortes doses nécessaires)
    • amyotrophie ++ (de la racine des mb inf : cuisse +++)
    • retard de croissance
  • infectieux:
    • infections: bactériennes / virales (réactivation VHB, BK) / parasitaires (toxo) / fongique
    • à partir de 20mg/j de prednisone
  • ophtalmologiques:
    • cataracte postérieure sous capsulaire
    • glaucome chronique (terrain prédisposé ++)
  • psychiques:
    • orexigène-euphorie (« ON ») / phase dépressive (« OFF »)
    • 80% des patients avec > 80mg/j d’équivalent prednisone
  • cutanés:
    • vergetures / atrophie / ecchymose (fragilité peau et capillaires) / retard à la cicatrisation / infections
  • digestifs:
    • syndrome dyspeptique
    • perforation sur diverticulite ou UGD (peu ulcérogènes en eux-mêmes mais attention si association avec AINS +++ : potentialise leur effet !!)
      • Donc un UGD ACTUEL ne CI pas les CTC si on y associe des IPP (!! par contre AINS = CI absolue si UGD ACTUEL)
  • sevrage:
    • insuffisance surrénale (!! à différencier du sevrage : asthénie, algies diffuses, tristesse, anxiété / sd de sevrage = cortisolémie NORMALE)
    • rebond de la pathologie
  • Sexuel :
    • Aménorrhée / impuissance
  • Hémato :
    • hyperleuco à PNN
    • lymphopénie transitoire (surtout après bolus)

Interactions médicamenteuses

  • AINS/aspirine: potientialisent l’effet ulcérogène: FdR de complication d’UGD
  • Hypokaliémiants: diurétiques de l’anse (furosémide) / laxatifs
  • Inducteurs enzymatiques: réduction de la disponibilité (Gardénal® / Dihydan®)

Bilan pré-thérapeutique (avant corticothérapie au long cours) +++

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Atcd: digestifs / CV / infectieux / psychiatriques / ostéoporose
      • FdR cardio-vasculaires: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac
    • Examen physique
      • Prise des constantes: taille / poids / PA / FC / température
      • Recherche foyer infectieux: ORL / pulmonaire / gynéco / cutané
  • Paraclinique
    • Bilan infectieux (5)
      • NFS-CRP / BU (ECBU si BU+)
      • radiographie de thorax / IDR (réactivation BK)
      • sérologie VHB (cf réactivation VHB chronique)
      • selon clinique
        • si point d’appel ORL: radio sinus-panoramique dentaire
        • !! si séjour tropical ou origine antillaise: EPS (anguillulose)
    • Bilan cardio-vasculaire / métabolique (5)
      • Glycémie à jeun / bilan lipidique (EAL)
      • Iono-urée-créatinine / ASAT-ALAT-PAL
      • ECG de repos
    • Bilan ostéoporose
      • Bilan phospho-calcique (sang-urines)
      • Ostéodensitométrie: si > 3 mois (peu importe la dose, cf nouvelles recos ostéoporose)
    • !! NPO si femme jeune
      • hCG plasmatiques (à savoir)
      • NB : CTC non CI au cours de la grossesse car pas tératogène (mais allaitement déconseillé si fortes doses)
  • !! Remarque: en cas de corticothérapie en urgence
    • Exemples: Horton / poussée de SEP / PAN..
    • Bilan minimal = [BU / ECG / iono-glycémie-EAL +/- hCG]

Modalités de prescription

  • Dans tous les cas +++
    • à dose minimale efficace / durée la plus courte possible / en 1 prise le matin
      • !! prise le soir = potentialise les ES psy et favorise l'insomnie ...
    • Cure courte : < 15J (par définition) / posologie ↑ car ttt d'attaque (1-2 mg/kg/j)
    • Cure prolongée : ≥ 3M et ≥ 7,5 mg/j d'équivalent prednisone
    • BOLUS IV (500-1000 mg, si urgence) : 3J (puis relai PO à 0,5 mg/kg/j)
  • Posologie / schéma
    • Traitement d’attaque: 0.5mg/kg (faible); 1mg/kg (moyenne); 1.5mg/kg (forte) / 4 à 6S max
    • Traitement d’entretien: décroissance progressive par palliers jusqu’à dose minimale: 10mg/J
    • Sevrage progressif en contrôlant le risque d’insuffisance corticotrope (cf infra) +++
      • NB : une cure courte (< 15J) ne nécessite PAS d'arrêt progressif des CTC
  • Mesures associées +++ (6×3)
    • surtout si durée corticothérapie > 2 semaines avec posologie > 15mg/j
    • Education du patient
      • Ne pas arrêter brutalement le traitement
      • Consulter en urgence si fièvre
      • Information sur les effets secondaires
      • Pas d’auto-médication: AINS ++
    • Mesures hygiéno-diététiques
      • Régime pauvre en: sel / sucres rapides / lipides
        • !! pas de régime désodé (sauf si très forte dose + insuffisance cardiaque)
      • Régime riche en: potassium / protides / laitage
      • Activité physique régulière / arrêt du tabac
      • !! restriction calorique QUE chez l'obèse ou si DB familial connu
    • Prévention des troubles métaboliques
      • Kaliémie : supplémentation potassique (Diffu-K®) NON SYSTEMATIQUE (!! si IEC-ARA2)
      • Contrôle des FDR CV :
        • contrôle de la glycémie +/- adaptation d’un traitement anti-diabétique
        • contrôle du bilan lipidique +/- statines
    • Prévention de l’ostéoporose
      • Supplémentation en calcium (TOUJOURS): 1g/J (1.2g/J si > 65ans)
      • Supplémentation vitamine D (TOUJOURS sauf sarcoïdose) : 800UI/j (PO)
      • Biphosphonates (si sujet à risque) (cf item ostéoporose)
    • Prévention de l’athérosclérose
      • Contrôle des FdR CV : arrêt du tabac, équilibration d’un diabète, etc
        • NB : en cas de DB : les CTC majorent les besoins en insuline +++ / voire rendent un DB type 2 insulinorequérant +++
      • Contrôle de la PA et adaptation d’un traitement anti-hypertenseur
    • Prévention du risque infectieux
      • Vaccins : BCG / anti-VHB / anti-grippale inactivé (vaccin vivant atténué contre indiqué) / anti-pneumocoque
        • (tous les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués)
      • Si antillais: éradication de l’anguillulose: 1cp ivermectine PO (à savoir)
      • Si atcd de BK non traitée: bithérapie IZN + RMP pendant 3 mois
      • Si Ag HBs présent: débuter un antiviral (lamivudine) au démarrage
  • Arrêt d’une corticothérapie prolongée (PAS de schéma validé +++)
    • Diminution très progressive (plusieurs mois) jusqu’à 5-10mg/j pendant 1 mois
    • Puis substitution par hydrocortisonePO 20mg 1x/j pendant 1 à 3 mois, tant que cortisolémie basale
    • Puis test au synacthène immédiat
      • si test positif: arrêt du traitement (surrénales non rétractées: réactives)
      • si test négatif: poursuivre l’hydrocortisone puis nouveau test à 3 mois
  • FDR d’insuffisance corticotrope post-CTC :
    • Posologie : > 7.5 mg/j
    • Horaire des prises : en fin de journée = freine l’axe HTHP (donc prendre le matin !!)
      • Le matin : cortisolémie ↑ = axe freiné / le soir c’est le contraire, donc si on les prend le soir, ça va freiner l’axe alors qu’il ne devrait pas être freiné
    • Durée du traitement : cf atrophie progressive des surrénales
    • Age : enfant + personnes âgées sont plus sensibles
    • Susceptibilité individuelle
  • Remarque: en cas de contraception associée
    • Pas d’oestroprogestatifs (risque thrombotique) ni de DIU (risque infectieux)
    • → alternatives: micro-progestatifs / macro-progestatifs (hors AMM) / Implanon®

Surveillance

  • Clinique: taille / poids / PA / température et foyer infectieux / HTO (1x/6M) / ECG
  • Paraclinique: NFS-CRP / glycémie / EAL / iono-urée-créatinine / hémocultures si fièvre
  • Remarque: conséquences sur la NFS: hyperleucocytose PNN / ↓ PNE / lymphopénie
    • !! donc en cans de CTC : une hyperleucocytose à PNN n'est PAS un argument pour un processus septiquet

CAT en cas d’infection sous corticoïdes +++

  • Ne surtout pas arrêter brutalement les corticoïdes: risque d’ISA
  • Voire même augmenter la dose car stress = surconsommation de glucocorticoïdes
  • Et traiter l’infection de façon concomittante par ABT, etc. selon le foyer

Remarque: cas particulier des dermocorticoïdes

Classe

Activité

Spécialité

1

Très forte

Clobétasol (Dermoval®) / Diprolène®
2

Forte

Bétaméthasone dipropionate (Diprosone®)
3

Modérée

Désonide (Locapred®)
4

Faible

Hydrocortisone (Hydrocortisone®)
  • Indications
    • Dermatite atopique / dermatite de contact
    • Psoriasis / lupus cutané / lichénification
    • Autres: pemphigoïde bulleuse / lichen plan..
  • Contre-indications
    • !! Toute dermatose infectieuse: herpès / gale / mycoses / érisypèle..(à savoir)
    • Dermatose ulcérée / vaso-motrice (rosacée) / folliculaire (acné)
  • Effets secondaires locaux
    • infectieux: aggravation d’un herpès / d’une gale / d’une mycose
    • atrophiques ++: fragilité cutanée / retard à la cicatrisation / vergetures / purpura
    • autres: acné / rosacée / hypopigmentation / hypertrichose / glaucome-cataracte
    • remarque: complications systémiques rares pour une prescription limitée
  • Précautions d’emploi
    • Ne pas dépasser 30g/S de DC classe 2 en entretien (et 60g/M si long cours)
    • Une (deux maximum) application(s) par jour / garder et compter les tubes
    • Arrêt progressif (sinon effet rebond) / éviter les formes associées

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Définition

  • Médicaments purement symptomatiques
  • Inhibiteur de la synthèse des prostaglandines par inhibition +/- sélective des COX :
    • anti COX-1 préférentiels : aspirine faible dose
    • anti COX-2 préférentiels : COXIB (↓ ES dig)
      • PO (célécoxib + étoricoxib)
      • IV (parécoxib)
    • AINS classiques : inhibant COX 2 et COX 1 (sélectivité variable selon la molécule)

Spécialités

  • Acide acétylsalicyclique = aspirine (Aspegic®) 2-3 g/j
  • Kétoprofène (Profénid®) 150-300 mg/j
  • Diclofénac (Voltarène®) 75-100mg/j
  • Ibuprofen (Advil®) 1.2g/j
  • Indométacine (Indocid®) 50-100mg/j
  • Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (coxibs) : célécoxib (Celebrex®), étoricoxib (Arcoxia®)
  • Formes retard: Chrono-Indocid® 75mg / Profénid® LP /Voltarène® LP
  • Remarque
    • A posologies faibles : action essentiellement antalgique-antipyrétique
      • → ibuprofène 200mg ou kétoprofène 25mg (hors liste: pas d’ordonnance)
    • A plus forte posologie : action anti-inflammatoire

Pharmacodynamique

  • Mécanisme d’action (ANSM 2013)
    • Inhibition de la synthèse des prostaglandines par Cox-2 ou Cox-1
    • Cox-1 = PG physiologiques (Thromboxane A2 : estomac/rein) → complications digestives (action anti-agrégante)
      • car ces PG sont vasoconstrictrices + proagrégantes
    • Cox-2 = PG inflammatoires + prostacycline → complications CV (vasoconstriction + action proagrégante)
      • car ces PG sont vasodilatatrices + antiagrégantes
  • Effets thérapeutiques (4)
    • Effet anti-inflammatoire: surtout pour CCA + PR + SpA
      • !! les AINS ont aussi une action sur les PNN ...
    • Effet antalgique: douleurs aiguë (++++++) et parfois chroniques
    • Effet anti-pyrétique: baissent la témpérature même en l'absence de fièvre (!!)
    • Effet anti-agrégant: TOUS les AINS sont anti-agrégant (mais moins que l'aspirine)

Pharmacocinétique

  • Absorption: digestive / rapide / quasi-totale / pic plasmatique en 1-2h
    • NB : injection IV entraine un pic plus précoce mais une efficacité similaire (utile si CN)
  • Distribution:
    • fixation à l’albumine à 90% (!! aux interactions)
    • diffuse bien dans tissu + synovial + LCR (passe la barrière HE) ET dans le lait maternel (!!)
    • NB : la biodisponibilité n’est PAS modifiée par l’alimentation
  • Métabolisme: hépatique
  • Elimination: sous forme inactive rénale (60%) + fécale (40%)

Indications

  • AINS de courte durée
    • Toute pathologie douloureuse (palier I): dents / colique néphrétique, etc.
    • Toute pathologie fébrile quelle qu’en soit l’origine (infection, inflammation..)
  • AINS au long cours
    • Rhumatismes inflammatoires chroniques: PR / SPA / PPR, etc.

Contre-indications (ANSM 2013)

  • absolues
    • Hémorragie réccurente (≥ 2 épisodes) ou ATCD d'hémorragie digestive (perforation d'UGD ou diverticule) sous AINS
    • IHC / IRC / IC (sévères)
    • UGD évolutif (si ATCD d'UGD, seulement rajouter des IPP)
    • Syndrome de Widel
    • Allergie (AINS ou aspirine)
    • Grossesse (TOUTE la durée pour les Coxibs / à partir de M6 pour les autres AINS)
    • Cas particuliers :
      • etoricoxib : idem + HTA non contrôlée
      • coxibs et diclofénac : idem + cardiopathie ischémique avérée / artériopathie périphérique / ATCD d'AVC (y compris AIT)
  • relatives
    • RGO sévère
    • Néphropathie / IR modérée
    • > 70 ans
    • Asthme
    • AVK ou trouble de l'hémostase
    • AAP
    • MICI
    • Varicelle

Effets secondaires (!! surviennent dans 10-25% des cas pour tous les AINS...)

  • Digestifs (!! toute douleur epigastrique ou symptome digestif = arrêt des AINS → ANSM 2013)
    • UGD : 50% asymptomatique
      • FdR: sujet âgé / atcd d’UGD / association avec corticoïdes, anticoag ou AVK / ISRS / PR / poso ↑ ou multiples AINS / H.pylori (+/-)
    • Signes fonctionnels digestifs: dyspepsie / épigastralgies / nausées / diarrhée
      • Fréquents, rapidement résolutifs à l’arrêt
    • Favorise les poussées de MICI (!!)
    • Syndrome de Reye chez l’enfant (= hépatite)
  • rénaux (précoces, dose-dépendants)
    • IRA fonctionnelle (cf a. afférente) réversible à l’↕ / lors de la 1ère S de Tt
      • → Rétention hydrosodée
      • → Hyponatrémie (hémodilution avec HIC + HEC)
    • Hyperkaliémie ++ (par inhibition du SRAA) :
      • → surtout si + IEC/ARA2/spironolactone/héparine/diabète
    • Néphropathie interstitielle avec SN : après 6M de Tt / réversible à l’↕
    • Néphropathie interstitielle sans SN : en début de Tt
  • CV
    • Lors des prescriptions au long cours (donc éviter +++)
    • HTA + ↑ faible du risque thrombotique
      • → cf cox 2 = vasoD + antiagrégante / donc inhibition = vasoC + proagrégant
      • → IDM / AVC / décompensation d’une IC (oedèmes / OAP +++)
  • allergiques
    • Bronchique : bronchospasme / asthme
    • Général : œdème de quincke / choc anaphylactique
    • Cutanée : urticaire / eczéma / éruptions diverses
    • Exceptionnellement : cutanée grave :
      • Dermite exfoliatrice / SSJ / nécrolyse épidermique toxique
    • Syndrome de Widal +++ : polypose naso-sinusienne / asthme / allergie aux AINS
  • Autres :
    • Hépatique :
      • Aggrave IHC
      • Hépatites médicamenteuses (surdosage, cf métabolisme hépatique)
    • Grossesse :
      • CI chez la femme enceinte
      • Action tocolytique (!! en fin de grossesse) / hémorragie fœtale / IR / fermeture prématurée du canal artériel
    • Hémato :
      • Agranulocytose immuno-allergique (précoce) ou toxique (tardif) ou mixte
    • Interactions (cf supra)
    • autres ES (rares) : avec les dérivés indoliques (classe d’AINS)
      • Neuro: céphalées / vertiges / sensation de tête vide / tb du sommeil

Interactions médicamenteuses +++

  • (principalement par liaison compétitive à l’albumine)
  • AVK et anti-agrégants: augmentation du risque hémorragique
  • IEC-ARA2 / diurétiques: augmentation du risque d’insuffisance rénale
  • Sulfamides hypoglycémiants: augmentation du risque d’hypoglycémie
  • Lithium / digoxine / valproate: risque de surdosage

Bilan pré-thérapeutique

  • Clinique ++
    • Terrain: atcd d’UGD / IRC / IHC / IC / asthme / prise de la PA
    • Rechercher une CI: foyer infectieux / douleur ulcéreuse / DDR
    • Traitement en cours: AVK / lithium / sulfamides / IEC / ARA2 / diurétiques
  • Paraclinique
    • hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (à savoir)
    • iono-urée-créatinine si doute sur fonction rénale (vieux ++)

Modalités de prescription

  • En pratique, retenir chaque fois que AINS +++
    • en cure courte / à posologie minimale efficace / en l’absence de CI
    • prescription raisonnée après évaluation personnalisée de la balance bénéfices/risques
    • !! Ne pas traiter au long cours de façon systématique :
      • En dehors des manifestations symptomatiques d’arthrose (reco 2015 : paracétamol 1ère intention), de rhumatisme inflammatoire ou d’arthropathie microcristalline, la poursuite du traitement par AINS ne se justifie pas.
      • Dans tous les cas, il est recommandé de réévaluer régulièrement la nécessité et l’efficacité du traitement symptomatique par AINS.
  • Voie d’administration :
    • PO : voie de référence, pendant le repas (pour tolérance digestive, contesté par le COFER qui dit que le repas n'a que peu d'importance)
    • IM : si aucune autre voie n’est disponible (2-3j MAX)
    • IV : si antalgie aiguë nécessaire (par exemple : crise de CN ou algies post-op)
    • Locale : gel ou pommade : entorse / tendinite … (!! passage systémique)
    • Remarque sur les Coxibs :
      • PO = pour arthrose + PR
      • IV = pour douleurs post-op adulte
  • Posologie
    • Débuter par posologies moyennes ou faibles (ES dose-dépendants ++)
    • Puis augmentation progressive jusqu’à la dose minimale efficace
    • Arrêt rapide dès que patient asymptomatique: durée minimale (car traitement purement symptomatique +++, donc ARRET lors de la rémission !)
    • Exemple: kétoprofène 150mg PO
  • Mesures associées
    • Information patient : signes d’alerte = cs médicale
    • Protection gastrique +++
      • Indications (HAS 09)
        • patient d’âge > 65ans
        • atcd d’UGD compliqué ou non
        • association d’anti-agrégant et/ou AVK et/ou corticoïdes
      • Modalités: IPP: oméprazole à dose simple: 20mg/j
    • Restriction sodée
      • seulement si HTA ou insuffisance cardiaque
  • NB : Aspirine (collège thérapeutique)
    • Posologie
      • Adulte : 3 à 5 g/j (max 6g /j) en 3-4 prises (lors des repas)
      • Enfant : 1-3 ans : 80 mg/kg/j (en 4 prises espacées de 6h) / ≥ 4 ans : 100 mg/kg/j
    • Voie : PO / IV
    • ES : toxicité digestive ++ / toxicité rénale ++ / toxicité cardiaque
    • !! CI AINS à partir du 6ème mois de grossesse (en pratique pdt tte la grossesse)

Interactions médicamenteuses +++

  • principalement par liaison compétitive à l’albumine → diminue la liaison d’autres médicaments (donc excrétion ralentie : surdosage)
  • IEC-ARA2 / diurétiques: augmentation du risque d’insuffisance rénale
  • Sulfamides hypoglycémiants: augmentation du risque d’hypoglycémie
  • Lithium / digoxine / valproate: risque de surdosage
  • JAMAIS 2 AINS ENSEMBLE +++

Surveillance

  • Clinique: PA / douleur ulcéreuse / diurèse / oedèmes / Sd anémique
  • Paraclinique: NFS / BHC / créatinine / INR si AVK / lithiémie si Lithium 

Règles d’utilisation en pratique

  • Surtout efficace si douleur aiguë +++
  • Posologie plus faible si but antalgique uniquement
  • Risque d’ES quelle que soit la posologie utilisée (jamais de risque nul)
  • Echec d’un AINS ne préjuge pas de l’efficacité d’un autre AINS
  • En cas de rémission complète de rhumatismes inflammatoires : STOP
  • En dehors des périodes douloureuses des rhumatismes dégénératifs : STOP
  • Lombalgies aiguë et/ou lombosciatiques aiguë et/ou rhumatisme articulaire en poussé : pas de traitement > 1-2S sans réévaluation clinique
  • Pas de prescription à des doses > aux recos
  • Pas d’AINS par voie IM au-delà de 2-3J (voie PO en relai, IV ne diminue pas le risque dig et n’est pas plus efficace passé ce délai)
  • PAS D’AINS avec : AVK / héparine / ticlopidine (risque hémorragique)
  • PAS D’AINS si âgé avec : IEC / ARA 2 / diurétique (IRAf)
  • PAS AINS + aspirine (sauf coxibs si indication CV) ou AINS + AINS
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