Item 330.1 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

Spécialités

• En 1ère intention en France: prednisone (Cortancyl®) ++

Pharmacodynamique

• Mécanisme d’action
• Induction de la transcription de gènes par récepteurs intra-cytoplasmiques
• Plus le CTC est anti-inflammatoire, plus il freine l'axe HTHP, moins il entraine de rétention hydro-sodée (prednisone = bon compromis)
• Dose plus ↑ = majoration des effet IS et anti-allergique
• Effets thérapeutiques
• Effet anti-inflammatoire: par inhibition de la phospholipase A2 (PG/LT)
• !! contrairement aux AINS : les CTC n'ont pas d'effet antalgiques si il n'y a pas d'inflammation +++
• Effet immuno-suppresseur: par inhibition de la réponse lymphocytaire
• Effet anti-allergique: par inhibition des mastocytes et basophiles
• Effets métaboliques
• Effet hyperglycémiant: activation de la néoglucogénèse / inhibe l’insuline
• Effet minéralocorticoïde: (aldoS-like) réabsorption Na+ et excrétion K+
• Effet catabolique: élimination des protéines (amyotrophie)
• Inhibition axe corticotrope: rétrocontrôle négatif

Pharmacocinétique

• Absorption: digestive: biodisponibilité = 90% / immédiate en parentérale
• Distribution: liaison à la transcortine +/- albumine
• Métabolisme: hépatique (dérivés hydroxylés et conjugués)
• Elimination: urinaire ++ / biliaire

Indications

• Pathologies inflammatoires +++
• Horton – PPR / LED – PR / sarcoïdose / vascularites
• PTAI – AHAI / MICI / NG / SEP – PF a frigore
• Asthme / BPCO / Fibrose idiopathique pulmonaire
• Pathologies infectieuses (!)
• Pneumocystose / méningite à pneumocoque et méningocoque chez l'adulte ; méningite à pneumocoque et haemophilus chez l'enfant
• Tuberculose: systématique si neuro-méningée et péricardique / à discuter en cas de miliaire, de signes de gravité ou de compressive mécanique
• Choc septique (300mg/j d’hydrocortisone) (P° ISA)
• Autres indications
• chimiothérapie: hémopathies (LNH / Hodgkin / myélome)
• allergies:  urticaire / choc anaphylactique
• transplantation: prophylaxie et traitement du rejet de greffe et de la réaction greffon contre hôte
• Infiltration de CTC :
• ES  : atrophie cutanée localisée / ruptures tendineuses
• !! ruptures tendineuses possible avec les CTC par voie générale aussi +++ (surtout tendon d'Achille)
• CI : infection (générale ou locale) / tb hémostase / allergie
• NPO : information du patient, bénéfice-risque
• asepsie stricte lors du geste
• adapter le volume injecté à l'articulation
• Prévoir décharge (24h)
• 3-4 fois (maximum) par an et par articulation
• NB : en cas de réaction post-infiltration : PLA + bactério

Contre-indications

• absolues
• !! AUCUNE: si la corticothérapie est indispensable
• relatives
• Infection non contrôlée (!! anguillulose / BK / VHB)
• Trouble psychiatrique / UGD non traité  / diabète non équilibré

Effets secondaires +++ (10)

• Fréquence fonction de :
• Poso / durée / voie d’administration / composé utilisé
• Susceptibilité individuelle (!!)
• Terrain du malade
• métaboliques:
• obésité faciotronculaire / hypokaliémie / dyslipidémie
• rétention hydrosodée (= œdèmes, surtout si > 20mg /J d’équivalent prednisone)
• NB : pour la rétention HS : cortisol inhibe l’ADH donc ↑ cortisol = ↓ ADH = diurèse ↑ +++ (à doses physiologiques +++)
• !! MAIS à dose pharmacologique : effet aldoS-like : rétention Na = HEC = œdèmes
• endocriniens:
• diabète (via action hyperglycémiante des CTC) → intolérance au glucose → révélation ou décompensation d’un DB (ou apparition = DB 2ndr)
• hypercorticisme: syndrome de Cushing
• !! le DB peut persister après arrêt des CTC +++
• cardiovasculaires:
• HTA et athérosclérose +++ (cf diabète + dyslipidémie)
• ostéo-musculaires:
• ostéoporose
• ostéonécrose (adulte = tête fémorale / enfant = condyles fémoraux, fortes doses nécessaires)
• amyotrophie ++ (de la racine des mb inf : cuisse +++)
• retard de croissance
• infectieux:
• infections: bactériennes / virales (réactivation VHB, BK) / parasitaires (toxo) / fongique
• à partir de 20mg/j de prednisone
• ophtalmologiques:
• cataracte postérieure sous capsulaire
• glaucome chronique (terrain prédisposé ++)
• psychiques:
• orexigène-euphorie (« ON ») / phase dépressive (« OFF »)
• 80% des patients avec > 80mg/j d’équivalent prednisone
• cutanés:
• vergetures / atrophie / ecchymose (fragilité peau et capillaires) / retard à la cicatrisation / infections
• digestifs:
• syndrome dyspeptique
• perforation sur diverticulite ou UGD (peu ulcérogènes en eux-mêmes mais attention si association avec AINS +++ : potentialise leur effet !!)
• Donc un UGD ACTUEL ne CI pas les CTC si on y associe des IPP (!! par contre AINS = CI absolue si UGD ACTUEL)
• sevrage:
• insuffisance surrénale (!! à différencier du sevrage : asthénie, algies diffuses, tristesse, anxiété / sd de sevrage = cortisolémie NORMALE)
• rebond de la pathologie
• Sexuel :
• Aménorrhée / impuissance
• Hémato :
• hyperleuco à PNN
• lymphopénie transitoire (surtout après bolus)

Interactions médicamenteuses

• AINS/aspirine: potientialisent l’effet ulcérogène: FdR de complication d’UGD
• Hypokaliémiants: diurétiques de l’anse (furosémide) / laxatifs
• Inducteurs enzymatiques: réduction de la disponibilité (Gardénal® / Dihydan®)

Bilan pré-thérapeutique (avant corticothérapie au long cours) +++

• Clinique
• Interrogatoire
• Atcd: digestifs / CV / infectieux / psychiatriques / ostéoporose
• FdR cardio-vasculaires: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac
• Examen physique
• Prise des constantes: taille / poids / PA / FC / température
• Recherche foyer infectieux: ORL / pulmonaire / gynéco / cutané
• Paraclinique
• Bilan infectieux (5)
• NFS-CRP / BU (ECBU si BU+)
• radiographie de thorax / IDR (réactivation BK)
• sérologie VHB (cf réactivation VHB chronique)
• selon clinique
• si point d’appel ORL: radio sinus-panoramique dentaire
• !! si séjour tropical ou origine antillaise: EPS (anguillulose)
• Bilan cardio-vasculaire / métabolique (5)
• Glycémie à jeun / bilan lipidique (EAL)
• Iono-urée-créatinine / ASAT-ALAT-PAL
• ECG de repos
• Bilan ostéoporose
• Bilan phospho-calcique (sang-urines)
• Ostéodensitométrie: si > 3 mois (peu importe la dose, cf nouvelles recos ostéoporose)
• !! NPO si femme jeune
• hCG plasmatiques (à savoir)
• NB : CTC non CI au cours de la grossesse car pas tératogène (mais allaitement déconseillé si fortes doses)
• !! Remarque: en cas de corticothérapie en urgence
• Exemples: Horton / poussée de SEP / PAN..
• Bilan minimal = [BU / ECG / iono-glycémie-EAL +/- hCG]

Modalités de prescription

• Dans tous les cas +++
• à dose minimale efficace / durée la plus courte possible / en 1 prise le matin
• !! prise le soir = potentialise les ES psy et favorise l'insomnie ...
• Cure courte : < 15J (par définition) / posologie ↑ car ttt d'attaque (1-2 mg/kg/j)
• Cure prolongée : ≥ 3M et ≥ 7,5 mg/j d'équivalent prednisone
• BOLUS IV (500-1000 mg, si urgence) : 3J (puis relai PO à 0,5 mg/kg/j)
• Posologie / schéma
• Traitement d’attaque: 0.5mg/kg (faible); 1mg/kg (moyenne); 1.5mg/kg (forte) / 4 à 6S max
• Traitement d’entretien: décroissance progressive par palliers jusqu’à dose minimale: 10mg/J
• Sevrage progressif en contrôlant le risque d’insuffisance corticotrope (cf infra) +++
• NB : une cure courte (< 15J) ne nécessite PAS d'arrêt progressif des CTC
• Mesures associées +++ (6×3)
• surtout si durée corticothérapie > 2 semaines avec posologie > 15mg/j
• Education du patient
• Ne pas arrêter brutalement le traitement
• Consulter en urgence si fièvre
• Information sur les effets secondaires
• Pas d’auto-médication: AINS ++
• Mesures hygiéno-diététiques
• Régime pauvre en: sel / sucres rapides / lipides
• !! pas de régime désodé (sauf si très forte dose + insuffisance cardiaque)
• Régime riche en: potassium / protides / laitage
• Activité physique régulière / arrêt du tabac
• !! restriction calorique QUE chez l'obèse ou si DB familial connu
• Prévention des troubles métaboliques
• Kaliémie : supplémentation potassique (Diffu-K®) NON SYSTEMATIQUE (!! si IEC-ARA2)
• Contrôle des FDR CV :
• contrôle de la glycémie +/- adaptation d’un traitement anti-diabétique
• contrôle du bilan lipidique +/- statines
• Prévention de l’ostéoporose
• Supplémentation en calcium (TOUJOURS): 1g/J (1.2g/J si > 65ans)
• Supplémentation vitamine D (TOUJOURS sauf sarcoïdose) : 800UI/j (PO)
• Biphosphonates (si sujet à risque) (cf item ostéoporose)
• Prévention de l’athérosclérose
• Contrôle des FdR CV : arrêt du tabac, équilibration d’un diabète, etc
• NB : en cas de DB : les CTC majorent les besoins en insuline +++ / voire rendent un DB type 2 insulinorequérant +++
• Contrôle de la PA et adaptation d’un traitement anti-hypertenseur
• Prévention du risque infectieux
• Vaccins : BCG / anti-VHB / anti-grippale inactivé (vaccin vivant atténué contre indiqué) / anti-pneumocoque
• (tous les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués)
• Si antillais: éradication de l’anguillulose: 1cp ivermectine PO (à savoir)
• Si atcd de BK non traitée: bithérapie IZN + RMP pendant 3 mois
• Si Ag HBs présent: débuter un antiviral (lamivudine) au démarrage
• Arrêt d’une corticothérapie prolongée (PAS de schéma validé +++)
• Diminution très progressive (plusieurs mois) jusqu’à 5-10mg/j pendant 1 mois
• Puis substitution par hydrocortisonePO 20mg 1x/j pendant 1 à 3 mois, tant que cortisolémie basale
• Puis test au synacthène immédiat
• si test positif: arrêt du traitement (surrénales non rétractées: réactives)
• si test négatif: poursuivre l’hydrocortisone puis nouveau test à 3 mois
• FDR d’insuffisance corticotrope post-CTC :
• Posologie : > 7.5 mg/j
• Horaire des prises : en fin de journée = freine l’axe HTHP (donc prendre le matin !!)
• Le matin : cortisolémie ↑ = axe freiné / le soir c’est le contraire, donc si on les prend le soir, ça va freiner l’axe alors qu’il ne devrait pas être freiné
• Durée du traitement : cf atrophie progressive des surrénales
• Age : enfant + personnes âgées sont plus sensibles
• Susceptibilité individuelle
• Remarque: en cas de contraception associée
• Pas d’oestroprogestatifs (risque thrombotique) ni de DIU (risque infectieux)
• → alternatives: micro-progestatifs / macro-progestatifs (hors AMM) / Implanon®

Surveillance

• Clinique: taille / poids / PA / température et foyer infectieux / HTO (1x/6M) / ECG
• Paraclinique: NFS-CRP / glycémie / EAL / iono-urée-créatinine / hémocultures si fièvre
• Remarque: conséquences sur la NFS: hyperleucocytose PNN / ↓ PNE / lymphopénie
• !! donc en cans de CTC : une hyperleucocytose à PNN n'est PAS un argument pour un processus septiquet

CAT en cas d’infection sous corticoïdes +++

• Ne surtout pas arrêter brutalement les corticoïdes: risque d’ISA
• Voire même augmenter la dose car stress = surconsommation de glucocorticoïdes
• Et traiter l’infection de façon concomittante par ABT, etc. selon le foyer

Remarque: cas particulier des dermocorticoïdes

• Indications
• Dermatite atopique / dermatite de contact
• Psoriasis / lupus cutané / lichénification
• Autres: pemphigoïde bulleuse / lichen plan..
• Contre-indications
• !! Toute dermatose infectieuse: herpès / gale / mycoses / érisypèle..(à savoir)
• Dermatose ulcérée / vaso-motrice (rosacée) / folliculaire (acné)
• Effets secondaires locaux
• infectieux: aggravation d’un herpès / d’une gale / d’une mycose
• atrophiques ++: fragilité cutanée / retard à la cicatrisation / vergetures / purpura
• autres: acné / rosacée / hypopigmentation / hypertrichose / glaucome-cataracte
• remarque: complications systémiques rares pour une prescription limitée
• Précautions d’emploi
• Ne pas dépasser 30g/S de DC classe 2 en entretien (et 60g/M si long cours)
• Une (deux maximum) application(s) par jour / garder et compter les tubes
• Arrêt progressif (sinon effet rebond) / éviter les formes associées

Définition

• Médicaments purement symptomatiques
• Inhibiteur de la synthèse des prostaglandines par inhibition +/- sélective des COX :
• anti COX-1 préférentiels : aspirine faible dose
• anti COX-2 préférentiels : COXIB (↓ ES dig)
• PO (célécoxib + étoricoxib)
• IV (parécoxib)
• AINS classiques : inhibant COX 2 et COX 1 (sélectivité variable selon la molécule)

Spécialités

• Acide acétylsalicyclique = aspirine (Aspegic®) 2-3 g/j
• Kétoprofène (Profénid®) 150-300 mg/j
• Diclofénac (Voltarène®) 75-100mg/j
• Ibuprofen (Advil®) 1.2g/j
• Indométacine (Indocid®) 50-100mg/j
• Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (coxibs) : célécoxib (Celebrex®), étoricoxib (Arcoxia®)
• Formes retard: Chrono-Indocid® 75mg / Profénid® LP /Voltarène® LP
• Remarque
• A posologies faibles : action essentiellement antalgique-antipyrétique
• → ibuprofène 200mg ou kétoprofène 25mg (hors liste: pas d’ordonnance)
• A plus forte posologie : action anti-inflammatoire

Pharmacodynamique

• Mécanisme d’action (ANSM 2013)
• Inhibition de la synthèse des prostaglandines par Cox-2 ou Cox-1
• Cox-1 = PG physiologiques (Thromboxane A2 : estomac/rein) → complications digestives (action anti-agrégante)
• car ces PG sont vasoconstrictrices + proagrégantes
• Cox-2 = PG inflammatoires + prostacycline → complications CV (vasoconstriction + action proagrégante)
• car ces PG sont vasodilatatrices + antiagrégantes
• Effets thérapeutiques (4)
• Effet anti-inflammatoire: surtout pour CCA + PR + SpA
• !! les AINS ont aussi une action sur les PNN ...
• Effet antalgique: douleurs aiguë (++++++) et parfois chroniques
• Effet anti-pyrétique: baissent la témpérature même en l'absence de fièvre (!!)
• Effet anti-agrégant: TOUS les AINS sont anti-agrégant (mais moins que l'aspirine)

Pharmacocinétique

• Absorption: digestive / rapide / quasi-totale / pic plasmatique en 1-2h
• NB : injection IV entraine un pic plus précoce mais une efficacité similaire (utile si CN)
• Distribution:
• fixation à l’albumine à 90% (!! aux interactions)
• diffuse bien dans tissu + synovial + LCR (passe la barrière HE) ET dans le lait maternel (!!)
• NB : la biodisponibilité n’est PAS modifiée par l’alimentation
• Métabolisme: hépatique
• Elimination: sous forme inactive rénale (60%) + fécale (40%)

Indications

• AINS de courte durée
• Toute pathologie douloureuse (palier I): dents / colique néphrétique, etc.
• Toute pathologie fébrile quelle qu’en soit l’origine (infection, inflammation..)
• AINS au long cours
• Rhumatismes inflammatoires chroniques: PR / SPA / PPR, etc.

Contre-indications (ANSM 2013)

• absolues
• Hémorragie réccurente (≥ 2 épisodes) ou ATCD d'hémorragie digestive (perforation d'UGD ou diverticule) sous AINS
• IHC / IRC / IC (sévères)
• UGD évolutif (si ATCD d'UGD, seulement rajouter des IPP)
• Syndrome de Widel
• Allergie (AINS ou aspirine)
• Grossesse (TOUTE la durée pour les Coxibs / à partir de M6 pour les autres AINS)
• Cas particuliers :
• etoricoxib : idem + HTA non contrôlée
• coxibs et diclofénac : idem + cardiopathie ischémique avérée / artériopathie périphérique / ATCD d'AVC (y compris AIT)
• relatives
• RGO sévère
• Néphropathie / IR modérée
• > 70 ans
• Asthme
• AVK ou trouble de l'hémostase
• AAP
• MICI
• Varicelle

Effets secondaires (!! surviennent dans 10-25% des cas pour tous les AINS...)

• Digestifs (!! toute douleur epigastrique ou symptome digestif = arrêt des AINS → ANSM 2013)
• UGD : 50% asymptomatique
• FdR: sujet âgé / atcd d’UGD / association avec corticoïdes, anticoag ou AVK / ISRS / PR / poso ↑ ou multiples AINS / H.pylori (+/-)
• Signes fonctionnels digestifs: dyspepsie / épigastralgies / nausées / diarrhée
• Fréquents, rapidement résolutifs à l’arrêt
• Favorise les poussées de MICI (!!)
• Syndrome de Reye chez l’enfant (= hépatite)
• rénaux (précoces, dose-dépendants)
• IRA fonctionnelle (cf a. afférente) réversible à l’↕ / lors de la 1ère S de Tt
• → Rétention hydrosodée
• → Hyponatrémie (hémodilution avec HIC + HEC)
• Hyperkaliémie ++ (par inhibition du SRAA) :
• → surtout si + IEC/ARA2/spironolactone/héparine/diabète
• Néphropathie interstitielle avec SN : après 6M de Tt / réversible à l’↕
• Néphropathie interstitielle sans SN : en début de Tt
• CV
• Lors des prescriptions au long cours (donc éviter +++)
• HTA + ↑ faible du risque thrombotique
• → cf cox 2 = vasoD + antiagrégante / donc inhibition = vasoC + proagrégant
• → IDM / AVC / décompensation d’une IC (oedèmes / OAP +++)
• allergiques
• Bronchique : bronchospasme / asthme
• Général : œdème de quincke / choc anaphylactique
• Cutanée : urticaire / eczéma / éruptions diverses
• Exceptionnellement : cutanée grave :
• Dermite exfoliatrice / SSJ / nécrolyse épidermique toxique
• Syndrome de Widal +++ : polypose naso-sinusienne / asthme / allergie aux AINS
• Autres :
• Hépatique :
• Aggrave IHC
• Hépatites médicamenteuses (surdosage, cf métabolisme hépatique)
• Grossesse :
• CI chez la femme enceinte
• Action tocolytique (!! en fin de grossesse) / hémorragie fœtale / IR / fermeture prématurée du canal artériel
• Hémato :
• Agranulocytose immuno-allergique (précoce) ou toxique (tardif) ou mixte
• Interactions (cf supra)
• autres ES (rares) : avec les dérivés indoliques (classe d’AINS)
• Neuro: céphalées / vertiges / sensation de tête vide / tb du sommeil

Interactions médicamenteuses +++

• (principalement par liaison compétitive à l’albumine)
• AVK et anti-agrégants: augmentation du risque hémorragique
• IEC-ARA2 / diurétiques: augmentation du risque d’insuffisance rénale
• Sulfamides hypoglycémiants: augmentation du risque d’hypoglycémie
• Lithium / digoxine / valproate: risque de surdosage

Bilan pré-thérapeutique

• Clinique ++
• Terrain: atcd d’UGD / IRC / IHC / IC / asthme / prise de la PA
• Rechercher une CI: foyer infectieux / douleur ulcéreuse / DDR
• Traitement en cours: AVK / lithium / sulfamides / IEC / ARA2 / diurétiques
• Paraclinique
• hCG plasmatiques si femme en âge de procréer (à savoir)
• iono-urée-créatinine si doute sur fonction rénale (vieux ++)

Modalités de prescription

• En pratique, retenir chaque fois que AINS +++
• en cure courte / à posologie minimale efficace / en l’absence de CI
• prescription raisonnée après évaluation personnalisée de la balance bénéfices/risques
• !! Ne pas traiter au long cours de façon systématique :
• En dehors des manifestations symptomatiques d’arthrose (reco 2015 : paracétamol 1ère intention), de rhumatisme inflammatoire ou d’arthropathie microcristalline, la poursuite du traitement par AINS ne se justifie pas.
• Dans tous les cas, il est recommandé de réévaluer régulièrement la nécessité et l’efficacité du traitement symptomatique par AINS.
• Voie d’administration :
• PO : voie de référence, pendant le repas (pour tolérance digestive, contesté par le COFER qui dit que le repas n'a que peu d'importance)
• IM : si aucune autre voie n’est disponible (2-3j MAX)
• IV : si antalgie aiguë nécessaire (par exemple : crise de CN ou algies post-op)
• Locale : gel ou pommade : entorse / tendinite … (!! passage systémique)
• Remarque sur les Coxibs :
• PO = pour arthrose + PR
• IV = pour douleurs post-op adulte
• Posologie
• Débuter par posologies moyennes ou faibles (ES dose-dépendants ++)
• Puis augmentation progressive jusqu’à la dose minimale efficace
• Arrêt rapide dès que patient asymptomatique: durée minimale (car traitement purement symptomatique +++, donc ARRET lors de la rémission !)
• Exemple: kétoprofène 150mg PO
• Mesures associées
• Information patient : signes d’alerte = cs médicale
• Protection gastrique +++
• Indications (HAS 09)
• patient d’âge > 65ans
• atcd d’UGD compliqué ou non
• association d’anti-agrégant et/ou AVK et/ou corticoïdes
• Modalités: IPP: oméprazole à dose simple: 20mg/j
• Restriction sodée
• seulement si HTA ou insuffisance cardiaque
• NB : Aspirine (collège thérapeutique)
• Posologie
• Adulte : 3 à 5 g/j (max 6g /j) en 3-4 prises (lors des repas)
• Enfant : 1-3 ans : 80 mg/kg/j (en 4 prises espacées de 6h) / ≥ 4 ans : 100 mg/kg/j
• Voie : PO / IV
• ES : toxicité digestive ++ / toxicité rénale ++ / toxicité cardiaque
• !! CI AINS à partir du 6ème mois de grossesse (en pratique pdt tte la grossesse)

Interactions médicamenteuses +++

• principalement par liaison compétitive à l’albumine → diminue la liaison d’autres médicaments (donc excrétion ralentie : surdosage)
• IEC-ARA2 / diurétiques: augmentation du risque d’insuffisance rénale
• Sulfamides hypoglycémiants: augmentation du risque d’hypoglycémie
• Lithium / digoxine / valproate: risque de surdosage
• JAMAIS 2 AINS ENSEMBLE +++

Surveillance

• Clinique: PA / douleur ulcéreuse / diurèse / oedèmes / Sd anémique
• Paraclinique: NFS / BHC / créatinine / INR si AVK / lithiémie si Lithium 

Règles d’utilisation en pratique

• Surtout efficace si douleur aiguë +++
• Posologie plus faible si but antalgique uniquement
• Risque d’ES quelle que soit la posologie utilisée (jamais de risque nul)
• Echec d’un AINS ne préjuge pas de l’efficacité d’un autre AINS
• En cas de rémission complète de rhumatismes inflammatoires : STOP
• En dehors des périodes douloureuses des rhumatismes dégénératifs : STOP
• Lombalgies aiguë et/ou lombosciatiques aiguë et/ou rhumatisme articulaire en poussé : pas de traitement > 1-2S sans réévaluation clinique
• Pas de prescription à des doses > aux recos
• Pas d’AINS par voie IM au-delà de 2-3J (voie PO en relai, IV ne diminue pas le risque dig et n’est pas plus efficace passé ce délai)
• PAS D’AINS avec : AVK / héparine / ticlopidine (risque hémorragique)
• PAS D’AINS si âgé avec : IEC / ARA 2 / diurétique (IRAf)
• PAS AINS + aspirine (sauf coxibs si indication CV) ou AINS + AINS