Item 330.3 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

Généralités

• Hémorragie = complication principale de tout traitement anti-coagulant: héparine et AVK
• Incidence d’hémorragies sous AVK > 10% /an: balance bénéfice/risque +++

Facteurs favorisants

• Liés au traitement
• Intensité et durée de l’anticoagulation (INR cible si AVK)
• Suivi +++ : non observance / instabilité des INR si AVK
• Liés au patient
• âge > 70ans / insuffisance rénale / insuffisance hépatique
• Traitement anti-agrégant (aspirine, clopidogrel) / atcd d’AVC, HD, etc.
• Interactions potentialisant les AVK +++ (par diminution de la fixation à l’albumine)
• AINS +++ / ABT / statines / fibrates / sulfamides
• par inhibition du catabolisme hépatique (inhibiteurs enzymatiques)
• macrolides / allopurinol / kétoconazole, etc.
• par augmentation de l’absorption digestive
• ralentisseurs du transit (lopéramide)
• par diminution de la synthèse des facteurs
• AINS / IHC (!! sur ICD) / amiodarone / cholestase
• ABT: destruction flore intestinale: ↓ synthèse de vitamine K

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: indication / atcd d’hémorragie / tare sous-jacente (IR/IHC)
• Traitement: INR cible et observance: carnet de surveillance +++
• Anamnèse: rechercher le facteur déclenchant (à savoir)
• Prise médicamenteuse +++ (cf supra)
• Aliment riche en vitamine K (choux, épinards, crudités)
• Notion de traumatisme (crânien = TDM < 24h !)
• Examen physique
• Rechercher toutes les localisations hémorragiques +++
• extériorisées: muqueuses / rectorragie (TR) / hématurie (BU)
• non extérioriséeshématome (psoas: psoïtis ++) / HSD-HED:
• Retentissement: recherche de signes de gravité (à savoir)
• constantes: PAs (< 90) / FC (> 120) / température / FR-SpO2
• syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée
• examen neurologique +++ : recherche HTIC / signes focaux, etc.
• hémodynamique: hypoTA / ↑ TRC / signes de choc hémorragique
• Examens complémentaires
• Rechercher un surdosage +++
• si HNF: dosage du TCA → surdosage si TCA ≥ 5x témoin 
• si HBPM: dosage de l’activité anti-Xa → surdosage si anti-Xa > 1
• si AVK: dosage de l’INR → surdosage si INR > 4
• Evaluer le retentissement
• NFS-plaquettes: recherche anémie / thrombopénie (!! TIH) 
• Autres: ECG / GDS artériels, etc. 
• Pour caractériser l’hémorragie
• Selon le contexte: TDM cérébrale, EOGD, ASP (psoas), etc.
• Hémorragie sous AVK « grave » si ≥ 1 critère parmi:
• Instabilité hémodynamique: PAs < 90mmHg ou baisse > 40 mmHg ou PAm < 65 mmHg ou signes de choc
• Hémorragie extériorisée incontrolable par les moyens usuels
• Nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique
• Localisation mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel
• intra-crânienne ou intra-médullaire / intra-oculaire / hémarthrose
• hémothorax / hémopéritoine / hémopéricarde
• hématome musculaire profond (psoas ++)
• hémorragie digestive aiguë

Traitement

• Mise en condition
• Hospitalisation si hémorragie grave (cf critères supra)
• Privilégier l’ambulatoire sinon
• Surdosage sous AVK (!! RPC)
• Surdosage asymptomatique ou hémorragie non grave (cf supra) : AMBULATOIRE
• Consulter en urgence le médecin traitant
• Prise en charge: ambulatoire si possible / hospitalisation sinon
• Dosage de l'INR en urgence
• CAT selon l’INR (pour INR cible = 2 à 3, cas le plus fréquent +++)

INR	prise des AVK	vitamine K
INR < 4	pas de saut de prise	pas de Vit. K
4 ≤ INR < 6	saut d'une prise	pas de Vit. K
6 ≤ INR < 10	arrêt des AVK	1-2mg de Vit. K PO
INR ≥ 10	arrêt des AVK	5mg de Vit. K PO

• CAT selon l'INR (pour INR cible ≥ 3, pour spécialistes +++)

INR	Cellule B	vitamine K
4 ≤ INR ≤ 6	pas de saut de prise	pas de Vit. K
6 ≤ INR ≤ 10	saut d'une prise + avis spé pour traitement éventuel (1 -2 mg de vit K PO)
INR ≥ 10	Avis spé sans délai (ou hospitalisation)

• Contrôle : INR à +24h (lendemain) / même CAT si toujours surdosé
• Reprise AVK: quand INR cible atteint / à une dose inférieure
• Surdosage avec hémorragie grave ou potentiellement grave (cf supra)
• Prise en charge: hospitalière toujours / INR en urgence / évaluer rapidement l'intérêt d'un geste hémostatique
• Objectif : INR < 1.5
• En urgence :
• Arrêt des AVK: immédiate et totale (à savoir)
• Vitamine K: 10mg PO (ou IV) systématique / en urgence
• CCP (PPSB) = antagoniste
• concentré de complexes prothrombiniques (Kaskadil® IV)
• = facteurs vitamine K dépendants (II / VII / IX / X) déjà activés
• Contrôle INR
• dosage de l’INR à +30min après le CCP puis à +6h / objectif: INR < 1.5
• si nouvel INR > 1.5 : refaire uniquement le CCP + contrôle INR à 6-8h (puis quotidiennement)
• Surdosage sous héparine (HNF ou HBPM)
• TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) sans hémorragie massive
• Diminution posologique (HNF: 100UI / HBPM: 10-20UI/kg)
• Si HNF: discuter arrêt transitoire (1H) +/- relais par AVK
• Contrôle TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
• TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) avec hémorragie massive
• Arrêt immédiat et total de l’HNF ou des HBPM (à savoir)
• Antidote: sulfate de protamine en IVSE avec surveillance tensionnelle régulière
• !! ES : choc anaphylactique / hypoTA : donc réserver aux hémorragiques graves (+++)
• 1000 UI d'anti-héparine neutralise 1000 UI d'héparine en 6h
• Contrôle: TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
• Traitement symptomatique: de l’hémorragie
• Traitement local: pansement compressif si hématome, etc.
• Si choc: remplissage +/- transfusion de CG si besoin
• !! NPO dans tous les cas (à savoir)
• Recherche et traitement du facteur déclenchant: arrêt prise médicamenteuse ++
• Information et éducation du patient: consulter si hémorragie / éduP AVK (11)

Prévention = éducation du patient (12) +++

• INR: notion d’INR cible (risque thrombotique si < / hémorragique si > )
• Carnet de surveillance: INR ≥ 1x/mois dans le même laboratoire
• Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
• Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe ++ / le soir ++
• Observance ne pas modifier ou interrompre le traitement / respect posologie
• Interactions médicamenteuses: AINS / aspirine / antibiotiques / SH
• Alimentation: éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles" (SFH)
• Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
• CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain 
• CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
• Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
• Contraception: et grossesse programmée si femme en âge de procréer

Généralités: 2 types de thrombopénies induites par l’héparine (TIH) +++

Score des 4T (thrombopénie / timing / thrombose / auTre cause) pour aide au diagnostic de TIH de type 2

TIH de type 2 = thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)

• Physiopathologie
• Liaison Ac anti-facteur 4 plaquettaire (F4P ou PF4) avec héparine
• → agrégation plaquettaire intense: thrombopénie de consommation
• Diagnostic
• Examen clinique
• Terrain: atcd de TIH / troubles de la coagulation
• Anamnèse: typique: J5 à J8 (jusqu’à J21 si HBPM / dès J1 si exposition < 3M)
• Quand rechercher une TIAH ?
• Patient sous Héparine + ≥ 1 élément suivant :
• P < 100 000/mm3 et/ou chute relative des plaquettes sur deux NFS successives (>30%)
• Thromboses : veineuses ou artérielles
• Résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus thrombotique initial
• Si n’est plus sous HéparinoT :
• survenue d’une thrombose ou thrombocytopénie
• Imputabilité:
• Chronologie – sémiologie (thromboses) – biologie (anti-PF4 et test fonctionnel) compatibles
• Pas d’autre étiologie retrouvée
• Normalisation après arrêt de l’héparine +++  (ré-ascension dès 48h après arrêt)
• Signes de gravité (!!)
• Complication: thromboses artérielle ou veineuse (EP / AVC / SCA...)
• Syndrome hémorragique: muqueuses ++ (bulles / gingivorragie...)
• Examens complémentaires
• Pour diagnostic positif
• Plaquettes: P < 100 000/mm3 et/ou diminution > 30% entre 2 NP (éliminer une fausse thrombopénie à l'EDTA)
• Ac anti-PF4 +++ (anti-facteur 4 plaquettaire) par ELISA (IgG ++)
• et Tests fonctionnels: 
• agrégation plaquettaire en présence d’héparine
• Nouveau (et mieux) : tests de libération de sérotonine radio-marquée (Se ↑) +++
• Pour évaluation du retentissement
• CIVD: à toujours rechercher +++ / dosage D-dimères + TP
• selon clinique: écho-doppler veineux, artériel, TDM cérébral, etc. 
• Complications
• CIVD: (10-20% des cas): D-dimères > 500ng/ml / P < 50 000/mm3 ou TP < 50%
• Thromboses veineuses: (30-40% des cas): TVP (souvent extensives) / EP
• Thromboses artérielles: SCA-ST+ / AVC ischémique / ischémie de membre..
• Hémorragies: le plus souvent sévères / risque de choc hémorragique
• Traitement
• Mise en condition
• Hospitalisation / en urgence / en REA si SdG
• Arrêt de l’héparine: immédiat et total dès la suspicion (à savoir)
• !! recherche systématique de TVP (et artérielle) par doppler +++
• Remplacement de l’héparine
• Héparinoïde de synthèse +++ : danaparoïde sodique (Orgaran®) IVSE  
• alternative: lépirudine (Refludan®) = inhibiteur direct de la thrombine
• NB : si pas de ré-ascension des plaquettes ou thrombose sous orgaran : évoquer réaction croisée et prescrire Refludan
• Traitement symptomatique si complication
• !! jamais de transfusion plaquettaire (à savoir)
• Traitement d’une CIVD en réanimation, etc.
• Relais par AVK
• !! jamais à la phase aiguë: après réascension des plaquettes (à savoir)
• Mesures associées
• Déclaration au centre de pharmacovigilance (à savoir)
• Contre-indication A VIE de l’héparine (HNFet HBPM sauf fondaparinux)
• Port d'une carte
• Ne jamais utiliser les AVK seuls en phase aiguë d'une TIAH (+++)
• Surveillance
• NFS-plaquettes: ≥ 2x/semaine jusqu’à normalisation (P > 150 000/mm3)
• Efficacité: activité anti-Xa pour Orgaran®
• Prévention +++
• Plaquettes: avant tout traitement par héparine puis 2x/S jusqu’à J21 (à savoir)
• Cf item sur les anti-coagulants pour les situations spécifiques ou ce dosage n'est pas utile
• Si héparine dans les 3 mois précédants: surveillance dès l’introduction ++
• Utilisation préférentielle des HBPM par rapport à l’HNF
• Relais précoce par AVK (dès J1) / ne pas dépasser 1S si possible