Pour explorer le site et accéder à certains contenus, créez votre compte dès maintenant: c'est simple et gratuit !
Item 330.3 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.
Résumé
Objectifs CNCI | |
---|---|
| |
Recommandations | |
| |
Mots-clés | A savoir |
|
|
Accidents hémorragiques
Généralités
- Hémorragie = complication principale de tout traitement anti-coagulant: héparine et AVK
- Incidence d’hémorragies sous AVK > 10% /an: balance bénéfice/risque +++
Facteurs favorisants
- Liés au traitement
- Intensité et durée de l’anticoagulation (INR cible si AVK)
- Suivi +++ : non observance / instabilité des INR si AVK
- Liés au patient
- âge > 70ans / insuffisance rénale / insuffisance hépatique
- Traitement anti-agrégant (aspirine, clopidogrel) / atcd d’AVC, HD, etc.
- Interactions potentialisant les AVK +++ (par diminution de la fixation à l’albumine)
- AINS +++ / ABT / statines / fibrates / sulfamides
- par inhibition du catabolisme hépatique (inhibiteurs enzymatiques)
- macrolides / allopurinol / kétoconazole, etc.
- par augmentation de l’absorption digestive
- ralentisseurs du transit (lopéramide)
- par diminution de la synthèse des facteurs
- AINS / IHC (!! sur ICD) / amiodarone / cholestase
- ABT: destruction flore intestinale: ↓ synthèse de vitamine K
Diagnostic
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: indication / atcd d’hémorragie / tare sous-jacente (IR/IHC)
- Traitement: INR cible et observance: carnet de surveillance +++
- Anamnèse: rechercher le facteur déclenchant (à savoir)
- Prise médicamenteuse +++ (cf supra)
- Aliment riche en vitamine K (choux, épinards, crudités)
- Notion de traumatisme (crânien = TDM < 24h !)
- Examen physique
- Rechercher toutes les localisations hémorragiques +++
- extériorisées: muqueuses / rectorragie (TR) / hématurie (BU)
- non extérioriséeshématome (psoas: psoïtis ++) / HSD-HED:
- Retentissement: recherche de signes de gravité (à savoir)
- constantes: PAs (< 90) / FC (> 120) / température / FR-SpO2
- syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée
- examen neurologique +++ : recherche HTIC / signes focaux, etc.
- hémodynamique: hypoTA / ↑ TRC / signes de choc hémorragique
- Examens complémentaires
- Rechercher un surdosage +++
- si HNF: dosage du TCA → surdosage si TCA ≥ 5x témoin
- si HBPM: dosage de l’activité anti-Xa → surdosage si anti-Xa > 1
- si AVK: dosage de l’INR → surdosage si INR > 4
- Evaluer le retentissement
- NFS-plaquettes: recherche anémie / thrombopénie (!! TIH)
- Autres: ECG / GDS artériels, etc.
- Pour caractériser l’hémorragie
- Selon le contexte: TDM cérébrale, EOGD, ASP (psoas), etc.
- Hémorragie sous AVK « grave » si ≥ 1 critère parmi:
- Instabilité hémodynamique: PAs < 90mmHg ou baisse > 40 mmHg ou PAm < 65 mmHg ou signes de choc
- Hémorragie extériorisée incontrolable par les moyens usuels
- Nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique
- Localisation mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel
- intra-crânienne ou intra-médullaire / intra-oculaire / hémarthrose
- hémothorax / hémopéritoine / hémopéricarde
- hématome musculaire profond (psoas ++)
- hémorragie digestive aiguë
Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation si hémorragie grave (cf critères supra)
- Privilégier l’ambulatoire sinon
- Surdosage sous AVK (!! RPC)
- Surdosage asymptomatique ou hémorragie non grave (cf supra) : AMBULATOIRE
- Consulter en urgence le médecin traitant
- Prise en charge: ambulatoire si possible / hospitalisation sinon
- Dosage de l'INR en urgence
- CAT selon l’INR (pour INR cible = 2 à 3, cas le plus fréquent +++)
INR | prise des AVK | vitamine K |
INR < 4 | pas de saut de prise | pas de Vit. K |
4 ≤ INR < 6 | saut d'une prise | pas de Vit. K |
6 ≤ INR < 10 | arrêt des AVK | 1-2mg de Vit. K PO |
INR ≥ 10 | arrêt des AVK | 5mg de Vit. K PO |
- CAT selon l'INR (pour INR cible ≥ 3, pour spécialistes +++)
- Contrôle : INR à +24h (lendemain) / même CAT si toujours surdosé
- Reprise AVK: quand INR cible atteint / à une dose inférieure
- Surdosage avec hémorragie grave ou potentiellement grave (cf supra)
- Prise en charge: hospitalière toujours / INR en urgence / évaluer rapidement l'intérêt d'un geste hémostatique
- Objectif : INR < 1.5
- En urgence :
- Arrêt des AVK: immédiate et totale (à savoir)
- Vitamine K: 10mg PO (ou IV) systématique / en urgence
- CCP (PPSB) = antagoniste
- concentré de complexes prothrombiniques (Kaskadil® IV)
- = facteurs vitamine K dépendants (II / VII / IX / X) déjà activés
- Contrôle INR
- dosage de l’INR à +30min après le CCP puis à +6h / objectif: INR < 1.5
- si nouvel INR > 1.5 : refaire uniquement le CCP + contrôle INR à 6-8h (puis quotidiennement)
- Surdosage sous héparine (HNF ou HBPM)
- TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) sans hémorragie massive
- Diminution posologique (HNF: 100UI / HBPM: 10-20UI/kg)
- Si HNF: discuter arrêt transitoire (1H) +/- relais par AVK
- Contrôle TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
- TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) avec hémorragie massive
- Arrêt immédiat et total de l’HNF ou des HBPM (à savoir)
- Antidote: sulfate de protamine en IVSE avec surveillance tensionnelle régulière
- !! ES : choc anaphylactique / hypoTA : donc réserver aux hémorragiques graves (+++)
- 1000 UI d'anti-héparine neutralise 1000 UI d'héparine en 6h
- Contrôle: TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
- Traitement symptomatique: de l’hémorragie
- Traitement local: pansement compressif si hématome, etc.
- Si choc: remplissage +/- transfusion de CG si besoin
- !! NPO dans tous les cas (à savoir)
- Recherche et traitement du facteur déclenchant: arrêt prise médicamenteuse ++
- Information et éducation du patient: consulter si hémorragie / éduP AVK (11)
INR | Cellule B | vitamine K |
4 ≤ INR ≤ 6 | pas de saut de prise | pas de Vit. K |
6 ≤ INR ≤ 10 | saut d'une prise + avis spé pour traitement éventuel (1 -2 mg de vit K PO) | |
INR ≥ 10 | Avis spé sans délai (ou hospitalisation) |
Prévention = éducation du patient (12) +++
- INR: notion d’INR cible (risque thrombotique si < / hémorragique si > )
- Carnet de surveillance: INR ≥ 1x/mois dans le même laboratoire
- Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
- Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe ++ / le soir ++
- Observance ne pas modifier ou interrompre le traitement / respect posologie
- Interactions médicamenteuses: AINS / aspirine / antibiotiques / SH
- Alimentation: éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles" (SFH)
- Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
- CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain
- CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
- Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
- Contraception: et grossesse programmée si femme en âge de procréer
Thrombopénie induite par l’héparine
Généralités: 2 types de thrombopénies induites par l’héparine (TIH) +++
TIH de type 1 | TIH de type 2 |
---|---|
|
|
Score des 4T (thrombopénie / timing / thrombose / auTre cause) pour aide au diagnostic de TIH de type 2
POINTS | 2 | 1 | 0 |
---|---|---|---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TIH de type 2 = thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)
- Physiopathologie
- Liaison Ac anti-facteur 4 plaquettaire (F4P ou PF4) avec héparine
- → agrégation plaquettaire intense: thrombopénie de consommation
- Diagnostic
- Examen clinique
- Terrain: atcd de TIH / troubles de la coagulation
- Anamnèse: typique: J5 à J8 (jusqu’à J21 si HBPM / dès J1 si exposition < 3M)
- Quand rechercher une TIAH ?
- Patient sous Héparine + ≥ 1 élément suivant :
- P < 100 000/mm3 et/ou chute relative des plaquettes sur deux NFS successives (>30%)
- Thromboses : veineuses ou artérielles
- Résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus thrombotique initial
- Si n’est plus sous HéparinoT :
- survenue d’une thrombose ou thrombocytopénie
- Imputabilité:
- Chronologie – sémiologie (thromboses) – biologie (anti-PF4 et test fonctionnel) compatibles
- Pas d’autre étiologie retrouvée
- Normalisation après arrêt de l’héparine +++ (ré-ascension dès 48h après arrêt)
- Signes de gravité (!!)
- Complication: thromboses artérielle ou veineuse (EP / AVC / SCA...)
- Syndrome hémorragique: muqueuses ++ (bulles / gingivorragie...)
- Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Plaquettes: P < 100 000/mm3 et/ou diminution > 30% entre 2 NP (éliminer une fausse thrombopénie à l'EDTA)
- Ac anti-PF4 +++ (anti-facteur 4 plaquettaire) par ELISA (IgG ++)
- et Tests fonctionnels:
- agrégation plaquettaire en présence d’héparine
- Nouveau (et mieux) : tests de libération de sérotonine radio-marquée (Se ↑) +++
- Pour évaluation du retentissement
- CIVD: à toujours rechercher +++ / dosage D-dimères + TP
- selon clinique: écho-doppler veineux, artériel, TDM cérébral, etc.
- Complications
- CIVD: (10-20% des cas): D-dimères > 500ng/ml / P < 50 000/mm3 ou TP < 50%
- Thromboses veineuses: (30-40% des cas): TVP (souvent extensives) / EP
- Thromboses artérielles: SCA-ST+ / AVC ischémique / ischémie de membre..
- Hémorragies: le plus souvent sévères / risque de choc hémorragique
- Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en REA si SdG
- Arrêt de l’héparine: immédiat et total dès la suspicion (à savoir)
- !! recherche systématique de TVP (et artérielle) par doppler +++
- Remplacement de l’héparine
- Héparinoïde de synthèse +++ : danaparoïde sodique (Orgaran®) IVSE
- alternative: lépirudine (Refludan®) = inhibiteur direct de la thrombine
- NB : si pas de ré-ascension des plaquettes ou thrombose sous orgaran : évoquer réaction croisée et prescrire Refludan
- Traitement symptomatique si complication
- !! jamais de transfusion plaquettaire (à savoir)
- Traitement d’une CIVD en réanimation, etc.
- Relais par AVK
- !! jamais à la phase aiguë: après réascension des plaquettes (à savoir)
- Mesures associées
- Déclaration au centre de pharmacovigilance (à savoir)
- Contre-indication A VIE de l’héparine (HNFet HBPM sauf fondaparinux)
- Port d'une carte
- Ne jamais utiliser les AVK seuls en phase aiguë d'une TIAH (+++)
- Surveillance
- NFS-plaquettes: ≥ 2x/semaine jusqu’à normalisation (P > 150 000/mm3)
- Efficacité: activité anti-Xa pour Orgaran®
- Prévention +++
- Plaquettes: avant tout traitement par héparine puis 2x/S jusqu’à J21 (à savoir)
- Cf item sur les anti-coagulants pour les situations spécifiques ou ce dosage n'est pas utile
- Si héparine dans les 3 mois précédants: surveillance dès l’introduction ++
- Utilisation préférentielle des HBPM par rapport à l’HNF
- Relais précoce par AVK (dès J1) / ne pas dépasser 1S si possible
Contenus liés
Recommandations
Accidents des anticoagulants / Société Française d'Hématologie / 2006
Màj: 01/09/2014