Item 331 - Coma non traumatique chez l'adulte et chez l'enfant.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un coma non traumatique.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Recommandations
  • Collège des Enseignants de Neurologie - 6ème édition(2022)
  • Collège des Enseignants de Réanimation - 7ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Causes générales / cérébrales
  • Score de Glasgow
  • Examen des pupilles
  • Réflexes du tronc
  • Raideur de nuque
  • GDS/lactates + iono-créatinine
  • RTx / ECG / TDM injectée
  • Médicaments / alcool
  • Glycémie capillaire
  • Prise des constantes (T ++)
  • Bilan infectieux si fébrile
  • VAS / IOT si GSC < 8 / SNG / scope
  • G30 IVD et B1-B6-PP
  • HBPM/ophtalmo en REA

Généralités

Définitions

  • Coma
    • Suppression de la vigilance (éveil), composante de la conscience
    • Réactions uniquement aux stimulations nociceptives
      • SAUF si coma dépassé
    • En pratique: Coma si GCS ≤ 7
  • Apparition d'emblée ou faisant suite à une:
    • Obnubilation
      • Réaction aux ordres complexes
      • Orientation temporo-spatiale normale
      • Réactivité moins rapide et précise
    • Stupeur
      • Répond à des stimulations très simples (prénom, sons, douleur)
  • Conscience, 2 composantes:
    • Eveil (Vigilance ; wakefulness ou arousal)
      • Sous le contrôle de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)
    • Contenu conscient (Awareness)
      • Sous le contrôle des régions associatives pré-frontales et pariétales

Physiopathologie

  • Coma = défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)
    • A/n de la partie postérieure du pont et mésencéphale
    • A/n de la partie postéro-antérieure du diencéphale
  • Résultant:
    • D’une lésion cérébrale diffuse++ (Toxique, métabolique, infectieux, épileptique etc...)
      • Pas ou peu de lésions neuronales
      • Souvent réversibles
      • Risque de séquelles faible
    • D’une lésion cérébrale focale (Sus ou sous-tentorielle →TC, hémorragie, infarctus, etc..)

Prise en charge symptomatique initiale

Premiers gestes

  • Réflexe PAS
    • Protéger
      • Mise en PLS pour éviter risque d'inhalation
      • Immobilisation rachis cervical si cause traumatique
    • Alerter
      • ComaUrgence vitale
      • Appeler le 15 et hospitalisation rapide dans le service des urgences le + proche
    • Secourir
      • Intégrité des fonctions vitales : ABC (Airway, breathing, circulation)
        • Intégrité des VAS
        • Pouls : Massage cardiaque si besoin
      • Premier contact médical :
        • Examen général
          • Constantes, T°C
          • Auscultation cardiopulmonaire
          • Palpation abdominale
        • Déshabiller le malade
          • Traumatisme
          • Traces de piqûres
          • Purpura
        • Examen neurologique rapide
          • Raideur de nuque
          • Hémiplégie
          • Troubles oculomoteurs...
        • Dextro ++
        • Interrogatoire des témoins

Traitements de première ligne en urgence

  • Monitoring (FC, ECG, TA, Sat), au moins 1 VVP
    • Toute hypotension/hypoxémie peut aggraver le tableau neurologique
  • IOT-VM si:
    • Coma avec GSC < 8
      • Sauf si cause rapidement réversible (Hypoglycémie, intoxications reversées..)
    • Autre défaillance associée au trouble de la vigilance (DRA, état de choc)
  • Sondage urinaire (Surveillance diurèse)
  • Sonde naso-gastrique (Éviter inhalation)
  • Suspicion oedème cérébral
    • Corticoïdes ou manitol IV
  • Traitements spécifiques
    • C3G IM/IV si purpura fulminans
    • Diazepam/clonazepam si état de mal épileptique
    • Naloxone si intoxication aux morphiniques 
    • Flumazénil si intoxication aux BZD
  • Administration de glucose devant tout coma inexpliqué
    • + B1 chez dénutri et/ou alcoolique

Examens complémentaires

  • Bilan biologique
    • NFS, CRP, glycémie ++
    • Bilan rénal, hépatique, coagulation
    • Alcoolémie, ammoniémie
    • GDS
      • Acidose hypercapnique (Décompensation BPCO)
  • ECG, Rx thorax
  • Hémocultures: Si hyperthermie
  • TDM +/ injection
    • Imagerie de 1ère intention dans l'urgence ++
    • Indications
      • Contexte de TC
      • Signes de localisation neurologique
      • Suspicion hémorragie méningée / AVC / méningite
      • Coma inexpliquée
      • Pas de réponse aux premières mesures thérapeutiques
  • IRM encéphalique
      • + sensible et spécifique que le TDM
      • Particulièrement justifié en cas de suspicion:
        • Pathologie vasculaire (AVC, thrombophlébite)
        • Méningo-encéphalite
        • Tumeurs cérébrales
  • PL en cas de suspicion d'infection neuroméningée
    • !! Tout coma fébrile est une infection neuroméningée JPDC
  • EEG en cas de suspicion:
    • Cause métabolique
    • Comitialité
  • Autres:
    • Dosage HbCO
    • Toxiques dans le sang et urines
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