Item 334.2 - Polytraumatisme.

Définition

• Polytraumatisé : lésions traumatiques dont au moins une met en jeu le pronostic vital
• Tout traumatisme violent doit faire considéré le patient comme polytraumatisé a priori

Epidémiologie

• Traumatismes: 1ère cause « d’année de vie perdue » (jeunes)
• 48 000 décès/an en France (3ème cause de mortalité)

Etiologies

• Accidents de la voie publiques (AVP) +++
• Défenestrations
• Accidents du travail
• Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion

Evaluation de la gravité

• Généralités
• Critères de Vittel +++ (cliquer ici)
• Critères d'évaluation de la gravité initiale
• Violence du trumatisme
• Fonctions vitales : neurologique, cardiovasculaire, respiratoire
• Lésions anatomiques visibles
• Terrain du patient
• Gravité extrême si à la prise en charge (non cumulatif)
• Glasgow 3
• TA systolique <60mmHg ou imprenable
• SpO² < 80%
• Evaluation de la gravité
• Schéma daté (heure)-signé / évaluation à répéter +++
• Constantes: température + Hémocue® + Dextro (à savoir)
• Rechercher une défaillance vitale = axes vitaux
• Hémodynamique
• Constantes = PA (< 90mmHg) / FC (> 120) / pouls / pâleur
• Signes de choc: marbrures / tachycardie / collapsus, etc.
• Signes d’IC: droite (TJ / RHJ) / gauche (crépitants d’OAP)
• Respiratoire
• Constantes = FR (> 30/min) / SpO2 (< 90%) / dyspnée
• SdG respiratoires: hypoxie (cyanose) / hypercapnie (sueurs)
• Neurologique
• Glasgow ≤ 13 / pupilles et RPM / réflexes du tronc si IOT
• Sensibilité-motricité / ROT / RCP / signes d’HTIC / PC initiale
• Rechercher une lésion associée = bilan lésionnel (7)
• Crâne: plaie du scalp / trauma facial / embarrure / fuite de LCR
• Rachis: douleur à la palpation des épineuses / syndrome médullaire
• Thorax: auscultation / hémothorax / pneumothorax / volet costal
• Abdomen: défense / matité des flancs (hémopéritoine) / BU
• Bassin: pression des ailes iliaques (fracture) / examen des OGE
• Membres: palpation du cadre osseux / des pouls ++
• Cutané: recherche de brûlure / d’ouverture cutanée
• Interrogatoire rapide si possible 
• Antécédents médico-chirurgicaux du patient
• Médicaments (aspirine-AVK +++) / toxiques
• Statut sérologique anti-tétanique (SAT)
• Anamnèse: circonstances du traumatisme

Mise en condition

• Attitude immédiate par tous = P.A.S
• Protéger: mettre le patient en sécurité / baliser la zone
• Alerter: appel SAMU (15) ou pompiers (18) (!! NPO lieu exact)
• Secourir: axes vitaux / PLS / maintien axe crânio-rachidien +++
• Mise en condition par le SMUR
• Immoblisation de l’axe cranio-rachidien (à savoir): matelas-coquille
• 2 VVP de bon calibre
• Couverture isolante (prévention de l'hypothermie)
• Désinfection sommaire des plaies + pansement protecteur
• Analgésie + anxiolyse
• Si hémorragie extériorisée : pansement compressif
• Si détresse respiratoire persistante malgré O² / Glasgow <8 / ... : IOT
• Classification du polytraumatisé
• Classification selon l'état hémodynamique pour prise en charge ultérieure
• Catégorie 3 : polytraumatisé stable ou stabilisé après expansion volémique
• Catégorie 2 : polytraumatisé stabilisé qui redevient précaire à l'arrêt ou au ralentissement de l'expansion volémique
• Catégorie 1 : persistance du collapsus cardiovasculaire malgré expansion volémique, nécessité d'introduction de catécholamines

Prise en charge thérapeutique

• Traitement d’une défaillance vitale
• Hémodynamique (cf Vieillissement normal: aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique.État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique..)
• Remplissage (cristalloïdes) +/- vasopresseur (NAd) pour PAM ≥ 65mmHg
• Hémostase et suture si plaie hémorragique (plaie du scalp ++)
• Respiratoire
• Libération des VAS / oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% +/- IOT-VM
• Exsufflation en urgence si pneumothorax compressif
• (!! Pas de drainage pleural en pré-hospitalier)
• Neurologique
• IOT si Glasgow < 8 +++
• Sédation: hypnotique + morphinique en IVSE
• Si mydriase unilatérale aréactive = mannitol
• Traitement d’une lésion associée
• Antalgiques: paracétamol + titration morphine IV +++ (à savoir) (cf Cancer : cancérogénèse, oncogénétique.Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses)
• Réduction et immobilisation des fractures (bassin ++) / luxations
• Lavage à l’eau stérile + antisepsie + pansement des plaies
• Si fracture ouverte: débuter l’antibioprophylaxie (Augmentin® PO)

→ Transport médicalisé (SMUR) vers structure hospitalière spécialisée

• Surveillance continue: scope ECG + monitoring CT + oxymétrie
• Avec toujours immoblisation de l’axe cranio-rachidien (à savoir)