Item 334.3 - Traumatismes abdominaux.

Dogme +++

• Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé JPDC (80%)
• Tout polytraumatisé est un traumatisé abdominal JPDC (1/3)
• Traumatisme abdominal fermé = traitement médical en première intention

Définitions

• Contusions abdominales: traumatismes fermés / organes pleins → hémopéritoine ++
• Traumatismes pénétrants: traumatismes ouverts / organes creux → pneumopéritoine ++

Epidémiologie

• Etiologie = AVP dans 75% des cas +++ / homme jeune / mortalité = 30%
• Rate = organe le plus touché (50% des contusions abdominales) puis foie
• Principale complication menaçant le pronostic vital = choc hémorragique +++

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: âge / atcd / allergies / SAT-VAT si plaie
• Prises: médicamenteuse (AVK-aspirine) / toxique (alcool)
• Anamnèse: mécanisme lésionnel +++ / lésions associées
• Signes fonctionnels: douleur / syndrome hémorragique
• Examen physique
• Constantes
• PA / Hémocue® / FC / température / FR / SpO2 / dextro
• Examen général = celui du polytraumatisé +++
• Evaluation des axes vitaux (à savoir)
• hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
• respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
• neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
• Recherche de lésions associées
• uro-digestives: défense / matité des flancs / BU pour hématurie
• ostéo-articulaires: palpation du cadre osseux / déformations
• cutanées: plaie cutanée / SAT-VAT / lavage-exploration-pansement
• Examen abdominal
• Rechercher un hémopéritoine: matité des flancs / défense / contracture
• Recherche un pneumopéritoire: tympanisme / défense
• Toucher rectal: épanchement péritonéal / rectorragie

Examens complémentaires

• Bilan 1ère intention = celui du polytraumatisé (cf Polytraumatisme..)
• Bilan biologique immédiat
• Gpe-Rh-RAI / 2 déterminations (à savoir)
• NFS / GDS-lactates / iono-créat / BHC
• Imagerie en déchocage (3)
• Radio thorax / bassin
• Eliminent une autre cause de choc (pneumothorax compressif / hémothorax / fracture)
• Echographie abdominale +++ 
• Recherche épanchement intra-péritonéal (cul-de-sac / récessus)
• Recherche un hématome sous-capsulaire splénique ou hépatique
• TDM corps entier: bodyscan (TAP injecté à défaut)
• Seulement si état de stabilité hémodynamique (à savoir)
• Recherche hémopéritoine (hyperdense) / pneumopéritoine (hypodense)
• Recherche fracture-lésions-hématomes de la rate / du foie / du rein
• Bilan spécifique en cas de suspicion de traumatisme abdominal
• Bilan hépatique: ASAT-ALAT / GGT / PAL / bilirubine
• Bilan pancréatique: lipasémie-amylasémie +/- IRM pancréatique
• Bilan pré-thérapeutique
• Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / TP-TCA

Traumatismes abdominaux

• Lésions hépatiques
• Contexte : traumatisme abdominal fermé / plaie hypochondre droit / fractures des dernières cotes droites
• Clinique : instabilité hd / signes d'angiocholite si plaie biliaire
• Biologie : anémie aigue / cytolyse hépatique
• Imagerie :
• RTx : fractures costales basses / ascention coupole diaphragmatique
• FAST écho : hémopéritoine
• TDM abdo : confirme dg / distinction entre hématome sous capsulaire et fracture hépatique ( ligne hypodense / lésions vasculaires ) / péritonite biliaire / embolie gazeuse 
• Traitement :
• médical conservateur en première intention
• traitement radio-interventionnel pouvant être associé
• traitement chirurgical si instabilité hémodynamique persistante
• laparotomie écourtée d'hémostase par tamponnement "packing" avant second look à 24-48 heures
• Lésions pancréatiques
• Contexte : compression du pancréas contre rachis  / AVP cinétique élevée (vélo++ / volant++)
• Clinique : douleurs transfixiantes / solaire / importantes++ / défense +/- contracture
• Biologie : amylasémie / lipasémie augmentées
• Imagerie :
• FAST echo : peu efficace devant profondeur de l'organe
• TDM abdo : plus utile / distinction lésion fracturaire et contusion / dépistage des coulées de nécrose et tardivement pseudo-kystes
• IRM pancréatique : utile si lésion du Wirsung
• Traitement :
• médical  : celui de la pancréatite aigue ( RHE / antalgiques / mise à jeun ..)
• chirurgical : si plaie par arme blanche à feu / instaiblité hémodynamique / lésions canalaires ou complications liées à la pancréatite (hg / compression...)
• conservateur avec suture et drainage
• +/- DPC si lésions sévères
• Lésions spléniques
• Contexte : trauma abdo fermé / fractures costales basses gauche /plaie hypochondre gauche / plaie thoracique basse
• Clinique : douleurs importantes / choc hémorragique / defense HCD gauche
• Biologie : anémie aigue ++
• Imagerie :
• RTx : ascention diaphragamatique gauche / fracture costale gauche / épanchement pleural liquidien gauche
• FAST echo : hémopéritoine
• TDM abdo : dg étiologique / distinction entre hématome sous-capsulaire et fracture / lésions vasculaires du hile / rupture possible jsuqu'à J15
• Traitement : 
• médical si stable
• traitement radio-interventionnel pouvant être associé
• chirurgical si instable 
• splénectomie avec mesures préventives en post-geste++
• Lésions du tube digestif
• Contexte : trauma abdo ouvert / plaie par arme blanche ou à feu / trauma de décélération brutale ( ceinture de sécurité++)
• Clinique : asymptomatique souvent puis: défense / contracture / iléus / sepsis +/- choc
• Biologie : syndrome inflammatoire
• Imagerie : 
• TDM abdo : hémopéritoine / pneumopéritoine / fuite de PdC
• Traitement :
• chirurgical en urgence
• explo / suture ou/et résection / rétablissement de continuité en 1 ou 2 temps selon lésions observées
• Hématome rétro-péritonéal
• Contexte : traumatism du basin / rachis / rénal
• Clinique : choc hémorragique +++ avec importante spoliation sanguine / douleur / défense abdominale
• Biologie : anémie aigue ++
• Imagerie :
• TDM abdo : confirme le dg / localisation origine / fuite de PdC / guide le geste / recherche de lésions associées
• Traitement :
• médical par compensaiton des pertes sanguines ( RHE / transfusion++)
• radio-interventionnel pour embolisation notamment si fracture  du bassin
• chirurgical
• bride antérieure ou clamp pelvien / réduction des fractures osseuses tmeporaire avant reprise plus tard en orthopédie / packing
• Plaies abdominales
• Contexte : évident ++ point d'entrée et de sortie
• Clinique : inspection minutieuse / état cutané / ouverture / trajet / souillures
• Biologie : sd inflammatoire / anémie aigue /cytolyse hépatique / lipasémie élevée
• Imagerie :
• FAST echo : hémopéritoine / épanchement
• TDM abdo : trajet de l'objet / saignement actif / lésions associées
• Traitement :
• médical si plaie non pénétrante
• chirurgical si instable ou plaie pénétrante même sans EdC
• exploration de l'ensemble du tube dig / suture +/- resection / ATB associé ++