Item 334.5 - Traumatismes du rachis.

Epidémiologie

• Fréquents: 10 000/an dont 10-30% compliqués d’atteinte médullaire (> 1 000 TM/an)
• Sex ratio: H > F: x4 – âge: jeune: 15-30ans
• Etiologies: AVP +++ / sports violents / chute (défenestration) 
• !! Association traumatisme du rachis / polytraumatisme fréquente
• 70% des traumatismes du rachis sont des polytraumatisés (à savoir)
• 10% des polytraumatisés sont des traumatisés du rachis
• Tout polytraumatisé/trauma crânien est un traumatisme rachidien JPDC !!

Rappels anatomiques

• Moelle épinière
• voies verticales (SB)
• pyramidale: voie motrice principale / cordons postéro-latéraux
• lemniscale: sensibilité profonde et discriminative / cordons postérieurs
• spinothalamique: Se thermoalgique et grossière / cordons antéro-latéraux
• voies horizontales (SG)
• corne et racine antérieure: motrice
• corne et racine postérieure: sensitive
• Colonne vertébrale
• segments verticaux
• antérieur (SVA): ligament vertébral antérieur / corps / disque
• moyen (SVM): mur vertébral postérieur / pédicules / articulaires
• postérieur (SVP): épineuses dorsales / ligament inter-épineux
• segments horizontaux
• segment mobile rachidien (SMR): ensemble des ligaments (VA/VP/J/IE)
• (rôle fondamental du LVP pour la stabilité du SMR +++)
• vertèbres: corps + pédicules + articulaires + épineuse

Physiopathologie

• Types lésionnels
• Lésions rachidiennes
• 3 types de lésions: fracture / entorse / luxation
• rachis cervical (60%): C1-C2 = fractures ++ / C3-C7 = entorses +/- luxations
• rachis dorso-lombaire (40%): D12-L1 ++ / complications neuro fréquentes
• 3 mécanismes: compression / distraction / rotation
• Lésions neurologiques
• Gravité croissante:
• commotion (fonctionnel pur / réversible)
• contusion (µlésions / récupération fonctionnelle variable)
• section (altération macroscopique)
• Remarque: les lésions discales et ligamentaires sont irréversibles (pas de cicatrisation +++)
• Instabilité rachidienne
• Dès lors que atteinte du SVM ou du SMR = fracture instable
• Niveaux médullaires importants / conséquences si lésion sus-jacente +++
• C4: diaphragme → IOT et ventilation mécanique
• C7: membres supérieurs → tétraplégie
• T1-T6: centres SNA cardiaques → hypoTA / bradycardie
• S1: centres SNA sphinctériens → incontinence anale/vésicale

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: âge / antécédents (diabète / HTA)
• Traitement: anti-coagulant / anti-agrégant +++
• Anamnèse: mécanisme lésionnel / heure exacte
• Evaluation des axes vitaux / complications (à savoir)
• Hémodynamique: hypoTA +/- choc neurogénique / bradycardie (!! ECG)
• Respiratoire: bradypnée +/- détresse respiratoire aiguë / inhalation
• Neurologique: rechercher troubles de la conscience si atteinte bulbaire (GCS)
• Sphinctérienne: atonie anale (TR : à savoir) / globe vésical / priapisme
• Diagnostic positif: syndrome de compression médullaire
• Examen bilatéral et comparatif / schéma daté (ASIA) à répéter +++
• Syndrome lésionnel = atteinte périphérique
• Syndrome neurogène périphérique: déficit sentivo-moteur / ROT abolis
• Niveau lésionnel: sensibilité épicritique par dermatomes (hémiceinture)
• Recherche d’un syndrome de la queue de cheval: sensibilité périnéale
• Syndrome sous-lésionnel = atteinte centrale (médullaire)
• LE signe pathognomonique = niveau sensitif central (!! ≠ niveau lésionnel)
• atteinte pyramidale: !! choc spinal à la phase aiguë (cf infra)
• atteinte voie lemniscale: niveau avec déficit sensitif épicritique et proprioceptif
• atteinte voie extra-lemniscale: déficit sensitif thermo-algique et grossier
• Syndrome rachidien = atteinte mécanique
• Douleur rachidienne: spontanée ou à la palpation des épineuses
• Contracture paravertébrale / ecchymoses / déformation
• → 4 éléments à prendre en compte devant toute fracture du rachis +++
• Niveau rachidien (< ou > C4 – C7)
• Déplacement (antérieur ou postérieur / du mur) → si oui: réduction
• Stabilité (atteinte SMR ou SVM = instable) → si instable: ostéosynthèse
• Atteinte neurologique (à l’examen clinique) → si signes neuro: urgence chirurgicale

Examens complémentaires

• Bilan 1ère intention = celui du polytraumatisé +++ 
• Bilan biologique: Gpe-Rh-RAI / NFS-P / GDS artériels-lactates
• Imagerie de déchocage (3) : radio thorax / écho abdo / radio bassin
• Bodyscan: seulement si état de stabilité hémodynamique (à savoir)
• Bilan spécifique d’un traumatisme rachidien
• !! En pratique: seulement si fracture rachidienne retrouvée au bodyscan
• Radiographies standards du rachis
• En 1ère intention / recherche lésions osseuses / disco-ligamentaires
• pour rachis cervical: face + profil + bouche ouverte (cf odontoïde)
• TDM du rachis non injecté +++
• Examen de référence / en pratique: fait partie du bodyscan
• SFAR 03: si suspicion lésion instable ++
• IRM médullaire: rarement
• En 2nde intention, seulement si anomalie clinique mais TDM normale +++
• Signes de souffrance médullaire = hypersignal T2 central
• !! Remarque: Si trauma du rachis cervical, penser à la possibilité de dissection des a. vertébrales → AngioIRM ++
• Bilan pré-thérapeutique
• Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / TP-TCA

Formes cliniques

• Syndromes médullaires complets
• Tétraplégie: si niveau lésionnel > C7
• Paraplégie: si niveau lésionnel < C7
• Syndromes médullaires incomplets
• Syndrome de Brown-Séquard
• = lésion unilatérale de la moelle épinière (atteinte d’une hémi-moelle)
• Hémiplégie et déficit épicritique homolatéraux (f. pyramidal et lemniscal)
• Déficit thermoalgique controlatéral (!! cf décussation du f. spinothalmique)
• Syndrome de contusion antérieure
• Atteinte motrice (pyramidale) et thermo-algique (SpT) homolatérale
• Avec respect de la sensibilité épicritique (cf f. lemniscal postérieur)
• Syndrome de contusion postérieure
• (= syndrome cordonal postérieur)
• atteinte isolée de la proprioception +/- sensibilité épicritique (f. lemniscal)
• motricité (f. pyramidal) et Se thermoalgique (spino-thalamiques) épargnés
• Syndrome de la queue de cheval
• déficit moteur M.Inf. + anesthésie en selle + incontinence anale/vésicale
• !! pas de syndrome sous-lésionnel puisque pas de moelle sous L2 (à savoir)