Item 334.7 - Traumatismes oculaires.

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: âge / antécédents ophtalmo et généraux / profession
• Si trauma crânien: NPO de rechercher une perte de connaissance
• Anamnèse: heure et circonstances / accident du travail (à savoir)
• Statut vaccinal anti-tétanique (à savoir) 
• Examen ophtalmologique
• Examen bilatéral et comparatif (à savoir) / schéma daté et signé
• Mesure de l’acuité visuelle: systématique: médico-légal +++
• Examen des paupières et des annnexes (retourner la paupière !)
• Examen de la motricité oculaire: rechercher diplopie / nystagmus
• Tonus oculaire: !! pas d’aplanation (à savoir) / hypotonie évocatrice
• LAF: examen du segment antérieur, recherche:
• Pupilles: reflexe photo-moteur / mydriase (HM) / myosis (dissection)
• Conjonctive: hémorragie sous-conjonctivale = recherche CEIO +++
• Cornée: signe de Seidel (fluorescéine lavée): signe une plaie transfixiante
• Chambre antérieure: effet Tyndall / hyphéma / asymétrie de profondeur
• Iris: rupture du sphincter (mydriase) / iridodialyse / recul angle irido-cornéen
• Cristallin: désinsertion zonulaire: subluxation ou luxation / cataracte
• FO: examen du segment postérieur, recherche:
• Corps vitré: CEIO / HIV (!! si présente: échographie B pour éliminer un DR)
• Rétine: oedème rétinien ou papillaire / hémorragie / DR / OACR ou OVCR
• Examen général (!! NPO)
• Rechercher d’autres traumatismes (crâne / face / membres)
• Palpation du cadre orbitaire: recherche fracture de l’orbite +++

Examens complémentaires

• TDM de l’orbite +++
• TDM systématique devant toute suspicion de CEIO ou fracture de l’orbite
• Remarque: quasi-plus d’indication d’une radio de l’orbite: TDM en 1ère intention
• !! IRM contre-indiquée tant que le corps étranger pas formellement éliminé (à savoir)
• Autres examens selon contexte
• Test de Lancaster: si diplopie (par incarcération sur # de l’orbite ++)
• Echographie en mode B: si HIV ou cataracte opaque (recherche DR et CEIO)
• Bandelettes réactives: si brûlures oculaires: dose le pH des larmes (guide le lavage)
• TDM cérébro-faciale: en cas de trauma crânien associé ++

Classification en 4 grads types d'atteintes: Traumatisme perforant (globe ouvert), contusion (globe fermé), corps étranger (superficiel ou intra-oculaire/perforant), brûlures

Diagnostic

• Rupture oculaire: une contusion très violente peut entraîner une véritable rupture du globe
• Au niveau des zones de moindre résistances: lime scléro-cornéen / rupture radiaire de la sclère 
• Rechercher une plaie transfixiante
• Lampe à fente: 
• Conjonctive: cercle péri-kératique / hémorragie sous-conjonctivale (qui peut masquer la plaie)
• Cornée: signe de Seidel positif: la fluorescéine est lavée par l’humeur aqueuse
• Mesure de l’acuité visuelle: BAV évocatrice d’une plaie cornéenne
• Mesure du TO: hypotonie évocatrice (!! CI de la tonométrie à l’aplanation: à savoir)
• Rechercher un CEIO
• Anamnèse: projection ou trauma avec verre / crayon / bricolage, etc.
• Examen clinique: 
• Hémorragie sous-conjonctivale
• Trajet de perforation irienne ou cristallinienne.
• Visualisation possible du corps-étranger que ce soit dans le segment antérieur ou postérieur (FO à réaliser)
• Echo B: contre-indiquée si plaie transfixiante
• TDM +++ : d’emblée ou pour confirmation si radios positives / !! pas d’IRM
• !! Gestes formellement contre-indiqués si suspicion de plaie perforante (à savoir)
• Prise de la PO par tonométrie à aplanation (air pulsé ok)
• Fond d’oeil au verre à 3 miroirs (FO classique ok)
• Echographie 

Evolution

• Complication de la perforation oculaire
• Décollement de rétine
• Cataracte
• Endophtalmie
• Si majeure: perte de l'oeil avec atrophie complète (phtyse)
• Complications d’un CEIO
• Précoces (idem que perforation simple mais majoré par le CEIO)
• Endophtalmie: infection intra-oculaire / urgence +++
• Décollement rétine: -> chirurgie. Plus grave que DR sur contusion ou DR spontané.
• Cataracte traumatique: indication rapide d'une chirurgie si plaie du cristallin afin d'éviter inflammation/hypertonie
• Tardives: 
• Sidérose: atteinte rétinienne tardive et sévère sur CEIO en fer méconnu
• Chalcose: atteinte rétinienne tardive et sévère sur CEIO en cuivre méconnu. Anneau de Kayser-Fleisher cornéen (idem Wilson)
• Ophtalmie sympathique: uvéite auto-immune de l'oeil controlatéral: de quelques semaines à plusieurs années après.

Traitement

• Traitement chirurgical
• Exploration / parage / suture de la plaie en urgence
• +/- extraction du CEIO si possible 
• Sous ATBthérapie
• Mesures associées (à savoir)
• Vérification statut vaccinal anti-tétanique: SAT-VAT
• Surveilance
• Négativation du signe de Seidel +++ (= plaie suturée)
• Autres: acuité visuelle / tonus oculaire / LAF, etc.