Item 334.8 - Plaie des parties molles.

Prise en charge diagnostique

• !! toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier: médico-légal (à savoir)
• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (à savoir) / profession
• Anamnèse: animal responsable (connu ?) / date et heure de la plaie
• Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption
• Examen physique
• Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!! photographie)
• Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
• → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (à savoir)
• Cas particulier à connaître: examen devant une plaie de la main (5)
• A l’interrogatoire
• Main dominante +++ / profession / loisirs (et niveau) / SAT
• Heure du dernier repas (puisque exploration chirurgicale)
• Tabagisme: cf anesthésie et surtout mauvais facteur pronostique de cicatrisation
• Examen neurologique: testing moteur / territoire sensitif électif (zone autonome)
• n. ulnaire: écarter les doigts (et pince I-V) / pulpe du V
• n. radial: relever le poignet / dos de la 1ère commissure
• n. médian: pince pouce-index / pulpe du II
• n. collatéraux des doigts: sensibilité de l’hémipulpe homolatérale (test de Weber)
• Examen tendineux : perte de l'effet ténodèse si lésion tendineuse
• fléchisseur profond: flexion P3 sur P2 avec P1 et P2 bloquées
• fléchisseur superficiel: flexion P2 sur P1 avec P1 de tous les doigts bloqués
• extenseur : tester chaque doigt en extension
• si plaie dos de la main et MCP
• chute du doigt avec MCP en flexion passive / déficit extension active MCP et IPP / extension normale de l'IPD
• si plaie IPP (bandelette médiane de l'extenseur)
• déficit d'extension active de l'IPP
• évolution vers aspect col de boutonnière : flexion passive de l'IPP + extension active de l'IPD
• si plaie IPD (tendon terminal de l'extenseur)
• déficit d'extension active de l'IPD : mallet finger
• évolution vers aspect en col de cygne : flexion passive IPD + extension active IPP
• Examen vasculaire
• Pouls capillaire / châleur / temps de recoloration pour chaque doigt
• Pour artère collatérale du doigts: piquer l’hémipulpe homolatérale
• Examen articulaire
• Exploration au bloc indispensable +++ (à savoir)
• Recherche une effraction de la capsule articulaire
• Examens complémentaires
• Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire
• Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour examen bactério
• Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales
• Bilan préopératoire (si main ++): consultation d’anesthésie / NFS-P / TP-TCA

Prise en charge thérapeutique

• Soins locaux
• Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
• Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
• Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
• Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h
• !! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (à savoir)
• Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
• Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés
• Exploration (4): lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques / articulaires
• Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers  / suture (cicatrisation si infection)
• Antibioprophylaxie (+++)
• Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
• Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours
• Prévention du tétanos (cf Tétanos..)

  		Morsure = plaie majeure
  Vaccination complète	rappel < 5 ans	Rien
  	rappel = 5-10 ans	Rappel
  	rappel > 10 ans	Rappel + Ig
  Vaccination absente ou incomplète		Vaccin + Ig

• Prévention de la rage
• CAT pour la victime
• Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; à savoir)
• En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
• Sérothérapie: Ig anti-rabique
• Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM ( " Zagreb") ;
• si immunodéprimé : Ig +protocole vaccination "Essen" (J0-J3-JJ7-J14-J28)
• CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
• Ne pas tuer l'animal !
• Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
• Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
• Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)

Au décours si plaie de la main

• Immobilisation postop par orthèse
• Rééducation: kinésithérapie +++

Rédaction d’un certificat médical initial

• NPO le certificat descriptif: valeur médico-légale +++ (à savoir)
• Si déficit sensitif ou moteur: information du patient et noter dans le dossier