Item 335.2 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial.

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: profession / atcd maxillo-ORL / statut anti-tétanique (SAT)
• Prises: traitement (AVK-aspirine) / toxiques (alcool-tabac) / allergie
• Anamnèse: circonstances et heure du trauma / heure du dernier repas
• !! Trauma crânien donc: rechercher une perte de connaissance initiale (à savoir)
• Signes fonctionnels: douleurs / épistaxis / otorragie / BAV / conscience..
• Examen physique
• Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / dextro / hémocue®
• Evaluation des axes vitaux (à savoir)
• hémodynamique: collapsus: PAs < 90mmHg / signes de choc (marbures)
• respiratoire: SpO2 < 90% / FR > 30 / signes de lutte / cyanose / sueurs
• neurologique: conscience (Glasgow) / pupilles / localisation
• Examen crânio-facial (5) +++
• → faire par appareil / de haut en bas
• Examen neurologique
• Examen des nerfs crâniens (rechercher PFP +++)
• Recherche HTIC / signe de localisation / conscience
• Examen ophtalmologique
• Toujours bilatéral et comparatif en ophtalmo (à savoir)
• RPM / diplopie / BAV / plaie oculaire / orbite / annexes / emphysème sous cutané
• Examen ORL
• Otoscopie bilatérale et comparative: otorragie / une otorrhée
• Rhinoscopie / examen du nez / recherche épistaxis
• Examen du massif facial (exobuccal)
• Inspection: asymétrie / déformation / plaie / épistaxis
• Palpation: douleur / mobilité pathologique / fracture
• Examen endobuccal
• Inspection: limitation de l’ouverture / occlusion / traumas dentaires
• Palpation: recherche d’une disjonction crânio-faciale: mobilité sup.
• !! A toujours rechercher: trouble de l’articulé dentaire
• → réalisation d’un schéma daté/signé +++
• Schéma avec ensemble des lésions
• Information du patient si complication (neuro ++)
• Rédaction du certificat médical descriptif

Examens complémentaires

• TDM du massif facial + TDM cérébral injecté (à savoir)
• Examen de référence: systématique devant tout trauma de la face
• En urgence / avec reconstruction 3D / avec scanner cérébral ++
• Radiographies standards
• Panoramique dentaire (orthopantomogramme): pour mandibule
• Cliché de Blondeau: visualisation des sinus + orbites (2nde intention après la TDM)
• Cliché de face bouche ouverte: pour mandibule
• Cliché des os propres du nez de profil
• Incidence de Gosserez: visualise les OPN de face
• Bilan pré-thérapeutique
• pré-op: Gpe-Rh-RAI (x2) / consultation anesthésie
• terrain: glycémie si diabétique / GDS si IRespC, etc

Fracture des os propres du nez (OPN)

• Mécanisme
• Traumatisme direct au niveau du nez / axial ou latéral
• Diagnostic
• Clinique
• Déformation et douleur à la palpation des OPN
• Mobilité des OPN / ecchymose et oedème important
• Rechercher une épistaxis / un hématome de la cloison
• Paraclinique
• Radiographies +++ : OPN de profil + de face (Gosserez)
• → traits de fractures / cloison déviée / déplacements
• Complication
• Hématome de la cloison: risque de nécrose: rhinoscopie +++
• Traitement
• En urgence: si hématome de la cloison: évacuation chirurgicale (ponction)
• Fracture déplacée = traitement chirurgical → réduction et contention (plâtre 10J)
• Fracture non déplacée = traitement médical → antalgique / méchage + ABT

Fracture du plancher de l’orbite

• Mécanisme
• Choc direct sur l’orbite: fracture du plancher par hyperpression
• Diagnostic
• Clinique
• Epistaxis (hémosinus homolatéral) +/- énophtalmie
• !! Pas de douleur à la palpation / reliefs osseux intacts
• Anesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire
• Rechercher une incarcération du muscle droit inférieur (à savoir)
• Paraclinique: TDM faciale
• signes directs: trait de fracture du plancher de l’orbite
• signes indirects: hémosinus / pneumorbite (emphysème)
• complications: incarcération de la graisse péri-orbitaire (image « en goutte »)
• Complications
• Incarcération du muscle droit inférieur +++
• Diplopie binoculaire verticale et maximale si regard vers le haut (blocage)
• Test de duction forcée (perop /AG): résistance à l’élévation du globe
• !! Remarque: exceptionnel de visualiser l’incarcération du muscle à la TDM
• Risques à long terme en l’absence de traitement
• Enophtalmie / diplopie séquellaire / hypo-anesthésie dans le territoire du V.2
• Traitement chirurgical = réduction-ostéosynthèse
• Par voie sous-conjonctivale (ou sous-ciliaire) / après test de duction forcée
• Libération des éléments incarcérés le cas échéant (muscle droit inférieur +++)
• Ostéosynthèse: réfection du plancher par plaque ou allogreffe osseuse
• !! NPO la surveillance en cas de traumatisme crânien associé

Fracture de l’os malaire

• Mécanisme
• Traumatisme direct (coup de poing ++)
• Diagnostic
• Clinique
• Ecchymose et enfoncement de la pommette
• Rebord orbitaire inférieur en « marche d’escalier »
• !! Rechercher une anesthésie infra-orbitaire / diplopie
• Paraclinique = TDM faciale
• signes directs: trait de fracture malaire / déplacement
• signes indirects: emphysème intra-orbitaire ou sous-cutané
• complications: fracture associée du plancher de l’orbite +++
• Complications
• Fracture du plancher de l’orbite: diplopie (incarcération) / épistaxis (hémosinus)
• Lésion du nerf sous-orbitaire (V2): rechercher une hypoesthésie infra-orbitaire
• Traitement
• Fracture non déplacée: traitement antalgique simple et surveillance
• Fracture déplacée: traitement chirurgical: réduction + ostéosynthèse

Fracture du rocher

• Mécanisme
• Traumatisme latéro-crânial direct
• Diagnostic
• Clinique
• Signes positifs: otorragie unilatérale / otorrhée claire (LCR)
• Complications: paralysie faciale périphérique / vertige-surdité (à savoir)
• Paraclinique: TDM du rocher
• signe direct: trait de fracture passant par le rocher
• complications: lésion du n. facial (VII) / lésion cérébrale
• Complications
• Paralysie faciale: rechercher une paralysie faciale périphérique (à savoir) (cf PalpitationsParalysie faciale..)
• !! Devant une PFP sur fracture du rocher, il faut distinguer
• PFP primaire: survenue immédiate / par lésion directe → chirurgie +++
• PFP secondaire: survenue progressive / par oedème → corticoïdes
• Atteinte de l’oreille interne: par fracture ou fistule labyrinthique
• syndrome vestibulaire: nystagmus / vertige / déviations posturales (cf Œdèmes des membres inférieurs localisés ou généralisésVertige..)
• surdité de perception: Weber côté sain / Rinne positif / audiométrie (cf Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l'adulte et l'enfant.Altération de la fonction auditive (voir item 127)..)
• Cas particulier: syndrome vestibulo-cochléraire déficitaire total unilatéral
• = syndrome vestibulaire périphérique avec vertiges + cophose (SdP°) unilatérale
• → signes une fracture du rocher translabyrinthique: surdité définitive ++
• Neuro-méningée: otoliquorrhée = brèche méningée / syndrome méningé
• Traitement
• En cas de PFP associée immédiate: traitement chirurgical en urgence / décompression
• Traitement des complications +++ : appareillage si surdité / rééducation vestibulaire, etc.

Fracture de la mandibule

• Examen clinique
• Signes positifs (SP) et complications (C°): selon la localisation de la fracture +++
• fracture symphysaire / parasymphysaire
• SP: diastème inter-incisif (écartement dentaire)
• C°: lésion du rameau mentonnier (VII) / glossoptose
• fracture de la branche horizontale
• SP: troubles de l’occlusion / chute du fragment distal: béance
• C°: lésion du rameau mentonnier / fracture condylienne controlatérale ++
• fracture de l’angle de la mandibule
• SP: contact molaire prématuré / trismus / béance contro-latérale
• C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
• fracture de la branche montante
• SP: limitation de l’ouverture sans trouble de l’occlusion
• C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
• fracture du condyle (basse ou articulaire) SP: 
• plaie mentonnière +++ / otorragie (# du CAE) / trismus
• C°: fracture contro-latérale de la branche horizontale +++
• Examens complémentaires
• Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour toutes les fractures
• TDM du massif facial pour les fractures condylienne +++
• Traitement
• Chirurgical (++): réduction et ostéosynthèse par vis-plaque / si déplacé
• Orthopédique: blocage inter-maxillaire par arcs pendant 6 semaines

Disjonctions crânio-faciales (fractures de Lefort)

• Dans tous les cas: disjonction = mobilité de l’arcade maxillaire
• Fracture de type Lefort I
• = trait de fracture maxillaire horizontal isolé (plancher nasal)
• → mobilité de l’arcarde maxillaire mais troubles occlusaux modérés
• Complications: rechercher des lésions dentaires associées ++
• Fracture de type Lefort II
• = trait de fracture médio-facial épargnant l’os malaire
• → mobilité arcarde maxillaire mais malaire immobile
• Complications: lésion bilatérale du V.2 / C° oculaires
• Fracture de type Lefort III
• = trait de fracture haut séparant le massif facial de la base du crâne
• → mobilité du massif facial en entier / élargissement transverse
• Complications: lésions cérébrales ++ / ethmoïdales / brèches, etc.

Fracture du CNEMFO

• Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
• Enfoncement centro-facial avec recul de la pyramide nasale
• Elargissement de l’espace inter-canthal / aplatissement de la racine du nez
• !! Pas de trouble occlusal car arcade dentaire indemne