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Item 335.2 - Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Prise en charge diagnostique
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: profession / atcd maxillo-ORL / statut anti-tétanique (SAT)
- Prises: traitement (AVK-aspirine) / toxiques (alcool-tabac) / allergie
- Anamnèse: circonstances et heure du trauma / heure du dernier repas
- !! Trauma crânien donc: rechercher une perte de connaissance initiale (à savoir)
- Signes fonctionnels: douleurs / épistaxis / otorragie / BAV / conscience..
- Examen physique
- Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / dextro / hémocue®
- Evaluation des axes vitaux (à savoir)
- hémodynamique: collapsus: PAs < 90mmHg / signes de choc (marbures)
- respiratoire: SpO2 < 90% / FR > 30 / signes de lutte / cyanose / sueurs
- neurologique: conscience (Glasgow) / pupilles / localisation
- Examen crânio-facial (5) +++
- → faire par appareil / de haut en bas
- Examen neurologique
- Examen des nerfs crâniens (rechercher PFP +++)
- Recherche HTIC / signe de localisation / conscience
- Examen ophtalmologique
- Toujours bilatéral et comparatif en ophtalmo (à savoir)
- RPM / diplopie / BAV / plaie oculaire / orbite / annexes / emphysème sous cutané
- Examen ORL
- Otoscopie bilatérale et comparative: otorragie / une otorrhée
- Rhinoscopie / examen du nez / recherche épistaxis
- Examen du massif facial (exobuccal)
- Inspection: asymétrie / déformation / plaie / épistaxis
- Palpation: douleur / mobilité pathologique / fracture
- Examen endobuccal
- Inspection: limitation de l’ouverture / occlusion / traumas dentaires
- Palpation: recherche d’une disjonction crânio-faciale: mobilité sup.
- !! A toujours rechercher: trouble de l’articulé dentaire
- → réalisation d’un schéma daté/signé +++
- Schéma avec ensemble des lésions
- Information du patient si complication (neuro ++)
- Rédaction du certificat médical descriptif
Examens complémentaires
- TDM du massif facial + TDM cérébral injecté (à savoir)
- Examen de référence: systématique devant tout trauma de la face
- En urgence / avec reconstruction 3D / avec scanner cérébral ++
- Radiographies standards
- Panoramique dentaire (orthopantomogramme): pour mandibule
- Cliché de Blondeau: visualisation des sinus + orbites (2nde intention après la TDM)
- Cliché de face bouche ouverte: pour mandibule
- Cliché des os propres du nez de profil
- Incidence de Gosserez: visualise les OPN de face
- Bilan pré-thérapeutique
- pré-op: Gpe-Rh-RAI (x2) / consultation anesthésie
- terrain: glycémie si diabétique / GDS si IRespC, etc
Principales fractures faciales
Fracture des os propres du nez (OPN)
- Mécanisme
- Traumatisme direct au niveau du nez / axial ou latéral
- Diagnostic
- Clinique
- Déformation et douleur à la palpation des OPN
- Mobilité des OPN / ecchymose et oedème important
- Rechercher une épistaxis / un hématome de la cloison
- Paraclinique
- Radiographies +++ : OPN de profil + de face (Gosserez)
- → traits de fractures / cloison déviée / déplacements
- Complication
- Hématome de la cloison: risque de nécrose: rhinoscopie +++
- Traitement
- En urgence: si hématome de la cloison: évacuation chirurgicale (ponction)
- Fracture déplacée = traitement chirurgical → réduction et contention (plâtre 10J)
- Fracture non déplacée = traitement médical → antalgique / méchage + ABT
Fracture du plancher de l’orbite
- Mécanisme
- Choc direct sur l’orbite: fracture du plancher par hyperpression
- Diagnostic
- Clinique
- Epistaxis (hémosinus homolatéral) +/- énophtalmie
- !! Pas de douleur à la palpation / reliefs osseux intacts
- Anesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire
- Rechercher une incarcération du muscle droit inférieur (à savoir)
- Paraclinique: TDM faciale
- signes directs: trait de fracture du plancher de l’orbite
- signes indirects: hémosinus / pneumorbite (emphysème)
- complications: incarcération de la graisse péri-orbitaire (image « en goutte »)
- Complications
- Incarcération du muscle droit inférieur +++
- Diplopie binoculaire verticale et maximale si regard vers le haut (blocage)
- Test de duction forcée (perop /AG): résistance à l’élévation du globe
- !! Remarque: exceptionnel de visualiser l’incarcération du muscle à la TDM
- Risques à long terme en l’absence de traitement
- Enophtalmie / diplopie séquellaire / hypo-anesthésie dans le territoire du V.2
- Traitement chirurgical = réduction-ostéosynthèse
- Par voie sous-conjonctivale (ou sous-ciliaire) / après test de duction forcée
- Libération des éléments incarcérés le cas échéant (muscle droit inférieur +++)
- Ostéosynthèse: réfection du plancher par plaque ou allogreffe osseuse
- !! NPO la surveillance en cas de traumatisme crânien associé
Fracture de l’os malaire
- Mécanisme
- Traumatisme direct (coup de poing ++)
- Diagnostic
- Clinique
- Ecchymose et enfoncement de la pommette
- Rebord orbitaire inférieur en « marche d’escalier »
- !! Rechercher une anesthésie infra-orbitaire / diplopie
- Paraclinique = TDM faciale
- signes directs: trait de fracture malaire / déplacement
- signes indirects: emphysème intra-orbitaire ou sous-cutané
- complications: fracture associée du plancher de l’orbite +++
- Complications
- Fracture du plancher de l’orbite: diplopie (incarcération) / épistaxis (hémosinus)
- Lésion du nerf sous-orbitaire (V2): rechercher une hypoesthésie infra-orbitaire
- Traitement
- Fracture non déplacée: traitement antalgique simple et surveillance
- Fracture déplacée: traitement chirurgical: réduction + ostéosynthèse
Fracture du rocher
- Mécanisme
- Traumatisme latéro-crânial direct
- Diagnostic
- Clinique
- Signes positifs: otorragie unilatérale / otorrhée claire (LCR)
- Complications: paralysie faciale périphérique / vertige-surdité (à savoir)
- Paraclinique: TDM du rocher
- signe direct: trait de fracture passant par le rocher
- complications: lésion du n. facial (VII) / lésion cérébrale
- Complications
- Paralysie faciale: rechercher une paralysie faciale périphérique (à savoir) (cf PalpitationsParalysie faciale..)
- !! Devant une PFP sur fracture du rocher, il faut distinguer
- PFP primaire: survenue immédiate / par lésion directe → chirurgie +++
- PFP secondaire: survenue progressive / par oedème → corticoïdes
- Atteinte de l’oreille interne: par fracture ou fistule labyrinthique
- syndrome vestibulaire: nystagmus / vertige / déviations posturales (cf Œdèmes des membres inférieurs localisés ou généralisésVertige..)
- surdité de perception: Weber côté sain / Rinne positif / audiométrie (cf Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l'adulte et l'enfant.Altération de la fonction auditive (voir item 127)..)
- Cas particulier: syndrome vestibulo-cochléraire déficitaire total unilatéral
- = syndrome vestibulaire périphérique avec vertiges + cophose (SdP°) unilatérale
- → signes une fracture du rocher translabyrinthique: surdité définitive ++
- Neuro-méningée: otoliquorrhée = brèche méningée / syndrome méningé
- Traitement
- En cas de PFP associée immédiate: traitement chirurgical en urgence / décompression
- Traitement des complications +++ : appareillage si surdité / rééducation vestibulaire, etc.
Fracture de la mandibule
- Examen clinique
- Signes positifs (SP) et complications (C°): selon la localisation de la fracture +++
- fracture symphysaire / parasymphysaire
- SP: diastème inter-incisif (écartement dentaire)
- C°: lésion du rameau mentonnier (VII) / glossoptose
- fracture de la branche horizontale
- SP: troubles de l’occlusion / chute du fragment distal: béance
- C°: lésion du rameau mentonnier / fracture condylienne controlatérale ++
- fracture de l’angle de la mandibule
- SP: contact molaire prématuré / trismus / béance contro-latérale
- C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
- fracture de la branche montante
- SP: limitation de l’ouverture sans trouble de l’occlusion
- C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
- fracture du condyle (basse ou articulaire) SP:
- plaie mentonnière +++ / otorragie (# du CAE) / trismus
- C°: fracture contro-latérale de la branche horizontale +++
- Examens complémentaires
- Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour toutes les fractures
- TDM du massif facial pour les fractures condylienne +++
- Traitement
- Chirurgical (++): réduction et ostéosynthèse par vis-plaque / si déplacé
- Orthopédique: blocage inter-maxillaire par arcs pendant 6 semaines
Disjonctions crânio-faciales (fractures de Lefort)
- Dans tous les cas: disjonction = mobilité de l’arcade maxillaire
- Fracture de type Lefort I
- = trait de fracture maxillaire horizontal isolé (plancher nasal)
- → mobilité de l’arcarde maxillaire mais troubles occlusaux modérés
- Complications: rechercher des lésions dentaires associées ++
- Fracture de type Lefort II
- = trait de fracture médio-facial épargnant l’os malaire
- → mobilité arcarde maxillaire mais malaire immobile
- Complications: lésion bilatérale du V.2 / C° oculaires
- Fracture de type Lefort III
- = trait de fracture haut séparant le massif facial de la base du crâne
- → mobilité du massif facial en entier / élargissement transverse
- Complications: lésions cérébrales ++ / ethmoïdales / brèches, etc.
Fracture du CNEMFO
- Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
- Enfoncement centro-facial avec recul de la pyramide nasale
- Elargissement de l’espace inter-canthal / aplatissement de la racine du nez
- !! Pas de trouble occlusal car arcade dentaire indemne
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