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Item 336 - Coma non traumatique chez l'adulte et chez l'enfant.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Coma
- Suppression de la vigilance (éveil), composante de la conscience
- Réactions uniquement aux stimulations nociceptives
- SAUF si coma dépassé
- En pratique: Coma si GCS ≤ 7
- Apparition d'emblée ou faisant suite à une:
- Obnubilation
- Réaction aux ordres complexes
- Orientation temporo-spatiale normale
- Réactivité moins rapide et précise
- Stupeur
- Répond à des stimulations très simples (prénom, sons, douleur)
- Conscience, 2 composantes:
- Eveil (Vigilance ; wakefulness ou arousal)
- Sous le contrôle de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)
- Contenu conscient (Awareness)
- Sous le contrôle des régions associatives pré-frontales et pariétales
Physiopathologie
- Coma = défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)
- A/n de la partie postérieure du pont et mésencéphale
- A/n de la partie postéro-antérieure du diencéphale
- Résultant:
- D’une lésion cérébrale diffuse++ (Toxique, métabolique, infectieux, épileptique etc...)
- Pas ou peu de lésions neuronales
- Souvent réversibles
- Risque de séquelles faible
- D’une lésion cérébrale focale (Sus ou sous-tentorielle →TC, hémorragie, infarctus, etc..)
Prise en charge symptomatique initiale
Premiers gestes
- Réflexe PAS
- Protéger
- Mise en PLS pour éviter risque d'inhalation
- Immobilisation rachis cervical si cause traumatique
- Alerter
- Coma → Urgence vitale ⚠
- Appeler le 15 et hospitalisation rapide dans le service des urgences le + proche
- Secourir
- Intégrité des fonctions vitales : ABC (Airway, breathing, circulation)
- Intégrité des VAS
- Pouls : Massage cardiaque si besoin
- Premier contact médical :
- Examen général
- Constantes, T°C
- Auscultation cardiopulmonaire
- Palpation abdominale
- Déshabiller le malade
- Traumatisme
- Traces de piqûres
- Purpura
- Examen neurologique rapide
- Raideur de nuque
- Hémiplégie
- Troubles oculomoteurs...
- Dextro ++
- Interrogatoire des témoins
Traitements de première ligne en urgence
- Monitoring (FC, ECG, TA, Sat), au moins 1 VVP
- ⚠ Toute hypotension/hypoxémie peut aggraver le tableau neurologique
- IOT-VM si:
- Coma avec GSC < 8
- Sauf si cause rapidement réversible (Hypoglycémie, intoxications reversées..)
- Autre défaillance associée au trouble de la vigilance (DRA, état de choc)
- Sondage urinaire (Surveillance diurèse)
- Sonde naso-gastrique (Éviter inhalation)
- Suspicion oedème cérébral
- Corticoïdes ou manitol IV
- Traitements spécifiques
- C3G IM/IV si purpura fulminans
- Diazepam/clonazepam si état de mal épileptique
- Naloxone si intoxication aux morphiniques
- Flumazénil si intoxication aux BZD
- Administration de glucose devant tout coma inexpliqué
- ⚠ + B1 chez dénutri et/ou alcoolique
Examens complémentaires
- Bilan biologique
- NFS, CRP, glycémie ++
- Bilan rénal, hépatique, coagulation
- Alcoolémie, ammoniémie
- GDS
- Acidose hypercapnique (Décompensation BPCO)
- ECG, Rx thorax
- Hémocultures: Si hyperthermie
- TDM +/ injection
- Imagerie de 1ère intention dans l'urgence ++
- Indications
- Contexte de TC
- Signes de localisation neurologique
- Suspicion hémorragie méningée / AVC / méningite
- Coma inexpliquée
- Pas de réponse aux premières mesures thérapeutiques
- IRM encéphalique
- + sensible et spécifique que le TDM
- Particulièrement justifié en cas de suspicion:
- Pathologie vasculaire (AVC, thrombophlébite)
- Méningo-encéphalite
- Tumeurs cérébrales
- PL en cas de suspicion d'infection neuroméningée
- !! Tout coma fébrile est une infection neuroméningée JPDC
- EEG en cas de suspicion:
- Cause métabolique
- Comitialité
- Autres:
- Dosage HbCO
- Toxiques dans le sang et urines
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- Adénome hypophysaire
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- Rhume
- Rhinite
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- Hémorragie
- Hématome sous-dural
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- Complications
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- Fracture de l’os malaire
- Fracture du plancher de l’orbite
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- Traumatisme facial
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- Réanimation
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- Luxation de l'épaule
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