Item 337 - Principales intoxications aiguës.

Définitions

• Toxidrome
• Ensemble des signes cliniques / biologiques / ECG évocateurs d’une intoxication
• !! un toxidrome est caractéristique d’une d’intoxication mais jamais spécifique
• Intoxication grave définie par:
• la quantité de substance à laquelle le patient a été exposé
• la symptomatologie: coma / convulsion / IRespA / TdR, etc.
• le terrain sous-jacent: âge (enfants) / pathologie sous-jacente
• !! toute intoxication grave doit être hospitalisée en REA (à savoir)

Epidémiologie

• 1ère cause d’intoxication = intoxication médicamenteuse volontaire (IMV)
• IMV dans le cadre d’une tentative de suicide: psychotropes à 85% (!)
• Mortalité: globale faible (1%) mais jusqu’à 10% selon le toxique

Examen clinique

• Interrogatoire (entourage si besoin)
• Terrain: atcd médicaux / chirurgicaux / psychiatriques (atcd de TS) / toxicomanie
• Prises: nombre de toxiques / doses pour chacun / voies d’administration / cointox OH
• Anamnèse: heure de l’intoxication → délai de prise en charge (à savoir)
• !! Toujours rechercher un coma non toxique: trauma / AVC / épilepsie…
• Examen physique
• Prise des constantes
• PA-FC / FR-SpO2 / température / DEXTRO (à savoir)
• Retentissement: rechercher des signes de gravité (à savoir)
• hémodynamiques: PAs < 90mmHg / signes de choc: marbrures, oligurie..
• respiratoires: FR < 10 ou > 20 / hypoxémie: cyanose / hypercapnie: sueurs
• neurologiques: troubles de la conscience: Glasgow / pupilles: RPM / HTIC
• complications: pneumopathie d’inhalation / C° décubitus (rhabdomyolyse..)
• Différentiel: éliminer un coma non toxique
• Glycémie capillaire: éliminer une hypoglycémie (à savoir +++)
• Crise convulsive / syndrome méningé (méningo-encéphalite)
• Examen neuro: recherche signe de localisation (AVC / HED-HSD)
• Etiologique: caractériser le toxidrome
• signes neurologiques: pupilles / ROT / tonus musculaire
• signes respiratoires: bradypnée ou polypnée
• signes cardiovasculaires: pouls (arythmie) / hypoTA
• Rechercher traces d’injections intra-veineuses ++

Examens complémentaires

• Pour évaluation du retentissement +++
• Bilan biologique minimal (5)
• Glycémie: en 1ère intention devant tout trouble de la conscience (à savoir)
• GDS artériels et lactatémie: surtout si trouble respiratoire
• Bilan rénal: créatinine / urée / ionogramme (calcul du TAp)
• Bilan hépatique: TA / PAL / GGT (cytolyse = paracétamol)
• Bilan de rhabdomyolyse: CPK / myoglobine / LDH
• Radiographie thorax
• Systématique devant tout trouble de la conscience
• → recherche pneumopathie d’inhalation / atélectasie
• ECG de repos +++ (à savoir) 

  Tachycardie sinusale	anti-cholinergique / alphamimétique / bêtamimétique
  Bradycardie sinusale	Sd cholinergique / BB- / Digitaliques / ICa / stabilisant de mb / alphalytique
  TdC A-V (BAV)	Digitaliques / stabilisant de mb
  TdC intra-V (BB)	Stabilisant de mb +++
  Allongement du QT	Cordarone /anti-histaminique / anti-émétique / stablisant de mb
  TdR ventriculaires	Alphamimétique / betamimétique / digitaliques / stabilisant de mb

• Pour diagnostic étiologique
• Analyse toxicologique
• !! Pas en 1ère intention: clinique / biologie / ECG priment toujours
• Indications
• Systématique: devant toute suspicion d’intoxication au paracétamol
• Indiqué: digitaliques / lithium / salicyclés / ac. valproïque / phénobarbital/carbamazépine/métaux lourds/fer/theophylline/méthanol/éthylène glycol
• Non indiqué: BZD / AD tricycliques / opiacés / cocaïnes / amphétamines
• Modalités
• Dosage sanguin (+/- urinaire) / immunodosage / parfois médico-légal
• Antidotes à visée diagnostique
• Naloxone (Narcan®)
• Indication: tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
• Modalités: 0.1mg/2min en IVL jusqu’à réversion de l’hypoventilation
• Flumazénil (Anexate®)
• Indication: intoxication isolée aux BZD avec coma nécessitant une IOT
• !! CI: prise d’un épileptogène (dont tricycliques: à savoir) / atcd d’épilepsie
• Modalités: 0.3mg puis 0.1mg/min IV / 2mg max (sinon BZD pas seuls)
• Pour bilan pré-thérapeutique
• NFS-plaquettes / TP-TCA
• Selon terrain: bilan IST / hCG plasmatiques, etc.

En pratique, évaluation de la gravité d’une intoxication +++

• Terrain: enfant ou sujet âgé / co-morbidités (IC, IRespC, IHC..)
• Toxique: nature / dose / voie (IV) / délai de prise en charge / associations
• Clinique: défaillance vitale (hémoD-neuro-respiratoire) / inhalation, MTEV..
• Paraclinique: ECG (ESM) / troubles hydro-électrolytiques / acidose..