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Item 337 - Principales intoxications aiguës.

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Résumé

Objectifs CNCI
Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l'alcool. Connaître l'épidémiologie des intoxications chez l'enfant. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Recommandations
Collège des enseignants de médecine intensive-réanimation - 7^ème édition (2021)
Mots-clés	A savoir
SdG: PA ↓ / FR ↓ / Glasgow / RPM Toxidrome: tonus / ROT / pupilles Dg ≠: méningé / trauma / convulsion GDS-L / créatinine / TA / CPK / RTx BZD: myorelaxation / calme / hypoT Opiacés: myosis / bradyP / bradyC TriC: mydriase / tachyC / !! ESM NL: hyperthermie / hypertonie / SM IRS: hyperthermie / myoclonie / 5HT ESM: QRS large / QT long / T plate Paracétamol: [sg] / TP O2 masque / hyperbare Scope / LVA-IOT / remplissage-RHE Flumazénil: BZD / naloxone: opiacés N-acétyl-cystéine / sel de Na molaire	Glycémie capillaire +++ ECG +++ Recherche signes de gravité Penser coma non toxique Cs psychiatrie si IMV-TS Déclaration obligatoire à l'ARS si CO

Généralités

Définitions

2 types de toxiques

Fonctionnels

Action pharmacologique via un ou plusieurs récepteurs, sans provoquer de lésions tissulaires
Relation dose-effet → effet réversible après élimination complète
Ex: psychotropes, cardiotropes

Lésionnels

Lésions directes d'un ou plusieurs organes
Apparition retardée ++ des symptômes, phase initiale parfois asymptomatique
Ex: paracétamol

Toxidrome

Ensemble des signes cliniques, paracliniques évocateurs d’une intoxication

Epidémiologie

Etiologies

1^ère cause: intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) (90% aux urgences et en réanimation)

Benzodiazépines et apparentés ++ (inducteurs du sommeil)
Psychotropes: neuroleptiques, anti-H1, ISRS, antidépresseurs tricycliques..
Antalgiques: paracétamol, tramadol, morphine..
Association à l'éthanol ++ (40%)
Moins souvent: antiépileptiques, lithium, cardiotropes..

2^ème cause: surdosage médicamenteux

Sujets âgés
Erreur de prescription
Erreur de posologie, index thérapeutique étroit
Insuffisance rénale

Intoxications festives: cannabis, cocaïne, amphétamines, nouvelles drogues de synthèse
Accidentelle: enfant++
Criminelle (terrorisme)

Conséquences

Mortalité hospitalière faible (< 3 / 1000)
Mortalité lié au risque de récidive fatale et maladies chroniques associées
Patients souvent affectés par problèmes sociaux, psychiatriques

Approche diagnostique

Clinique

Interrogatoire (patient, famille, proche, témoin, secours)

Type de médicament(s), drogue(s), substance(s) (emballages++, repas)
Terrain

Antcd de TS, dépression, autre maladie psychiatrique

Maladie chronique, grossesse ?

Risque d'intoxication avec un médicament lésionnel: agriculteur, professionnel de santé, vétérinaire
Contexte festif ? (alcool, cocaïne...)

Heure de la prise et début des symptômes
Quantité de produits ingérés

Evaluer la gravité immédiate

Score de Glasgow
Ventilation spontanée, Sp0₂, FR, obstruction pharyngée
Signes d'état de choc

Complications du coma et de la station au sol prolongée

Points de compression → rhabdomyolyse, compression nerveuse
Hypothermie
Déshydratation
Inhalation, encombrement

Pour éliminer les diagnostics différentiels

Syndrome méningé
Signes de localisation
Syndrome fébrile
TC: plaie du scalpe, hématome, ecchymose
Glycémie capillaire = hypoglycémie

Examens complémentaires

Evaluation du retentissement = 3 situations:

Patient symptomatique (dès Glasgow <14)

Bilan d'évaluation de la sévérité: au moins ionogramme sanguin, créat, urée
Bilan guidé par la toxicité du produit:

Paracétamol: TP et BH
Cardiotrope: ETT et lactatémie
Atteinte respiratoire: GDS et RT

Asymptomatique + toxique fonctionnel à risque vital faible (benzo, ATD3C...)

Pas de bilan requis
+/ en fonction des comorbidités

Asymptomatique + toxique lésionnel = Bilan de l'organe cible :

Lithium: bilan rénal
Paracétamol: BH

NPO = ECG systématique ⚠

Recherche d'un effet stabilisant de membrane

C° commune à de nombreuses thérapeutiques (psychotropes ++)

Diagnostic toxicologique = 3 types de prélèvements

Prélèvement pour dosage spécifique du toxique (rendu résultat <2h)

Paracétamol

Digoxine

Lithium
Carbamazépine
Valproate de sodium
Salicylés
Phénobarbital
Fer
Théophylline

Prélèvement pour criblage toxicologique

Objectif:

Donner une quantification approximative des xénobiotiques présent dans le sang

Indications:

Si absence d'orientation sur les produis ingérés

Si doute chez un patient présentant des signes de gravités

Prélèvement conservatoire, pour tout patient bénéficiant d'un bilan biologique

2 tubes de sérum, 1 tube d'urine à conserver au réfrigérateur
Envoyé au labo si évolution défavorable → criblage ou dosage spécifique

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Arbres et Tableaux

M. G, 43 ans se présente aux Urgences pour troubles de la marche avec diplopie. Ses antécédents sont une maladie de Basedow traitée il y a 20 ans par thyroïdectomie totale et supplémentée par Lévothyroxine (Lévothyrox 175 µg/jour), une appendicectomie et un traumatisme crânien lors d’un accident de la voie publique dans l’enfance. Il boit 4 cannettes de 50 cl de bière à 8,6° par jour et 2 verres de vin au déjeuner et au dîner. Pas de tabagisme connu. Pas de consommation d’autre toxique. A l’interrogatoire M. G ne connait ni l’heure, ni la date, ni le lieu où il est. Il tient des propos inadaptés bien qu’intelligibles, mais se prête assez volontiers à l’examen. PA : 140/86 mmHg, FC : 98/min, température : 36°C, FR : 15. Il décrit une diplopie horizontale disparaissant à la fermeture d’un œil et présente une impossibilité à l’adduction de l’œil droit lors du regard latéral gauche lors des saccades, des manoeuvres de poursuite et de convergence. Les mouvements verticaux de l’œil droit ne sont pas retrouvés. La paupière droite est tombante et vous observez également une discrète anisocorie avec une pupille droite plus dilatée que la gauche. La marche du patient est difficile avec déséquilibre et chute rapide. Le patient ne peut pas réaliser correctement l’épreuve doigt-nez ni l’épreuve talon-genou et ce de manière bilatérale. La force motrice vous semble normale à l'exception d'un doute quant à une parésie distale des membres inférieurs, l’épreuve du pique-touche est normale en dehors d’une hypoesthésie en chaussette bilatérale. Les réflexes achilléens et rotuliens ne sont pas retrouvés, aux membres supérieurs seuls les réflexes bicipitaux sont présents. Le reste de l’examen est sans particularité en dehors d’une constipation chronique. ECG : normal Biologie : Numération sanguine : GB : 7 G/L (formule normale), Hb : 11 g/L, GR : 4 T/L, Ht : 42%, Plaquettes : 151 G/L. Hémostase : TP : 95%, TCA 32s/31s Ionogramme sanguin : Na+ : 129 mmol/L, K+ : 3,8 mmol/L, Cl- : 99 mmol/L, Créatinine : 80 µmol/L, Urée : 4 mmol/L. Protéines : 62 g/L, Albumine 37g/L ; éthanolémie : 1,9 g/L, CRP : 4mg/L ASAT : 1,5 N, ALAT : N, GammaGT : 4 N, Bilirubine totale : 15 µmol/L, PAL : N

Màj: 25/08/2015

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