Item 337 - Principales intoxications aiguës.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les médicaments cardiotropes, le CO, l'alcool.
  • Connaître l'épidémiologie des intoxications chez l'enfant.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Recommandations
  • Collège des enseignants de médecine intensive-réanimation - 7ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • SdG: PA ↓ / FR ↓ / Glasgow / RPM 
  • Toxidrome: tonus / ROT / pupilles
  • Dg ≠: méningé / trauma / convulsion
  • GDS-L / créatinine / TA / CPK / RTx
  • BZD: myorelaxation / calme / hypoT
  • Opiacés: myosis / bradyP / bradyC
  • TriC: mydriase / tachyC / !! ESM
  • NL: hyperthermie / hypertonie / SM
  • IRS: hyperthermie / myoclonie / 5HT 
  • ESM: QRS large / QT long / T plate
  • Paracétamol: [sg] / TP
  • O2 masque / hyperbare
  • Scope / LVA-IOT / remplissage-RHE 
  • Flumazénil: BZD / naloxone: opiacés
  • N-acétyl-cystéine / sel de Na molaire
  • Glycémie capillaire +++
  • ECG +++
  • Recherche signes de gravité
  • Penser coma non toxique
  • Cs psychiatrie si IMV-TS
  • Déclaration obligatoire à l'ARS si CO

Généralités

Définitions

  • 2 types de toxiques
    • Fonctionnels
      • Action pharmacologique via un ou plusieurs récepteurs, sans provoquer de lésions tissulaires
      • Relation dose-effet → effet réversible après élimination complète
      • Ex: psychotropes, cardiotropes
    • Lésionnels
      • Lésions directes d'un ou plusieurs organes
      • Apparition retardée ++ des symptômes, phase initiale parfois asymptomatique
      • Ex: paracétamol
  • Toxidrome
    • Ensemble des signes cliniques, paracliniques évocateurs d’une intoxication

Epidémiologie

  • Etiologies
    • 1ère cause: intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) (90% aux urgences et en réanimation)
      • Benzodiazépines et apparentés ++ (inducteurs du sommeil)
      • Psychotropes: neuroleptiques, anti-H1, ISRS, antidépresseurs tricycliques..
      • Antalgiques: paracétamol, tramadol, morphine..
      • Association à l'éthanol ++ (40%)
      • Moins souvent: antiépileptiques, lithium, cardiotropes..
    • 2ème cause: surdosage médicamenteux
      • Sujets âgés
      • Erreur de prescription
      • Erreur de posologie, index thérapeutique étroit
      • Insuffisance rénale
    • Intoxications festives: cannabis, cocaïne, amphétamines, nouvelles drogues de synthèse
    • Accidentelle: enfant++
    • Criminelle (terrorisme)
  • Conséquences
    • Mortalité hospitalière faible (< 3 / 1000)
    • Mortalité lié au risque de récidive fatale et maladies chroniques associées
    • Patients souvent affectés par problèmes sociaux, psychiatriques

Approche diagnostique

Clinique

  • Interrogatoire (patient, famille, proche, témoin, secours)
    • Type de médicament(s), drogue(s), substance(s) (emballages++, repas)
    • Terrain
      • Antcd de TS, dépression, autre maladie psychiatrique
      • Maladie chronique, grossesse ?
      • Risque d'intoxication avec un médicament lésionnel: agriculteur, professionnel de santé, vétérinaire
      • Contexte festif ? (alcool, cocaïne...)
    • Heure de la prise et début des symptômes
    • Quantité de produits ingérés
  • Evaluer la gravité immédiate
    • Score de Glasgow
    • Ventilation spontanée, Sp02, FR, obstruction pharyngée
    • Signes d'état de choc
  • Complications du coma et de la station au sol prolongée
    • Points de compression → rhabdomyolyse, compression nerveuse
    • Hypothermie
    • Déshydratation
    • Inhalation, encombrement
  • Pour éliminer les diagnostics différentiels
    • Syndrome méningé
    • Signes de localisation
    • Syndrome fébrile
    • TC: plaie du scalpe, hématome, ecchymose
    • Glycémie capillaire = hypoglycémie

Examens complémentaires

  • Evaluation du retentissement = 3 situations:
    • Patient symptomatique (dès Glasgow <14)
      • Bilan d'évaluation de la sévérité: au moins ionogramme sanguin, créat, urée
      • Bilan guidé par la toxicité du produit:
        • Paracétamol: TP et BH
        • Cardiotrope: ETT et lactatémie
        • Atteinte respiratoire: GDS et RT
    • Asymptomatique + toxique fonctionnel à risque vital faible (benzo, ATD3C...)
      • Pas de bilan requis
      • +/ en fonction des comorbidités
    • Asymptomatique + toxique lésionnel = Bilan de l'organe cible :
      • Lithium: bilan rénal
      • Paracétamol: BH
    • NPO = ECG systématique
      • Recherche d'un effet stabilisant de membrane
      • C° commune à de nombreuses thérapeutiques (psychotropes ++)
  • Diagnostic toxicologique = 3 types de prélèvements
    • Prélèvement pour dosage spécifique du toxique (rendu résultat <2h)
      • Paracétamol
      • Digoxine
      • Lithium
      • Carbamazépine
      • Valproate de sodium
      • Salicylés
      • Phénobarbital
      • Fer
      • Théophylline
    • Prélèvement pour criblage toxicologique
      • Objectif:
        • Donner une quantification approximative des xénobiotiques présent dans le sang
      • Indications:
        • Si absence d'orientation sur les produis ingérés
        • Si doute chez un patient présentant des signes de gravités
    • Prélèvement conservatoire, pour tout patient bénéficiant d'un bilan biologique
      • 2 tubes de sérum, 1 tube d'urine à conserver au réfrigérateur
      • Envoyé au labo si évolution défavorable → criblage ou dosage spécifique
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