Item 338 - Œdème de Quincke et anaphylaxie.

Définitions

• Hypersensibilité : symptômes objectifs, reproductibles initiés par l’exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux
• Allergique
• Médiée par les IgE
• Atopique
• NON atopique
• NON médiée par les IgE
• LT
• Eosinophiles
• IgG
• Autres
• Non allergique (anciennement réactions anaphylactoides)
• Allergie: réaction d'hypersensibilité provoquée par des mécanismes immunologiques (Ac ou cellules)
• Anaphylaxie: manifestations graves de d'hypersensibilité immédiate +/- engageant PV
• Apparition soudaine et rapidement progressive de signes atteignant au moins 2 organes OU d'une chute de PA
• !! PAS SYSTEMATIQUEMENT associée à atteinte cutanéomuqueuse +++ (mais en général oui)
• Haptène: petite molécule devant immunogène après fixation à une protéine

Physiopathologie

• 2 types d'anaphylaxie :
• Anaphylaxie allergique = réaction d’hypersensibilité immédiate (type 1 de la classification de Gell & Coombs)
• Phase de sensibilisation asymptomatique (« contact préparant »)
• = 1er contact avec l’Ag: les lymphocytes B synthétisent des IgE
• → IgE se fixent par leur Fc sur 2 types de récepteurs :
• Récepteurs de forte affinité pour l'IgE (FCεRI) sur les PNB circulants et mastocytes tissulaires
• Récepteurs de faible affinité (FCεRII) sur les éosinophiles, monocytes et plaquettes
• Phase effectrice ou de ré-introduction symptomatique (« contact déclenchant »)
• = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → allergène se fixe sur les IgE
• Dégranulation des PNB / mastocytes = libération d’histamine, tryptase LT, PG, PAF..
• Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc
• Anaphylaxie NON allergique 
• (PAS de 1er contact nécessaire +++)
• Activation des mastocytes et basophiles NON IgE-dépendante 
• Histamino-libération directe SANS sensibilisation préalable à l'agent responsable 
• Ex: aliments, médicaments, facteurs physiques ou désordres mastocytaires
• Activation via d'autres médiateurs :
• Complément
• Système kinine-kallicréine
• Métabolites de l'acide arachidonique
• Cytokines... 

• Remarques :
• Symptômes et leur intensité dépend du lieu et de la quantité de médiateurs libérés ++
• Dégranulation des PNB circulants → réaction systémique 
• Dégranulation des mastocytes au sein des tissus → réactions d'organes (peau, coeur, etc)

Epidémiologie 

• Incidence anaphylaxie en Europe ≈ 1,5-7,9 cas /100 000 hab/an / Prévalence ≈ 0,1-0,5% en ↑↑ (!! sous-estimée)
• Mortalité ≈ 1-3 décès / 1 000 000 hab 
• 3 allergènes majeurs : 
• Aliments (enfant +++)
• Venins d'hyménoptères (adulte ++)
• Médicaments (adulte ++)

Etiologies d'anaphylaxie

• Médicamenteuses : béta-lactamine ++ / curare ++ / AINS / iode / sulfamide..
• Alimentaire : arachide  +++ / crustacés / lait / sésame / oeufs / fraise, kiwi, banane..
• Venins : hyménoptères (abeilles, bourdons, guêpes)
• Latex: gants chirurgicaux ++ / ballons de baudruche
• Facteurs physiques : effort / froid / pression..
• Allergènes inhalés
• Allergènes de contact 
• Désordres mastocytaires
• Autres : toxiques..
• Idiopathiques : !! cause non retrouvée dans 20 à 30% des cas

FdR prédisposant à des réactions sévères 

• Maladies CV / prise de β-
• Asthme non contrôlé
• Type d’allergène et son caractère masqué (aliments)
• Réaction initiale sévère
• Mastocytose
• Co-facteurs potentialisateurs : effort physique, alcool, AINS, stress, infections et cycle menstruel 

Clinique

• Interrogatoire
• Terrain: atcd allergique / terrain atopique (asthme, rhinite, etc)
• Prises: rechercher une facteur déclenchant (à savoir)
• Anamnèse: apparition brutale et rapide (< 1h)
• !! Plus la réaction est rapide et plus elle est sévère
• Délai d'apparition varie selon la source d'allergènes, et le mode d'exposition :
• Muqueuses (30 min)
• Piqûres (15 min)
• IV (5min)
• !! Remarque : Réaction biphasique possible (<20%) 
• = Réapparition des symptômes + de 4h après la phase initiale 
• → Surveillance prolongée ++
• Prodromes inconstants : anxiété / troubles digestifs / prurit / dysesthésies des extrémités (!! traitement en urgence)
• Examen physique
• Atteinte cutanéo-muqueuse (80-90%)
• Peuvent être discrètes voir absentes !!
• !! Si isoléés et ne mettant pas en jeu le PV → PAS de diagnostic d'anaphylaxie 
• Prurit
• Intense / palmo-plantaire ++ / muqueuses oropharyngées 
• Précède le rash et/ou l'urticaire et/ou l'angiooedème 
• Rash cutané morbilliforme 
• Urticaire
• Papules érythémato-oedémateuses prurigineuses fugaces confluentes "en carte de géographie"
• Evolution labile par poussées d'apparition brutale et de résolution complète et rapide
• Angio-oedème (= hypodermique):
• œdème des tissus profonds du derme, des tissus sous cut ou des muqueuses
• Touche n’importe quelle muqueuse mais visage +++
• Gonflement mal limité non érythémateux, douloureux (sensation de cuisson)  non ou peu prurigineux (!!)
• Forme particulière d'angio-oedème : œdème de Quincke (= angio-œdème du cou + larynx): 
• Gêne respiratoire "haute": dyspnée / dysphonie / raucité de la voix / dysphagie / tirage / cornage
• Œdème langue / luette / paupières / lèvres +/- face
• +/- létal : asphyxie +++
• Atteinte respiratoire (60-72%)
• Gravité variable jusqu'à l'arrêt respiratoire ++
• Rhinorrhée / toux / sibilants / stridor 
• Dyspnée haute : oedème laryngé !!
• Dypnée basse : bronchospasme 
• /!\ Détresse respiratoire 
• !! + grave sur terrain asthmatique
• AAG +++ (peut être la seule manifestation) surtout chez l'enfant-ado-adulte jeune
• Mortalité + élevée en cas d'asthme non ou mal contrôlé
• !! Asthmatique ayant une allergie alimentaire → mesures de prévention ++ (éviction allergène, trousse d'urgence..)
• Atteinte cardio-circulatoire (30%)
• HypoTA +/- collapsus (PAs < 90mmHg) avec PAd abaissée (car vasoplégique)
• Douleurs thoraciques
• Signes de choc: (à savoir) tachycardie / collapsus / oligurie / !! pas de marbrures (car vasodilatation cutanée)
• TdR - Tachycardie - bradycardie (rare)
•  SCA+/- ACR
• Atteinte digestive (25-44%)
• Douleurs abdominale / nausée-vomissements / dysphagie / diarrhées (signes de gravité)
• Atteinte neurologique (8-15%)
• Céphalée / vertiges / baisse du champ visuel 
• Troubles de la conscience / convulsion / coma
• Autres 
• Goût métallique dans la bouche 
• Contractions utérines 
• Sensation de mort imminente 

1. Critères diagnostiques : anaphylaxie probable +++ si :
• 1ère situation :
• Installation rapide (min/h)
• Atteinte cutanéo-muqueuse de type urticarienne 
• ≥ 1 atteinte parmi :
• Respiratoire : dyspnée / bronchospasme / stridor / Peak Flow diminué / hypoxémie
• Hémodynamique : hypoTA ou hypoperfusion périphérique
• 2ème situation :
• Installation rapide (min/h)
• après exposition à un allergène probable pour le patient
• ≥ 2 atteintes parmi :
• Cutanéo-muqueuse
• Respiratoire : idem
• Hémodynamique : idem
• Gastro-intestinale : crampes abdo / vomissement / diarrhée
• 3ème situation :
• HypoTA après exposition à un allergène connu pour le patient
• 1 mois - 1 an : PAS < 70 mmHg
• 1-10 Ans : PAS < 70 + (2 x âge) mmHg
• 11-17 ans : PAS < 90 mmHg
• Adulte : PAS < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à valeur habituelle
2. Classification de sévérité de Ring et Meisner (!! anaphylaxie définie à partir du grade II)

   grade I	Signes cutanéo-muqueux généralisés = Urticaire / prurit / erythème +/- angio-oedème
   grade II	Atteinte multi-viscérale associée modérée = Dyspnée / tachycardie / hypotension <20 mmHg/  toux / signes digestifs / signes cutanéo-muqueux
   grade III	Atteinte multi-viscérale associée sévère (pronostic vital) = Collapsus / troubles du rythme ou de conduction / DRA / bronchospasme / + les signes des grade I et II
   grade IV	Arrêt cardiaque et/ou respiratoire  Décès

Diagnostic différentiel