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Item 338 - Œdème de Quincke et anaphylaxie.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Hypersensibilité : symptômes objectifs, reproductibles initiés par l’exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux
- Allergique
- Médiée par les IgE
- Atopique
- NON atopique
- NON médiée par les IgE
- LT
- Eosinophiles
- IgG
- Autres
- Non allergique (anciennement réactions anaphylactoides)
- Allergie: réaction d'hypersensibilité provoquée par des mécanismes immunologiques (Ac ou cellules)
- Anaphylaxie: manifestations graves de d'hypersensibilité immédiate +/- engageant PV
- Apparition soudaine et rapidement progressive de signes atteignant au moins 2 organes OU d'une chute de PA
- !! PAS SYSTEMATIQUEMENT associée à atteinte cutanéomuqueuse +++ (mais en général oui)
- Haptène: petite molécule devant immunogène après fixation à une protéine
Physiopathologie
- 2 types d'anaphylaxie :
- Anaphylaxie allergique = réaction d’hypersensibilité immédiate (type 1 de la classification de Gell & Coombs)
- Phase de sensibilisation asymptomatique (« contact préparant »)
- = 1er contact avec l’Ag: les lymphocytes B synthétisent des IgE
- → IgE se fixent par leur Fc sur 2 types de récepteurs :
- Récepteurs de forte affinité pour l'IgE (FCεRI) sur les PNB circulants et mastocytes tissulaires
- Récepteurs de faible affinité (FCεRII) sur les éosinophiles, monocytes et plaquettes
- Phase effectrice ou de ré-introduction symptomatique (« contact déclenchant »)
- = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → allergène se fixe sur les IgE
- Dégranulation des PNB / mastocytes = libération d’histamine, tryptase LT, PG, PAF..
- Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc
- Anaphylaxie NON allergique
- (PAS de 1er contact nécessaire +++)
- Activation des mastocytes et basophiles NON IgE-dépendante
- Histamino-libération directe SANS sensibilisation préalable à l'agent responsable
- Ex: aliments, médicaments, facteurs physiques ou désordres mastocytaires
- Activation via d'autres médiateurs :
- Complément
- Système kinine-kallicréine
- Métabolites de l'acide arachidonique
- Cytokines...
- Choc anaphylactique
- Vasodilatation périphérique + extravasation = choc distributif
- Phase compensatrice (choc chaud hyperkinétique): tachycardie / PA maintenue
- Phase d’épuisement (choc hypokinétique hypovolémique): extravasation plasmatique ↑ / collapsus / chute du Qc / ACR
- Remarques :
- Symptômes et leur intensité dépend du lieu et de la quantité de médiateurs libérés ++
- Dégranulation des PNB circulants → réaction systémique
- Dégranulation des mastocytes au sein des tissus → réactions d'organes (peau, coeur, etc)
Epidémiologie
- Incidence anaphylaxie en Europe ≈ 1,5-7,9 cas /100 000 hab/an / Prévalence ≈ 0,1-0,5% en ↑↑ (!! sous-estimée)
- Mortalité ≈ 1-3 décès / 1 000 000 hab
- 3 allergènes majeurs :
- Aliments (enfant +++)
- Venins d'hyménoptères (adulte ++)
- Médicaments (adulte ++)
Etiologies d'anaphylaxie
- Médicamenteuses : béta-lactamine ++ / curare ++ / AINS / iode / sulfamide..
- Alimentaire : arachide +++ / crustacés / lait / sésame / oeufs / fraise, kiwi, banane..
- Venins : hyménoptères (abeilles, bourdons, guêpes)
- Latex: gants chirurgicaux ++ / ballons de baudruche
- Facteurs physiques : effort / froid / pression..
- Allergènes inhalés
- Allergènes de contact
- Désordres mastocytaires
- Autres : toxiques..
- Idiopathiques : !! cause non retrouvée dans 20 à 30% des cas
FdR prédisposant à des réactions sévères
- Maladies CV / prise de β-
- Asthme non contrôlé
- Type d’allergène et son caractère masqué (aliments)
- Réaction initiale sévère
- Mastocytose
- Co-facteurs potentialisateurs : effort physique, alcool, AINS, stress, infections et cycle menstruel
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire
- Terrain: atcd allergique / terrain atopique (asthme, rhinite, etc)
- Prises: rechercher une facteur déclenchant (à savoir)
- Anamnèse: apparition brutale et rapide (< 1h)
- !! Plus la réaction est rapide et plus elle est sévère
- Délai d'apparition varie selon la source d'allergènes, et le mode d'exposition :
- Muqueuses (30 min)
- Piqûres (15 min)
- IV (5min)
- !! Remarque : Réaction biphasique possible (<20%)
- = Réapparition des symptômes + de 4h après la phase initiale
- → Surveillance prolongée ++
- Prodromes inconstants : anxiété / troubles digestifs / prurit / dysesthésies des extrémités (!! traitement en urgence)
- Examen physique
- Atteinte cutanéo-muqueuse (80-90%)
- Peuvent être discrètes voir absentes !!
- !! Si isoléés et ne mettant pas en jeu le PV → PAS de diagnostic d'anaphylaxie
- Prurit
- Intense / palmo-plantaire ++ / muqueuses oropharyngées
- Précède le rash et/ou l'urticaire et/ou l'angiooedème
- Rash cutané morbilliforme
- Urticaire
- Papules érythémato-oedémateuses prurigineuses fugaces confluentes "en carte de géographie"
- Evolution labile par poussées d'apparition brutale et de résolution complète et rapide
- Angio-oedème (= hypodermique):
- œdème des tissus profonds du derme, des tissus sous cut ou des muqueuses
- Touche n’importe quelle muqueuse mais visage +++
- Gonflement mal limité non érythémateux, douloureux (sensation de cuisson) non ou peu prurigineux (!!)
- Forme particulière d'angio-oedème : œdème de Quincke (= angio-œdème du cou + larynx):
- Gêne respiratoire "haute": dyspnée / dysphonie / raucité de la voix / dysphagie / tirage / cornage
- Œdème langue / luette / paupières / lèvres +/- face
- +/- létal : asphyxie +++
- Atteinte respiratoire (60-72%)
- Gravité variable jusqu'à l'arrêt respiratoire ++
- Rhinorrhée / toux / sibilants / stridor
- Dyspnée haute : oedème laryngé !!
- Dypnée basse : bronchospasme
- /!\ Détresse respiratoire
- !! + grave sur terrain asthmatique
- AAG +++ (peut être la seule manifestation) surtout chez l'enfant-ado-adulte jeune
- Mortalité + élevée en cas d'asthme non ou mal contrôlé
- !! Asthmatique ayant une allergie alimentaire → mesures de prévention ++ (éviction allergène, trousse d'urgence..)
- Atteinte cardio-circulatoire (30%)
- HypoTA +/- collapsus (PAs < 90mmHg) avec PAd abaissée (car vasoplégique)
- Douleurs thoraciques
- Signes de choc: (à savoir) tachycardie / collapsus / oligurie / !! pas de marbrures (car vasodilatation cutanée)
- TdR - Tachycardie - bradycardie (rare)
- SCA+/- ACR
- Atteinte digestive (25-44%)
- Douleurs abdominale / nausée-vomissements / dysphagie / diarrhées (signes de gravité)
- Atteinte neurologique (8-15%)
- Céphalée / vertiges / baisse du champ visuel
- Troubles de la conscience / convulsion / coma
- Autres
- Goût métallique dans la bouche
- Contractions utérines
- Sensation de mort imminente
- Critères diagnostiques : anaphylaxie probable +++ si :
- 1ère situation :
- Installation rapide (min/h)
- Atteinte cutanéo-muqueuse de type urticarienne
- ≥ 1 atteinte parmi :
- Respiratoire : dyspnée / bronchospasme / stridor / Peak Flow diminué / hypoxémie
- Hémodynamique : hypoTA ou hypoperfusion périphérique
- 2ème situation :
- Installation rapide (min/h)
- après exposition à un allergène probable pour le patient
- ≥ 2 atteintes parmi :
- Cutanéo-muqueuse
- Respiratoire : idem
- Hémodynamique : idem
- Gastro-intestinale : crampes abdo / vomissement / diarrhée
- 3ème situation :
- HypoTA après exposition à un allergène connu pour le patient
- 1 mois - 1 an : PAS < 70 mmHg
- 1-10 Ans : PAS < 70 + (2 x âge) mmHg
- 11-17 ans : PAS < 90 mmHg
- Adulte : PAS < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à valeur habituelle
- Classification de sévérité de Ring et Meisner (!! anaphylaxie définie à partir du grade II)
grade I
- Signes cutanéo-muqueux généralisés
- = Urticaire / prurit / erythème +/- angio-oedème
grade II
- Atteinte multi-viscérale associée modérée
- = Dyspnée / tachycardie / hypotension <20 mmHg/ toux / signes digestifs / signes cutanéo-muqueux
grade III
- Atteinte multi-viscérale associée sévère (pronostic vital)
- = Collapsus / troubles du rythme ou de conduction / DRA / bronchospasme / + les signes des grade I et II
grade IV
- Arrêt cardiaque et/ou respiratoire
- Décès
Examens complémentaires (aucun ne doit retarder le traitement !)
- Pour le diagnostic positif
- Avant tout : diagnostic clinique ++ (cf critères supra)
- MAIS diagnostic parfois difficile : angio-oedème isolé / état de choc / ACR...
- Dosage tryptase sérique +++ :
- Systématique +++
- Cinétique :
- Détectable dès 15min post-choc
- Revient à son taux basal en 12-24h
- 3 dosages :
- 1. Dès que possible
- 2. 1-2h plus tard
- 3. 24h plus tard
- Plusieurs intérêts :
- Toute ↑ de la tryptase = nature anaphylactique d'un choc ++
- Argument médico-légal (ex : chocs peropératoires d'étiologie indéterminée)
- Corrélée à la sévérité (chute de la PA)
- Dépistage d'une mastocytose latente : taux basal de tryptasémie élevée
- Dosage histamine plasmatique : peu d’intérêt car ascension très rapide et diminue dès H1
- Pour évaluation de la gravité = bilan de choc
- GDS avec lactatémie: acidose métabolique et hyperlactatémie
- TA-PAL-GGT: recherche cytolyse et cholestase (« foie de choc »)
- Iono-urée-créatinine: recherche IRA (fonctionnelle puis par NTA) / hyperkaliémie
- NFS-P ; TP-TCA: recherche CIVD / anémie / leucocytose / hyperéosinophilie
- ECG / troponine: recherche une ischémie: SCA (sur terrain coronaire ++)
- Radiographie thorax: recherche OAP cardiogénique ou lésionnel (SDRA)
- CPK: recherche une rhabdomyolyse
- Diagnostic étiologique: bilan allergologique (à savoir)
- A distance (>1M) sinon risque de faux négatifs des tests allergologiques !!
- Interrogatoire :
- !! NPO c’est la base de tout bilan allergologique
- Recherche : piqûre d'insecte / repas / anesthésie / etc
- Tests cutanés :
- Prick tests ou IDR (!! PAS de patch test → utile pour hypersensibilité retardée)
- Permet identification de l'agent causal : aliments, venins, médicaments ...
- Dosage des IgE spécifiques :
- Utile à visée diagnostique et pronostique
- Seulement pour certains allergènes : curares / latex / fruits à coque / etc
- Tests de provocation = réintroduction de l'allergène
- En milieu hospitalier spécialisé sous surveillance
- Parfois nécessaire pour certains allergènes : aliments et médicaments ++
Diagnostic différentiel
Du choc anaphylactique
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Choc vagal |
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Choc septique |
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Choc cardiogénique |
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Hypoglycémie |
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Mastocytose |
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De l'oedème de Quincke isolé
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Sd cave supérieur |
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Erysipèle du visage |
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Eczéma aigu du visage |
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Oedème angio-neurotique à bradykinine |
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Inhalation de CE |
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