Item 339 - Syndromes coronariens aigus

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine et un infarctus du myocarde
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours  
Recommandations
  • Collège des enseignants de cardiologie - 4ème édition (2022)
Mots-clésA savoir
  • DT rétrosternale / constrictive
  • Angor stable: trinitro-sensible
  • Classification CCS de l’angor stable
  • ECG d’effort: ST- / DT / FC > 85%
  • Scinti Th. : mismatch repos/effort
  • Echo dobu: dyskinésie à l’effort
  • Coro/stable: indications / C° (6)
  • Revascularisation par ATL / stent
  • SdG: terrain / ECG / clinique / tropo
  • Urgence / USIC / scope / O2 / repos
  • non ST+ : aspirine/plavix + HBPM curatif
  • En aigu: morphine / BB- / TNT
  • Au décours: MHD + Mdt (6) + éduP
  • ST+: antiGP2b3a + HNF en curatif
  • ATL: toujours si transport < 45min
  • Thrombolyse: si transport > 45min
  • SdG ou choc = ATL en urgence
  • Syndrome de reperfusion (4)
  • Autres FdR CV
  • Autres localisations athéroS
  • Heure de survenue de la DT
  • Arrêt des BB- / des ADO
  • Scope ECG et monitoring
  • BB- / aspirine / statine / TNT
  • MHD et contrôle des FdR CV
  • SCA non ST+ = stratification
  • SCA non ST+ = ATL sous 48h
  • Pardee / miroirs / territoire
  • Revascularisation coronaire
  • IDM: BB- / IEC systématiques
  • Education du patient
  • Prise en charge à 100%

A. ANGOR STABLE

Généralités

Définition

  • Angor stable = Syndrome coronarien chronique = "Angor d'effort"
  • Angor ("angine de poitrine")
    • Douleur secondaire à une ischémie myocardique (besoins O2 coeur > apports)
    • Survient exclusivement à l'effort
  • « stable » = cède à l’arrêt de l’effort ou sous TNT

Physiopathologie

  • Sténose progressive de la lumière l’a. coronaire par l'athérosclérose:
    • Maladie chronique des artères de moyens (coronaires) ou gros calibre (aorte)
    • Accumulation de lipide dans la paroi artérielle
    • Induisant une réponse inflammatoire puis fibrotique proliférative
  • Lorsqu’elle devient hémodynamiquement significative, inadéquation entre :
    • Besoins en O2 (MVO2) : dépend de 3 paramètres
      • FC
      • Contractilité myocardique
      • Tension pariétale du VG dépendant elle-même de la dimension du VG, de la précharge (∼PTDVG) et de la post-charge (∼PAS)
    • Apports en O2 (QcO2)
      • Assurés par la perfusion coronaire quasi exclusivement en diastole
      • Mécanisme d'adaptation = vasodilatation coronaire (par NO, β2+, Pg, ADP)
  • → Ischémie myocardique avec par ordre chronologique (« cascade ischémique ») :
    • Augmentation C° en H+ et K+ dans le sang veineux drainant le territoire ischémique
    • Altération de la contractilité du segment myocardique concerné en diastole puis systole
    • Modifications ECG
    • Douleur thoraciques
  • Facteurs favorisant l'ischémie myocardique
    • Augmentation MVO2
      • Hyperthermie
      • Tachycardie, tachyartyhmie
      • Hyperthyroïdie
      • Emotion, toute cause d'hyperadrénergie
      • Augmentation post-charge VG (Poussée HTA ++, sténose valvulaire aortique)
    • Diminution QcO2
      • Anémie
      • Hypoxie
      • Méthémoglobinémie (!! poppers)

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain = FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / HTA / âge-sexe M / atcd personnel et familiaux
    • Anamnèse: survenue à l’effort / régression rapide à l’arrêt
    • Signe fonctionnel = douleur angineuse typique
      • Siège: rétrosternale / en barre / parfois vertical / rarement précordiale
      • Irradiation: membre supérieur (gauche ++) / épaule / cou / mâchoire / dos
      • Type : constrictive / « en étau » / angoissante
      • Intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
      • Circonstances de survenue: à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent)
      • Durée: cède rapidement après l’arrêt de l’effort ou prise de TNT sublinguale +++
    • !! Formes atypiques (vieux, femme, diabétique, IRC, dément)
      • Douleur épigastrique / brûlure thoracique / limitée aux irradiations
      • Blockpnée d'effort / palpitations d'effort
      • Limitée à une dyspnée, asthénie
      • Ischémie silencieuse d'effort: détectée lors d'un test fonctionnel de dépistage ou dans le cadre du suivi d'un patient coronarien
      • !! En pratique: survenue de signes à l'effort qui disparaissent au repos équivaut à un angor d’effort = même conduite à tenir
    • Remarque: faire préciser le profil évolutif +++
      • Angor stable seulement si DT toujours pour le même effort et depuis longtemps
      • Si modification de la douleur ou de l’effort ou survenue subaiguë → SCA JPDC !
  • Examen physique
    • !! Le plus souvent normal en cas d’angor stable
    • Bilan des FdR CV : poids / PA aux 2 bras (DD: DA ++) / glycémie
    • Rechercher d’autres localisations athéromateuses (à savoir)
      • neurologique: recherche souffle carotidien + ex neuro (AVC)
      • ophtalmologique: BAV +/- fond d’oeil (artériosclérose rétinienne)
      • vasculaire : pouls périphériques (AOMI) / auscultation abdominale (AAA)
    • !! Remarque
      • NPO de rechercher un rétrécissement aortique
        • Responsable d'angor sans lésion coronarienne
        • ET CI ECG d’effort
  • Classification de l'angor en fonction de sa sévérité (Canadian Cardiovascular Society)
Classe Iangor si effort brutal, soutane, prolongé / activités quotidiennes non limitées
Classe IIangor à la marche rapide ou en côte modéré (montée rapide escaliers) / limitation discrète des activités quotidiennes
Classe IIIangor au moindre effort (marche à plat sur courte distance, montée lente escaliers) / limitation importante de la vie quotidienne (marche ou 1 étage)
Classe IVimpossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif = tests d’ischémie fonctionnels
    • Généralités
      • En cas de suspicion d'angor stable / CI en cas de SCA récent
      • Principe
        • Effort ou médicaments augmentent FC et inotropisme
        • →révèlent déséquilibre entre apport et consommation d'O2 du myocarde
      • Evaluation préalable de la probabilité de maladie coronarienne:
        • FAIBLE: femmes < 50ans avec angor atypique
        • ÉLEVÉE: hommes > 40 ans avec angor typique
        • INTERMÉDIAIRE: les autres cas
      • Choix du test influencé par sa Se et Sp
    • ECG d’effort +++
      • Modalités
        • en milieu cardiologique / défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
        • sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant / ECG en continu / monitoring FC et PA
        • charge augmentant progressivement (2/3 min)
      • Critères d'arrêt:
        • Mauvaise tolérance (dyspnée majeure, angor typique, hypoTA)
        • PAS > 210 mmHg
        • ECG: TdR ventriculaire répétitif
        • FCM théorique atteinte (220-âge)
        • Résultat positif
      • Résultats
        • ECG d’effort positif si
          • Sous-décalage du ST > 1mm horizontal ou descendant
          • +/- associé à une douleur thoracique ou équivalent
          • !! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice
      • Contre-indications: 
        • IDM récent <48h ou SCA non stabilisé
        • RAo serré symptomatique +++
        • Sténose connue du tronc coronaire
        • TdR ou TdC non contrôlés
        • IC non contrôlée
        • EP récente
      • !! Remarque:
        • ECG d’effort non interprétable si ECG de repos anormal (BBG)
        • Se et Sp ECG effort < autres examens fonctionnels: de - en - pratiqué à visée diagnostique
    • Tomoscintigraphie myocardique de perfusion d'effort ou équivalent
      • Modalités
        • Injection de technétium au repos puis au maximum de l'effort ou après dipyridamole (CI si spasme bronchique)
        • Acquisition images immédiatement puis 4H plus tard (gammacaméra)
      • Résultats
        • Ischémie = mismatch (défect de perfusion) entre repos et effort
      • Limites
        • Existence BBG rend interprétation scintigraphie d'effort aléatoire
        • Obésité induit images artéfactuelles
        • + coûteux et irradiant que éprouve d'effort
      • Avantages
        • Se et SP > épreuve d'effort
        • Alternative à l'effort: injection de dipyridamole
        • Localise et évalue l'étendue de l'ischémie myocardique
    • Échocardiographie d'effort ou de stress (dobutamine)
      • Modalités
        • ETT au repos puis à l’effort ou après dobutamine
      • Résultat
        • Ischémie = diminution de la cinétique d'un segment ou épaississement pariétal à l'effort s'améliorant au repos
      • Limites
        • Caractère opérateur-dépendant
      • Avantages
        • Se et Sp > épreuve d'effort (Se, Sp voisines de la scintigraphie)
        • PAS d'injection de marqueur radioactif
        • Alternative à l'effort: dobutamine (isotrope positif)
        • Peu cher ++
    • IRM de stress
      • Modalités
        • Evaluation cinétique segmentaire ou anomalie de perfusion
        • Au repos puis au cours d'un stress pharmacologique:
          • Adénosine: évalue perfusion
          • Dobutamine: évalue cinétique
        • !! PAS d'effort possible sur table d'IRM
      • Résultats
        • Idem échographie oui scintigraphie
      • Limites
        • Disponibilité plateaux techniques
        • CI de l'IRM (PM, claustrophobie...)
      • Avantages
        • Supplée à l'échographie quand patient anéchogène
        • Supplée à la scintigraphie quand adénosine CI et effort non réalisable
        • PAS d'injection de marqueur radioactif
  • Pour évaluation du retentissement et bilan du terrain
    • Bilan minimal des FdR CV (à savoir)
      • Glycémie à jeun et EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
      • Ionogramme pour kaliémie / créatinine
      • NFS
    • ECG de repos
      • Normal le plus souvent
      • Rechercher séquelles d’IDM (onde Q de nécrose), HVG (HTA), BB, etc.
    • Échographie cardiaque (ETT)
      • Évaluation de la FEVG +++ / cinétique / rechercher HVG
  • Coronarographie
    • Principe
      • Identifie directement une sténose coronarienne
      • Injection PDC dans l'artère permet d'obtenir une image correspondant à un moulage de la lumière artérielle (luminographie)
    • Réalisation
      • Salle de cardiologie interventionnelle / Asepsie rigoureuse / AL
      • P° artérielle (radiale ++) avec introduction d'un KT jusqu'à l'ostium coronaire
      • Administration d'un dérivé nitré = vasodilatation coronarienne
      • Injection sélective d'un PDC iodé
      • Enregistrement du début de l'injection jusqu'à vidange complète dans el système veineux coronarien
      • Sténose évaluée en % de réduction du diamètre artériel // au diamètre d'amont
    • Complications
      • Rénales:
        • Chez l'IRC, diabétique ++
        • Prévention: hyperhydratation préalable, réduction volume PDC iodé
      • Anaphylactiques: PCI, dépistage par interrogatoire
      • Infectieuses: locales ++
      • Vasculaires: hématome, dissection, ischémie périphérique
      • Emboliques: cérébrale ou périphérique
      • Rythmiques: nécessitant parfois une cardioversion immédiate
    • Avantages
      • Visualise la sténose responsable de l'angor
      • En cas de sévérité angiographie incertaine de la sténose:
        • Réalisation d'un test fonctionnel invasive = FFR
        • Guide muni d'un capteur de P° poussé au-delà de la sténose / P° en amont obtenue par le KT porteur
        • Injection de dérivé nitré et adénosine = vasodilatation (reproduit conditions d'effort)
        • Enregistrement P° en aval et amont de la sténose
        • FFR = P° distale / P° proximale, positif si >8
      • Peut être suivi du TTT percutané de la sténose directement
  • Scanner coronarien ou coroscanner
    • Principe
      • Identifie la sténose avec luminographie (comme coro)
      • Analyse de la plaque athéromateuse (pariétographie) ++
    • Réalisation
      • AngioTDM avec acquisition couplé à un gating ECG +/- ralentissement FC
      • Logiciel de reconstruction pour visualiser l'arbre coronarien
      • Identification et mesure de la sténose
    • Limites
      • Difficilement interprétable si:
        • FC rapide ou irrégulière (FA)
        • Calcifications coronariennes
        • Artères distales de petit calibre
      • Irradiant
    • Avantages
      • Utile lorsque tests fonctionnels douteux ou non réalisables
      • Peu invasif
      • Excellente VPN

Diagnostic différentiel devant une douleur thoracique

  • Accidents CDV non coronariens
    • Dissection aortique
    • Embolie pulmonaire
    • Myocardite, péricardite
    • Syndrome de tako-tsubo
  • Accidents extra-cardiaques
    • Pneumothorax, pleurésie
    • Pneumopathie
    • Fracture de côte
    • Douleurs articulaires, musculaires bénignes
    • Pancréatite, cholécystite
    • Gastrite, oesophagite, RGO
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