Item 339 - Syndromes coronariens aigus

Définition

• Angor stable = Syndrome coronarien chronique = "Angor d'effort"
• Angor ("angine de poitrine")
• Douleur secondaire à une ischémie myocardique (besoins O2 coeur > apports)
• Survient exclusivement à l'effort
• « stable » = cède à l’arrêt de l’effort ou sous TNT

Clinique

• Interrogatoire
• Terrain = FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / HTA / âge-sexe M / atcd personnel et familiaux
• Anamnèse: survenue à l’effort / régression rapide à l’arrêt
• Signe fonctionnel = douleur angineuse typique
• Siège: rétrosternale / en barre / parfois vertical / rarement précordiale
• Irradiation: membre supérieur (gauche ++) / épaule / cou / mâchoire / dos
• Type : constrictive / « en étau » / angoissante
• Intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
• Circonstances de survenue: à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent)
• Durée: cède rapidement après l’arrêt de l’effort ou prise de TNT sublinguale +++
• !! Formes atypiques (vieux, femme, diabétique, IRC, dément)
• Douleur épigastrique / brûlure thoracique / limitée aux irradiations
• Blockpnée d'effort / palpitations d'effort
• Limitée à une dyspnée, asthénie
• Ischémie silencieuse d'effort: détectée lors d'un test fonctionnel de dépistage ou dans le cadre du suivi d'un patient coronarien
• !! En pratique: survenue de signes à l'effort qui disparaissent au repos équivaut à un angor d’effort = même conduite à tenir
• Remarque: faire préciser le profil évolutif +++
• Angor stable seulement si DT toujours pour le même effort et depuis longtemps
• Si modification de la douleur ou de l’effort ou survenue subaiguë → SCA JPDC !
• Examen physique
• !! Le plus souvent normal en cas d’angor stable
• Bilan des FdR CV : poids / PA aux 2 bras (DD: DA ++) / glycémie
• Rechercher d’autres localisations athéromateuses (à savoir)
• neurologique: recherche souffle carotidien + ex neuro (AVC)
• ophtalmologique: BAV +/- fond d’oeil (artériosclérose rétinienne)
• vasculaire : pouls périphériques (AOMI) / auscultation abdominale (AAA)
• !! Remarque
• NPO de rechercher un rétrécissement aortique
• Responsable d'angor sans lésion coronarienne
• ET CI ECG d’effort

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif = tests d’ischémie fonctionnels
• Généralités
• En cas de suspicion d'angor stable / CI en cas de SCA récent
• Principe
• Effort ou médicaments augmentent FC et inotropisme
• →révèlent déséquilibre entre apport et consommation d'O2 du myocarde
• Evaluation préalable de la probabilité de maladie coronarienne:
• FAIBLE: femmes < 50ans avec angor atypique
• ÉLEVÉE: hommes > 40 ans avec angor typique
• INTERMÉDIAIRE: les autres cas
• Choix du test influencé par sa Se et Sp
• ECG d’effort +++
• Modalités
• en milieu cardiologique / défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
• sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant / ECG en continu / monitoring FC et PA
• charge augmentant progressivement (2/3 min)
• Critères d'arrêt:
• Mauvaise tolérance (dyspnée majeure, angor typique, hypoTA)
• PAS > 210 mmHg
• ECG: TdR ventriculaire répétitif
• FCM théorique atteinte (220-âge)
• Résultat positif
• Résultats
• ECG d’effort positif si
• Sous-décalage du ST > 1mm horizontal ou descendant
• +/- associé à une douleur thoracique ou équivalent
• !! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice
• Contre-indications: 
• IDM récent <48h ou SCA non stabilisé
• RAo serré symptomatique +++
• Sténose connue du tronc coronaire
• TdR ou TdC non contrôlés
• IC non contrôlée
• EP récente
• !! Remarque:
• ECG d’effort non interprétable si ECG de repos anormal (BBG)
• Se et Sp ECG effort < autres examens fonctionnels: de - en - pratiqué à visée diagnostique
• Tomoscintigraphie myocardique de perfusion d'effort ou équivalent
• Modalités
• Injection de technétium au repos puis au maximum de l'effort ou après dipyridamole (CI si spasme bronchique)
• Acquisition images immédiatement puis 4H plus tard (gammacaméra)
• Résultats
• Ischémie = mismatch (défect de perfusion) entre repos et effort
• Limites
• Existence BBG rend interprétation scintigraphie d'effort aléatoire
• Obésité induit images artéfactuelles
• + coûteux et irradiant que éprouve d'effort
• Avantages
• Se et SP > épreuve d'effort
• Alternative à l'effort: injection de dipyridamole
• Localise et évalue l'étendue de l'ischémie myocardique
• Échocardiographie d'effort ou de stress (dobutamine)
• Modalités
• ETT au repos puis à l’effort ou après dobutamine
• Résultat
• Ischémie = diminution de la cinétique d'un segment ou épaississement pariétal à l'effort s'améliorant au repos
• Limites
• Caractère opérateur-dépendant
• Avantages
• Se et Sp > épreuve d'effort (Se, Sp voisines de la scintigraphie)
• PAS d'injection de marqueur radioactif
• Alternative à l'effort: dobutamine (isotrope positif)
• Peu cher ++
• IRM de stress
• Modalités
• Evaluation cinétique segmentaire ou anomalie de perfusion
• Au repos puis au cours d'un stress pharmacologique:
• Adénosine: évalue perfusion
• Dobutamine: évalue cinétique
• !! PAS d'effort possible sur table d'IRM
• Résultats
• Idem échographie oui scintigraphie
• Limites
• Disponibilité plateaux techniques
• CI de l'IRM (PM, claustrophobie...)
• Avantages
• Supplée à l'échographie quand patient anéchogène
• Supplée à la scintigraphie quand adénosine CI et effort non réalisable
• PAS d'injection de marqueur radioactif
• Pour évaluation du retentissement et bilan du terrain
• Bilan minimal des FdR CV (à savoir)
• Glycémie à jeun et EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
• Ionogramme pour kaliémie / créatinine
• NFS
• ECG de repos
• Normal le plus souvent
• Rechercher séquelles d’IDM (onde Q de nécrose), HVG (HTA), BB, etc.
• Échographie cardiaque (ETT)
• Évaluation de la FEVG +++ / cinétique / rechercher HVG

Diagnostic différentiel devant une douleur thoracique

• Accidents CDV non coronariens
• Dissection aortique
• Embolie pulmonaire
• Myocardite, péricardite
• Syndrome de tako-tsubo
• Accidents extra-cardiaques
• Pneumothorax, pleurésie
• Pneumopathie
• Fracture de côte
• Douleurs articulaires, musculaires bénignes
• Pancréatite, cholécystite
• Gastrite, oesophagite, RGO