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Item 341 - Hémorragie méningée.
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Hémorragie méningée (HM) = hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
- Correspond à une irruption de sang dans l’espace sous-arachnoïdien par rupture d’une artère cérébrale
- Peut être spontanée ou traumatique (TC ++)
- URGENCE diagnostique et thérapeutique ++
- Anévrisme cérébral
- = dilatation locale sacciforme (« sac anévrismal ») de la paroi d’une artère cérébrale
- Peut ↑ progressivement en taille sous l'influence d'une HTA / tabac / F hémodynamiques
Epidémiologie
- Incidence des HM non traumatiques: i = 7-9/100 000/an en France
- Age médian = 55ans
- Sex ratio: femmes > hommes (1,6 fois plus)
- Gravité ++ : mortalité ≈ 50% / dépendance fonctionnelle chez un 1/3 des survivants
- Facteurs de risque des HSA
- Facteurs de risque acquis modifiables
- Tabagisme +++/ alcool
- HTA chronique +++
- Facteurs de risque congénitaux NON modifiables
- Atcd familiaux au 1er degré d'HSA anévrysmale
- Maladies héréditaires du tissu conjonctif donnant des anévrismes :
- Polykystose rénale ++
- NF1
- Marfan / Elher-Danlos
- Facteurs propres à l'anévrisme ↑ le risque de rupture :
- Taille de l'anévrysme (risque très faible si <6mm)
- Anévrismes de la circulation postérieure et communicante antérieure ++
- Croissance dans le temps
- Irrégularités du sac anévrismal
Etiologies
- Rupture d’anévrisme +++ (85% des HM non traumatiques)
- Localisation des anévrismes artériels = polygone de Willis
- Système carotidien = 90%
- Jonction a communicante antérieure / a cérébrale antérieure (40%)
- Jonction a. communicante postérieure / a. carotide interne (30%)
- Bifurcation de l’a. cérébrale moyenne (20%)
- Système vertébro-basilaire = 10%
- Bifurcation terminale du tronc basilaire
- HSA idiopathique (bon pronostic ++)
- L° NON inflammatoire des artères cérébrales
- MAV / fistule durale / cavernome
- TVC
- Angiopathie amyloïde
- MOYA MOYA / SVCR / dissection aortique
- L° inflammatoire des artères cérébrales
- Behçet / angéite primaire / Wegener
- Borréliose
- Rupture d’anévrisme mycotique sur endocardite
- L° médullaires (MAV, cavernome, tumeur)
- Tumorale
- Apoplexie pituitaire
- Myxome cardiaque
- Neurinome / méningiome / hémangioblastome / gliome / mélanome
- Coagulopathie (acquise ou constitutionnelle)
- Toxiques
- Cas particulier : HSA non anévrismale péri-mésencéphalique
- HSA des citernes de la base en avant du mésencéphale +/- vallées sylviennes / cause inconnue
- !! Diagnostic d'exclusion = angioTDM ou angiographie (selon les centres) indispensable ++
- Pronostic plus favorable / C° très rare !!
Diagnostic
Clinique
- Syndrome méningé (apyrétique)
- Céphalée brutale +++
- Typiquement céphalée en « coup de tonnerre » / intense d’emblée
- Le patient peut préciser l’heure exacte de survenue / pas de prodrome
- !! Toute céphalée brutale est une HM jusqu’à preuve du contraire (à savoir)
- Patient migraineux: évoquer HSA devant caractère brutal et inhabituel de la céphalée ++
- Raideur de nuque
- Signe de Kernig: résistance douloureuse lors de l'extension passive du membre inférieur
- Signe de Brudzinski: flexion involontaire des membres inférieurs lorsqu'on tente de fléchir la nuque
- Nausée-vomissements
- Photophobie-phonophobie
- Signes pyramidaux / paralysie du VI
- Valeur NON localisatrice
- Signes neurologiques de localisation
- Par compression du III (« III complet ») +++
- = anévrisme de la carotide interne intracrânienne ou artère communicante postérieure
- → [ptosis / diplopie verticale / mydriase] = ophtalmoplégie douloureuse
- Remarque: NPC avec dissection carotide: ptosis-myosis-énophtalmie
- Par hématome intra-parenchymateux associé
- Anévrismes A. Com. ant /A. péricalleuse: hématome frontal = syndrome frontal / mutisme
- Anévrismes A. cérébrale moy: hématome sylvien = hémiparésie / hémianopsie / aphasie
- Par ischémie secondaire à un vasospasme
- = AIC/AIT du territoire carotidien concerné
- Signes végétatifs (24 premières heures ++)
- Brady-tachycardie
- Choc avec OAP et insuffisance cardiaque aiguë (orage catécholaminergique)
- Modifications de la repolarisation à l'ECG
- HTA sévère
- Hyperthermie retardée
- Signes de gravité clinique
- Troubles de la conscience +++
- Variables: de absents à coma inaugural (= inondation massive des espaces sous-arachnoïdiens)
- Score de Glasgow indispensable
- Convulsions: fortement évocateur d’HM si associés à une céphalée brutale
- HTIC: céphalées + troubles visuels + troubles conscience
- Anomalies du fond d'oeil = Syndrome de Terson
- = HSA + hémorragie intra-vitréenne / (pré)rétinienne
- Clinique : BAV uni- ou bilatérale / myodésopsies
- Diagnostic = fond d'oeil (FO) :
- Hémorragies dans l'espace sous-hyaloïdien proche de la papille optique +/- dans le corps vitré (cf. FO ci-dessous)
- Régression spontanée ++ / parfois vitrectomie nécessaire
- Hémorragies rétiniennes dans le cadre d'un syndrome de Terson: certaines prérétiniennes, d'autres plus profondes (cf position vaisseaux)
- NPC avec une autre image qui peut tomber dans cet item: l'oedème papillaire de stase dûe à une HTIC
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- TDM cérébrale non injectée +++
- !! En 1ère intention / en urgence / systématique devant toute suspicion
- Signes positifs
- Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens
- = citernes de la base / vallées sylviennes / sillons corticaux / scissure interhémisphérique...
- !! Si normal = n’élimine PAS HSA (peut être minime ou vue tardivement)
- Sensibilité du TDM ↓ avec le temps (disparition hyperdensité en 5-8j) → à faire le plus tôt possible ++
- Remarque : en cas d'HSA corticales = évoquer une étiologie autre qu'anévrysmale
- Recherche des complications +++
- Hématome intra-parenchymateux = hyperdensité intra-parenchymateuse
- Ischémie cérébrale = hypodensité parenchymateuse systématisée
- Hydrocéphalie aiguë = élargissement des espaces ventriculaires
- Innondation ventriculaire = hyperdensité intra-ventriculaire
- Effet de masse +/- engagement sous-falcoriel = déviation ligne médiane
- IRM cérébrale
- Se identique au TDMc dans 24 premières heures / meilleure après 24h
- Capacité à détecter le sang grâce aux séquences FLAIR et T2*
- Essentiellement en seconde intention :
- Suspicion de diagnostic différentiel
- Hémorragie vue tardivement
- Ponction lombaire pour analyse du LCR
- Indications
- En 2ème intention si imagerie cérébrale normale (si diagnostic au TDM: inutile)
- !! CI en cas d'hématome responsable d'un effet de masse: risque d’engagement
- Signes positifs
- Asepect visuel:
- LCR rouge/rosé
- Incoagulable
- Homogène dans 3 tubes successifs
- Cytologie:
- Rapport érythrocytes/leucocytes > à celui du sang (10³)
- Surnageant xanthochromique après centrifugation
- Spectrophotométrie: recherche de chromoprotéines
- Pression LCS élevée (= ↑ P° intracrânienne)
- Diagnostic différentiel avec PL traumatique où on aurait :
- Liquide coagulable de moins en moins hémorragiques
- Surnageant clair après centrifugation
- Rapport érythrocytes/leucocytes = à celui du sang
- Présence de chromoprotéines
- Pression LCS normale
- Temporalité
- PL dans les 6 premières heures n'élimine PAS le diagnostic
- → En cas d'imagerie normale, PAS de PL avant 6h !!
- PL normale après 12H élimine le diagnostic
- Pour diagnostic étiologique
- Angio-TDM ou angio-IRM cérébrale
- En pratique, réalisé immédiatement après l'imagerie sans injection
- Montre l’anévrisme = image d'addition opacifiée aux temps artériels précoces
- Précise sa taille, localisation, forme (sacculaire ou fusiforme), ses rapports vasculaires
- Artériographie (= angiographie) cérébrale: examen de référence +++
- Plus systématiquement réalisée / 4 axes au minimum (2 carotides; 2 vertébrales)
- Indications
- A visée diagnostique lorsque le diagnostic étiologique reste incertain
- A visée thérapeutique (cf. infra)
- Pour le diagnostic de gravité
- Echelle de Fisher
- Grade 1 : pas de sang
- Grade 2 : HSA < 1 mm
- Grade 3 : HSA > 1 mm
- Grade 4 : hématome parenchymateux / intra-ventriculaire
- Pour le bilan pré-opératoire
- Groupe-Rh / NFS-P / TP-TCA
- Iono-urée-créatinine / glycémie
- ECG / Radio de thorax
Cas particulier: hémorragie méningée par rupture de MAV
- Généralités
- MAV = angiome cérébral = shunt artério-veineux
- 2ème cause d’HM spontanée après rupture d’anévrisme (mais 10 fois plus rare…)
- Mortalité plus faible: ~ 10% à la phase aiguë / spasme artériel rare
- Examen clinique
- MAV non rompue = symptômes récidivants ++
- Crises épileptiques
- Céphalées pseudo-migraineuses (! ms tj du même coté)
- Souffle intra-crânien audible ou ressenti par le patient
- MAV rompue = même tableau que HM post-rupture d’anévrisme
- Examens complémentaires
- TDM cérébrale non injectée
- Hématome intra-parenchymateux (hyperdensité spontanée arrondie)
- Hémorragie méningé souvent associée = hémorragie cérébro-méningée
- Angiographie des 4 axes +++
- Peloton vasculaire opacifié au temps artériel avec drainage veineux précoce
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Artériographie cérébrale dans le cadre d'une hémorragie sous arachnoïdienne
Màj: 08/06/2016