Item 343 - État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant.

Facteurs de vulnérabilités (HAS)

• Viellissement cérébral / age avancé
• Démence ou troubles cognitifs
• Immobilisation prolongée / contention physique
• Déficit sensoriel
• Dépression / polymédication

Exogènes

• Médicamenteuses (à savoir) : psychotropes / anti-épileptiques / anti-parkinsoniens / diurétiques / neuroleptiques
• Toxiques: alcool (à savoir) / CO ++ / syndromes de sevrage / drogues (toutes)

Métaboliques

• Troubles glycémiques: hypoglycémie (à savoir) / coma diabétique (acidocétose, CH..)
• Troubles hydro-électrolytiques: déshydratation / hyper et hypoNa / hyperCa / hypoK
• Troubles acido-basiques: acidose ou alcalose métabolique
• Troubles ventilatoires: encéphalopathie hypoxique / hypercapnique
• Insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique (hyperammoniémie)
• Insuffisance rénale: IRC = encéphalopathie urémique
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
• = carence en Vitamine B1 / à évoquer chez alcoolique ou dénutri +++
• triade: [confusion + syndrome cérébelleux + troubles oculomoteurs]

Neurologiques

• Traumatiques: toujours rechercher: HSD / HED / HM / HIP
• Vasculaires: AVC ischémique / hémorragique / TV cérébrale
• Infectieuses: méningite (à savoir) / méningo-encéphalite (herpétique) ++
• Epilepsie: confusion post-critique / état de mal épileptique
• Processus expansif intra-crânien: tumeur / abcès / HSD chronique

Toute pathologie algique

• !! rechercher RAU (globe vésical) et fécalome (TR) (à savoir)

Toute pathologie fébrile

• Infection quelle qu’elle soit: pneumopathie / infection urinaire

Généralités

• Caractéristiques :
• Etat de faillite transitoire / réversible du système nerveux central
• Non spécifique de l'âge peut survenir chez le sujet jeune en cas de fièvre , intoxication OH etc
• La disparition de la cause de confusion permet un retour vers un état neurologique normal à conditions d'une absence de troubles cognitifs sous-jacent
• Etat plus fragile des sujets agés
• Le plus souvent multi-factorielle

Diagnostic positif = syndrome confusionnel

• Signes cliniques majeurs +++
• Installation aiguë
• Evolution fluctuante  / recrudescence vespérale (Sp++) (↑ la nuit)
• Désorientation temporo-spatiale
• Troubles de l'attention : altération de la performance et de la perception
• Troubles de la vigilance (GCS) 
• Troubles de la conscience de soi
• Troubles du comportement:  apathie / délire
• Agitation : délire ++ / aggressivité / fuite
• Signes associés (variables)
• Inversion du cycle nycthéméral
• Troubles du langage: incohérence
• Etat de perplexité anxieuse / méfiance
• Troubles sensoriels: hallucinations
• Troubles de la mémoire: antérograde et rétrograde
• Signes végétatifs: tachycardie / sueurs / fièvre, etc (SNS+)
• Utilisation du DSM-V pour les signes cliniques

Orientation étiologique clinique

• Interrogatoire
• Terrain: état cognitif antérieur / atcd (diabète ++)
• Anamnèse: notion de traumatisme / installation / évolution
• Prises: médicamenteuse / toxique: alcool – drogue
• Signes fonctionnels: céphalées / douleur thoracique ou abdominale / fièvre / AEG / dyspnée
• Examen physique
• Prise des constantes
• Température / dextro (à savoir) / PA-FC / FR-SpO2
• Rechercher une cause (5)
• Exogène: haleine / signes d’intoxication alcoolique chronique (IHC..)
• Métabolique: déshydratation extra et intraC / douleurs abdominales / vomissements..
• Neurologique: Glasgow / signes de localisation / HTIC / syndrome méningé
• Pneumologique : auscultation pulmonaire / signe de lutte et d'épuisement
• Infectieuse: foyer: BU / crépitants à l’auscultation / examen cutané
• Douleur: globe vésical pour RAU / TR pour fécalome

Examens complémentaires

• Bilan systématique
• Sanguin : NFS, ionogramme + DFG, calcémie, bilan hépatique, protides, glycémie, hémostase si anticoagulant
• Urinaire : BU
• Autres : ECG, SaO²
• Imagerie : radiographie thoracique / TDMc si TC ou HSA ou signe de focalisation

Remarques :  Le TDM cérébral SPC n'est pas systématique (HAS) / Limiter au maximum les examens car les déplacements , l’attente majorent la confusion

• +/- selon le contexte clinique
• Dosage toxiques urinaires
• Si fièvre: ponction lombaire / hémocultures
• Rechercher une intoxication: HbCO
• Si doute sur crise épileptique: EEG ++
• En préthérapeutique de neuroleptiques: ECG (pour QT)

Diagnostics différentiels

• Syndrome démentiel (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé.)
• Traumatisme (HSD / HED / HSA)
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
• Encéphalopathie hépatique (sur cirrhose décompensée)
• Infection: pneumopathie ++ / méningite / ME
• Epilepsie: confusion post-critique
• Alcoolisation aiguë (mais diagnostic d’exclusion +++)

• Fécalome (1ère cause: TR +++)
• Rétention aigue d’urine (recherche globe vésical)
• Infection (prise température: !! souvent apyrétique: SdG)