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Item 343 - État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Syndrome confusionnel (SC)
- = Altération modérée de la vigilance entraînant une désorganisation globale de la pensée et des F° cognitives
- = Dysfonctionnement cérébral aigu grave
Epidémiologie
- SC est fréquent ++ (malgré qu'il soit sous-diagnostiqué)
- 15% dans les services de médecine
- 30% en gériatrie (x6 de mortalité dans les 6M)
- 50% en chirurgie
- >50% chez les patients hospitalisés avec trouble neuro cognitif majeur (TNCM)
- 80% en soins intensifs
- SC associé à un mauvais pronostic, après passage au SAU avec SC:
- Augmentation du risque de décès à 6M, liée:
- Aux causes
- Aux conséquences directes ou indirectes (déshydratation, chutes,...)
- Augmentation de la durée de séjour
- Augmentation du risque de passage en soins intensifs
- Augmentation du risque de réadmission précoce
- Augmentation du risque d'institutionnalisation
Diagnostic
Diagnostic positif
- Clinique +++
- Apparition brusque / rapidement progressive:
- Difficultés attentionnelles
- Difficulté pour maintenir l'attention sur les Q°
- Troubles de la mémoire à court terme
- Caractère décousu et incohérent du langage spontané
- Troubles de la mémoire long terme (encodage)
- Désorientation temporospatiale constante
- Désorganisation de la pensée avec altération du raisonnement,jugement
- Troubles du comportement
- Perplexité anxieuse
- Agitation
- Agressivité
- Délire onirique, hallucinations (visuelles ++)
- Labilité de l'humeur et de l'affect
- Euphorie
- Tristesse
- Fluctuation des troubles
- Reflet de la fluctuation de la vigilance
- Au maximum inversion du cycle nycthéméral:
- Confusion et agitation s'aggravent en période vespérale, dans l'obscurité
- Somnolence au cours de la journée
- Signes somatiques non spécifiques d'une étiologie
- Tremblement myoclonique (secousses irrégulières)des extrémités
- Astérixis = flapping tremor
- Myoclonies négatives par chutes intermittentes et répétées du tonus musculaire
- Amnésie lacunaire de toute la durée du SC
- Critères du DSM-5
- A- Perturbation de:
- Attention: diminution de la capacité de diriger, focaliser, soutenir et déplacer son attention
- Orientation: test d'orientation spatio-temporelle et épreuve attentionnelle
- B- Installation sur un temps court / rupture avec l'état antérieur / fluctuation nycthémérale
- C- Existence d'une autre perturbation cognitive:
- Déficit de la mémoire
- Déficit de l'orientation
- Déficit du langage
- Déficit des habilités visuo-sptiales
- Déficit des perceptions
- D- Critères A et C pas mieux expliqués par:
- TNC préexistant
- Niveau de vigilance très réduit (ex: coma)
- E- Perturbation est la conséquence directe:
- Autre affection médicale
- Intoxication, sevrage (drogue, médicament)
- Exposition à un produit toxique
- Multiples causes
- Différents sous-types
- Confusion hyperactive
- Agitation psychomotrice +++
- Risque iatrogène de surtraiter en vue d'une sédation (la + transitoire possible)
- Confusion hypoactive
- Apathie, replis sur lui-même, ralentissement psychomoteur
- !! Sous-diagnostiqué: confondue avec dépression ou TNCM
- Confusion mixte
- Association des 2 premiers types
- Confusion Assesment Méthode = CAM
- Outil de dépistage de la confusion
- Sensible (86%) et spécifique (93%)
- Rapidité ++ (5-10 min)
- Critères: 1 + 2 + (3 ou 4)
- 1- Début aigu, fluctuation de l'évolution
- 2- Troubles de l'attention
- 3- Désorganisation du cours de la pensée et du langage
- 4- Atteinte de la vigilance
Diagnostic différentiel
- Aphasie de Wernicke
- Propos incohérent / agitation / ne comprend PAS son interlocuteur
- Patient confus ne comprend PAS le sens des phrases
- Patient aphasique de Wernicke ne comprend PAS le sens des mots
- Paraphasies (sémantiques ++), néologismes (n'existe PAS dans SC)
- Amputation du champ visuel liée à la proximité entre aire de Wernicke et radiations optiques (n'existe PAS dans SC)
- ABSENCE de trouble attentionnel et de fluctuation
- Ictus amnésique
- Trouble aigu de l'enregistrement mnésique
- Installation brusque / dure qlqs heures
- Réversible spontanément / lacune amnésique définitive
- Récidive rarement (20% des cas)
- Patient perplexe, anxieux
- Reprise itérative des mêmes questions
- PAS de trouble de l'attention, PAS de désorientation temporo-spatiale
- Syndrome démentiel
- Trouble chronique > 6M
- PAS de variation nycthémérale
- Troubles cognitifs spécifiques
- !! SC peut révéler ou émailler l'évolution d'un syndrome démentiel
- Décompensation d'une pathologie psychiatrique
- Trouble psychotique aigu
- PAS de trouble de la vigilance
- Eléments psy au 1er plan / ATCD de pathologique psychotique
- Apparition NON liée à une atteinte somatique ou neuro
- !! Se méfier d'une prise de toxiques, médicaments
- Etat maniaque (trouble de la bipolarité)
Diagnostic étiologique
- Recherche des facteurs prédisposants et précipitants (gériatrie ++)
- Modèle de J-P Bouchon
- Facteur 1: vieillissement normal (facteur prédisposant favorisant le SC)
- Altère les capacités d'adaptation au stress sans aboutir à la défaillance
- Facteur 2: pathologies chroniques (facteur prédisposant favorisant le SC)
- Retentissement cognitif dont l'évolution peut aboutir à la défaillance de l'organe
- Facteur 3: facteurs précipitants
- Déclenchent le SC
- Notion de réserve cognitive
- + les facteurs prédisposants sont nombreux et/ou sévères
- + la réserve cognitive est dégradée pour affronter un stress
- - le facteur précipitant responsable du SC a besoin d'être important
- Facteurs prédisposants (HAS 2009)
- Âge > 80 ans
- TNCM avéré ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents
- Immobilisation (aggravé par contention physique ++)
- Déficit sensoriel
- Comorbidités multiples
- Dénutrition
- Polymédication
- ATCD de confusion (post-opératoire ++)
- Troubles de l'humeur (EDC ++)
- Facteurs précipitants (svt multiples ++)
- Iatrogénie médicamenteuse
- Ajout, arrêt (sevrage BZD ++), changement posologie
- Psychotrope ++, anticholinergique, morphinique
- Infectieux
- Toute origine
- !! SC sans foyer infectieux retrouvée doit faire envisager PL en urgence pour éliminer méningite/méningoencéphalite
- Toxiques
- Alcool (ivresse, sevrage), drogues (héroïne, cocaïne), CO
- Douleur
- Quel qu'en soit la cause: fracture, globe vésical...
- Cardiovasculaire
- SCA, EP, ...
- Neurologique
- AVC, HSD, épilepsie, TC, processus expansifs intracrâniens, méningites
- Métabolique et endocrino
- Hypoglycémie +++, déshydratation, dysnatrémie, hypercalcémie
- Décompensation diabète, ISA, hypothyroïdie
- Insuffisance rénale, hépatique, cardiorespiratoire décompensées ou aiguës
- Carences vitaminiques (Gayet-Wernicke, Korsakoff,..)
- Psychiatrie
- Dépression, stress, deuil
- Autres
- Chir, AG, réa
- Subocclusion , fièvre
- Contention, privation sensorielle, changement de repères
- Hypoxie, anoxie cérébrale (ACR)
- Hypothermie
- Examens complémentaires
- Bilan de 1ère intention
- NFS, CRP
- Iono, créat
- Glycémie, Ca2+
- BU
- ECG
- Bilan de 2nd intention (fonction du contexte)
- TDM cérébral
- Signe de localisation neurologique
- Suspicion HSA
- TC (notamment sous anticoagulants/AAP)
- Chute dans circonstances peu claires
- Bilan étiologique de 1ère intention négatif (+/- IRM en cas de persistance du SC)
- PL
- En cas de confusion fébrile mais PAS en 1ère intention sauf si:
- Syndrome méningé
- Suspicion HSA
- Fièvre sans autre point d'appel infectieux
- En 2nd intention en cas de bilan négatif (surtout si persistance du SC)
- EEG
- Suspicion de confusion post-critique d'une épilepsie
- Bilan étiologique de 1ère intention négatif: dépister état de mal ++
- GDS, tropo, toxiques, BH, héros TSH, ECBU, RxT
- Particularités pédiatriques: étiologies de trouble de la conscience
- Etiologies extraneurologiques
- TC ++
- Accidentel
- Ou infligé: syndrome du bébé secoué ++
- Infections neuroméningées
- Etat de mal épileptique
- Anoxo-ischémie cérébrale
- Tumeurs-AVC (signes focaux et/ou HTIC associés ++)
- Etiologies neurologiques
- Désordres métaboliques
- Hypoglycémie
- Dysnatrémie
- Acidocétose diabétique
- Intoxications
- Avant 5 ans: involontaire
- Adolescence: volontaire (paracétamol ++)
- Autre causes
- Anomalies héréditaires du métabolisme
- Pathologies endocriniennes, rénales, hépatiques, hématologiques ou générales
Diagnostic de gravité
- Facteurs précipitants
- Choc septique, méningite IDM, EP, ...
- Complications du SC
- Mise en danger du patient ou d'autrui, refus de soins
- Chutes et ses conséquences
- Déshydratation
- Escarres
- Fausses routes
- Décompensation pathologies sous-jacentes
- Globe et fécalome (cause ET conséquences du SC)
- Terrain
- Multicomorbidités, ...
- Conséquences iatrogènes du ttt symptomatique (contention, sédation)
- Somnolence, inhalation, pneumopathie, détresse respiratoire, décès
- Auto-entretien du SC par la contention