Item 343 - État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
Recommandations
  • Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022)
  • Collège des enseignants de gériatrie - 5ème édition (2021)
  • Collège des enseignants de pédiatrie - 8èmé édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Signes cardinaux de confusion
  • Bilan étiologique
  • Hydratation ++
  • Mise en condition du confus
  • Médicament / alcool
  • Hypoglycémie / dextro
  • Globe vésical / fécalome
  • Foyer / BU / température
  • Arrêt des médicaments
  • Traitement étiologique +++

Généralités

Définition

  • Syndrome confusionnel (SC)
    • = Altération modérée de la vigilance entraînant une désorganisation globale de la pensée et des F° cognitives
    • = Dysfonctionnement cérébral aigu grave

Epidémiologie

  • SC est fréquent ++ (malgré qu'il soit sous-diagnostiqué)
    • 15% dans les services de médecine
    • 30% en gériatrie (x6 de mortalité dans les 6M)
    • 50% en chirurgie
    • >50% chez les patients hospitalisés avec trouble neuro cognitif majeur (TNCM)
    • 80% en soins intensifs
  • SC associé à un mauvais pronostic, après passage au SAU avec SC:
    • Augmentation du risque de décès à 6M, liée:
      • Aux causes
      • Aux conséquences directes ou indirectes (déshydratation, chutes,...)
    • Augmentation de la durée de séjour
    • Augmentation du risque de passage en soins intensifs
    • Augmentation du risque de réadmission précoce
    • Augmentation du risque d'institutionnalisation

Diagnostic

Diagnostic positif

  • Clinique +++
    • Apparition brusque / rapidement progressive:
      • Difficultés attentionnelles
        • Difficulté pour maintenir l'attention sur les Q°
        • Troubles de la mémoire à court terme
        • Caractère décousu et incohérent du langage spontané
        • Troubles de la mémoire long terme (encodage)
        • Désorientation temporospatiale constante
        • Désorganisation de la pensée avec altération du raisonnement,jugement
      • Troubles du comportement
        • Perplexité anxieuse
        • Agitation
        • Agressivité
        • Délire onirique, hallucinations (visuelles ++)
      • Labilité de l'humeur et de l'affect
        • Euphorie
        • Tristesse
    • Fluctuation des troubles
      • Reflet de la fluctuation de la vigilance
      • Au maximum inversion du cycle nycthéméral:
        • Confusion et agitation s'aggravent en période vespérale, dans l'obscurité
        • Somnolence au cours de la journée
    • Signes somatiques non spécifiques d'une étiologie
      • Tremblement myoclonique (secousses irrégulières)des extrémités
      • Astérixis = flapping tremor
        • Myoclonies négatives par chutes intermittentes et répétées du tonus musculaire
    • Amnésie lacunaire de toute la durée du SC
  • Critères du DSM-5
    • A- Perturbation de:
      • Attention: diminution de la capacité de diriger, focaliser, soutenir et déplacer son attention
      • Orientation: test d'orientation spatio-temporelle et épreuve attentionnelle
    • B- Installation sur un temps court / rupture avec l'état antérieur / fluctuation nycthémérale
    • C- Existence d'une autre perturbation cognitive:
      • Déficit de la mémoire
      • Déficit de l'orientation
      • Déficit du langage
      • Déficit des habilités visuo-sptiales
      • Déficit des perceptions
    • D- Critères A et C pas mieux expliqués par:
      • TNC préexistant
      • Niveau de vigilance très réduit (ex: coma)
    • E- Perturbation est la conséquence directe:
      • Autre affection médicale
      • Intoxication, sevrage (drogue, médicament)
      • Exposition à un produit toxique
      • Multiples causes
  • Différents sous-types
    • Confusion hyperactive
      • Agitation psychomotrice +++
      • Risque iatrogène de surtraiter en vue d'une sédation (la + transitoire possible)
    • Confusion hypoactive
      • Apathie, replis sur lui-même, ralentissement psychomoteur
      • !! Sous-diagnostiqué: confondue avec dépression ou TNCM
    • Confusion mixte
      • Association des 2 premiers types
  • Confusion Assesment Méthode = CAM
    • Outil de dépistage de la confusion
    • Sensible (86%) et spécifique (93%)
    • Rapidité ++ (5-10 min)
    • Critères: 1 + 2 + (3 ou 4)
      • 1- Début aigu, fluctuation de l'évolution
      • 2- Troubles de l'attention
      • 3- Désorganisation du cours de la pensée et du langage
      • 4- Atteinte de la vigilance

Diagnostic différentiel

  • Aphasie de Wernicke
    • Propos incohérent / agitation / ne comprend PAS son interlocuteur
      • Patient confus ne comprend PAS le sens des phrases
      • Patient aphasique de Wernicke ne comprend PAS le sens des mots
    • Paraphasies (sémantiques ++), néologismes (n'existe PAS dans SC)
    • Amputation du champ visuel liée à la proximité entre aire de Wernicke et radiations optiques (n'existe PAS dans SC)
    • ABSENCE de trouble attentionnel et de fluctuation
  • Ictus amnésique
    • Trouble aigu de l'enregistrement mnésique
    • Installation brusque / dure qlqs heures
    • Réversible spontanément / lacune amnésique définitive
    • Récidive rarement (20% des cas)
    • Patient perplexe, anxieux
    • Reprise itérative des mêmes questions
    • PAS de trouble de l'attention, PAS de désorientation temporo-spatiale
  • Syndrome démentiel
    • Trouble chronique > 6M
    • PAS de variation nycthémérale
    • Troubles cognitifs spécifiques
    • !! SC peut révéler ou émailler l'évolution d'un syndrome démentiel
  • Décompensation d'une pathologie psychiatrique
    • Trouble psychotique aigu
      • PAS de trouble de la vigilance
      • Eléments psy au 1er plan / ATCD de pathologique psychotique
      • Apparition NON liée à une atteinte somatique ou neuro
      • !! Se méfier d'une prise de toxiques, médicaments
    • Etat maniaque (trouble de la bipolarité)

Diagnostic étiologique

  • Recherche des facteurs prédisposants et précipitants (gériatrie ++)
    • Modèle de J-P Bouchon
      • Facteur 1: vieillissement normal (facteur prédisposant favorisant le SC)
        • Altère les capacités d'adaptation au stress sans aboutir à la défaillance
      • Facteur 2: pathologies chroniques (facteur prédisposant favorisant le SC)
        • Retentissement cognitif dont l'évolution peut aboutir à la défaillance de l'organe
      • Facteur 3: facteurs précipitants
        • Déclenchent le SC
      • Notion de réserve cognitive
        • + les facteurs prédisposants sont nombreux et/ou sévères
        • + la réserve cognitive est dégradée pour affronter un stress
        • - le facteur précipitant responsable du SC a besoin d'être important
    • Facteurs prédisposants (HAS 2009)
      • Âge > 80 ans
      • TNCM avéré ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents
      • Immobilisation (aggravé par contention physique ++)
      • Déficit sensoriel
      • Comorbidités multiples
      • Dénutrition
      • Polymédication
      • ATCD de confusion (post-opératoire ++)
      • Troubles de l'humeur (EDC ++)
    • Facteurs précipitants (svt multiples ++)
      • Iatrogénie médicamenteuse
        • Ajout, arrêt (sevrage BZD ++), changement posologie
        • Psychotrope ++, anticholinergique, morphinique
      • Infectieux
        • Toute origine
        • !! SC sans foyer infectieux retrouvée doit faire envisager PL en urgence pour éliminer méningite/méningoencéphalite
      • Toxiques
        • Alcool (ivresse, sevrage), drogues (héroïne, cocaïne), CO
      • Douleur
        • Quel qu'en soit la cause: fracture, globe vésical...
      • Cardiovasculaire
        • SCA, EP, ...
      • Neurologique
        • AVC, HSD, épilepsie, TC, processus expansifs intracrâniens, méningites
      • Métabolique et endocrino
        • Hypoglycémie +++, déshydratation, dysnatrémie, hypercalcémie
        • Décompensation diabète, ISA, hypothyroïdie
        • Insuffisance rénale, hépatique, cardiorespiratoire décompensées ou aiguës
        • Carences vitaminiques (Gayet-Wernicke, Korsakoff,..)
      • Psychiatrie
        • Dépression, stress, deuil
      • Autres
        • Chir, AG, réa
        • Subocclusion , fièvre
        • Contention, privation sensorielle, changement de repères
        • Hypoxie, anoxie cérébrale (ACR)
        • Hypothermie
  • Examens complémentaires
    • Bilan de 1ère intention
      • NFS, CRP
      • Iono, créat
      • Glycémie, Ca2+
      • BU
      • ECG
    • Bilan de 2nd intention (fonction du contexte)
      • TDM cérébral
        • Signe de localisation neurologique
        • Suspicion HSA
        • TC (notamment sous anticoagulants/AAP)
        • Chute dans circonstances peu claires
        • Bilan étiologique de 1ère intention négatif (+/- IRM en cas de persistance du SC)
      • PL
        • En cas de confusion fébrile mais PAS en 1ère intention sauf si:
          • Syndrome méningé
          • Suspicion HSA
          • Fièvre sans autre point d'appel infectieux
        • En 2nd intention en cas de bilan négatif (surtout si persistance du SC)
      • EEG
        • Suspicion de confusion post-critique d'une épilepsie
        • Bilan étiologique de 1ère intention négatif: dépister état de mal ++
      • GDS, tropo, toxiques, BH, héros TSH, ECBU, RxT
  • Particularités pédiatriques: étiologies de trouble de la conscience
    • Etiologies extraneurologiques
      • TC ++
        • Accidentel
        • Ou infligé: syndrome du bébé secoué ++
      • Infections neuroméningées
      • Etat de mal épileptique
      • Anoxo-ischémie cérébrale
      • Tumeurs-AVC (signes focaux et/ou HTIC associés ++)
    • Etiologies neurologiques
      • Désordres métaboliques
        • Hypoglycémie
        • Dysnatrémie
        • Acidocétose diabétique
      • Intoxications
        • Avant 5 ans: involontaire
        • Adolescence: volontaire (paracétamol ++)
      • Autre causes
        • Anomalies héréditaires du métabolisme
        • Pathologies endocriniennes, rénales, hépatiques, hématologiques ou générales

Diagnostic de gravité

  • Facteurs précipitants
    • Choc septique, méningite IDM, EP, ...
  • Complications du SC
    • Mise en danger du patient ou d'autrui, refus de soins
    • Chutes et ses conséquences
    • Déshydratation
    • Escarres
    • Fausses routes
    • Décompensation pathologies sous-jacentes
    • Globe et fécalome (cause ET conséquences du SC)
  • Terrain
    • Multicomorbidités, ...
  • Conséquences iatrogènes du ttt symptomatique (contention, sédation)
    • Somnolence, inhalation, pneumopathie, détresse respiratoire, décès
    • Auto-entretien du SC par la contention
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