Item 343 - État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant.

Définition

• Syndrome confusionnel (SC)
• = Altération modérée de la vigilance entraînant une désorganisation globale de la pensée et des F° cognitives
• = Dysfonctionnement cérébral aigu grave

Epidémiologie

• SC associé à un mauvais pronostic, après passage au SAU avec SC:
• Augmentation du risque de décès à 6M, liée:
• Aux causes
• Aux conséquences directes ou indirectes (déshydratation, chutes,...)
• Augmentation de la durée de séjour
• Augmentation du risque de passage en soins intensifs
• Augmentation du risque de réadmission précoce
• Augmentation du risque d'institutionnalisation

Diagnostic positif

• Clinique +++
• Apparition brusque / rapidement progressive:
• Difficultés attentionnelles
• Difficulté pour maintenir l'attention sur les Q°
• Troubles de la mémoire à court terme
• Caractère décousu et incohérent du langage spontané
• Troubles de la mémoire long terme (encodage)
• Désorientation temporospatiale constante
• Désorganisation de la pensée avec altération du raisonnement,jugement
• Troubles du comportement
• Perplexité anxieuse
• Agitation
• Agressivité
• Délire onirique, hallucinations (visuelles ++)
• Labilité de l'humeur et de l'affect
• Euphorie
• Tristesse
• Fluctuation des troubles
• Reflet de la fluctuation de la vigilance
• Au maximum inversion du cycle nycthéméral:
• Confusion et agitation s'aggravent en période vespérale, dans l'obscurité
• Somnolence au cours de la journée
• Signes somatiques non spécifiques d'une étiologie
• Tremblement myoclonique (secousses irrégulières)des extrémités
• Astérixis = flapping tremor
• Myoclonies négatives par chutes intermittentes et répétées du tonus musculaire
• Amnésie lacunaire de toute la durée du SC
• Critères du DSM-5
• A- Perturbation de:
• Attention: diminution de la capacité de diriger, focaliser, soutenir et déplacer son attention
• Orientation: test d'orientation spatio-temporelle et épreuve attentionnelle
• B- Installation sur un temps court / rupture avec l'état antérieur / fluctuation nycthémérale
• C- Existence d'une autre perturbation cognitive:
• Déficit de la mémoire
• Déficit de l'orientation
• Déficit du langage
• Déficit des habilités visuo-sptiales
• Déficit des perceptions
• D- Critères A et C pas mieux expliqués par:
• TNC préexistant
• Niveau de vigilance très réduit (ex: coma)
• E- Perturbation est la conséquence directe:
• Autre affection médicale
• Intoxication, sevrage (drogue, médicament)
• Exposition à un produit toxique
• Multiples causes
• Différents sous-types
• Confusion hyperactive
• Agitation psychomotrice +++
• Risque iatrogène de surtraiter en vue d'une sédation (la + transitoire possible)
• Confusion hypoactive
• Apathie, replis sur lui-même, ralentissement psychomoteur
• !! Sous-diagnostiqué: confondue avec dépression ou TNCM
• Confusion mixte
• Association des 2 premiers types

Diagnostic différentiel

• Aphasie de Wernicke
• Propos incohérent / agitation / ne comprend PAS son interlocuteur
• Patient confus ne comprend PAS le sens des phrases
• Patient aphasique de Wernicke ne comprend PAS le sens des mots
• Paraphasies (sémantiques ++), néologismes (n'existe PAS dans SC)
• Amputation du champ visuel liée à la proximité entre aire de Wernicke et radiations optiques (n'existe PAS dans SC)
• ABSENCE de trouble attentionnel et de fluctuation
• Ictus amnésique
• Trouble aigu de l'enregistrement mnésique
• Installation brusque / dure qlqs heures
• Réversible spontanément / lacune amnésique définitive
• Récidive rarement (20% des cas)
• Patient perplexe, anxieux
• Reprise itérative des mêmes questions
• PAS de trouble de l'attention, PAS de désorientation temporo-spatiale
• Syndrome démentiel
• Trouble chronique > 6M
• PAS de variation nycthémérale
• Troubles cognitifs spécifiques
• !! SC peut révéler ou émailler l'évolution d'un syndrome démentiel
• Décompensation d'une pathologie psychiatrique
• Trouble psychotique aigu
• PAS de trouble de la vigilance
• Eléments psy au 1er plan / ATCD de pathologique psychotique
• Apparition NON liée à une atteinte somatique ou neuro
• !! Se méfier d'une prise de toxiques, médicaments
• Etat maniaque (trouble de la bipolarité)

Diagnostic étiologique

• Recherche des facteurs prédisposants et précipitants (gériatrie ++)
• Modèle de J-P Bouchon
• Facteur 1: vieillissement normal (facteur prédisposant favorisant le SC)
• Altère les capacités d'adaptation au stress sans aboutir à la défaillance
• Facteur 2: pathologies chroniques (facteur prédisposant favorisant le SC)
• Retentissement cognitif dont l'évolution peut aboutir à la défaillance de l'organe
• Facteur 3: facteurs précipitants
• Déclenchent le SC
• Notion de réserve cognitive
• + les facteurs prédisposants sont nombreux et/ou sévères
• + la réserve cognitive est dégradée pour affronter un stress
• - le facteur précipitant responsable du SC a besoin d'être important
• Facteurs prédisposants (HAS 2009)
• Âge > 80 ans
• TNCM avéré ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents
• Immobilisation (aggravé par contention physique ++)
• Déficit sensoriel
• Comorbidités multiples
• Dénutrition
• Polymédication
• ATCD de confusion (post-opératoire ++)
• Troubles de l'humeur (EDC ++)
• Facteurs précipitants (svt multiples ++)
• Iatrogénie médicamenteuse
• Ajout, arrêt (sevrage BZD ++), changement posologie
• Psychotrope ++, anticholinergique, morphinique
• Infectieux
• Toute origine
• !! SC sans foyer infectieux retrouvée doit faire envisager PL en urgence pour éliminer méningite/méningoencéphalite
• Toxiques
• Alcool (ivresse, sevrage), drogues (héroïne, cocaïne), CO
• Douleur
• Quel qu'en soit la cause: fracture, globe vésical...
• Cardiovasculaire
• SCA, EP, ...
• Neurologique
• AVC, HSD, épilepsie, TC, processus expansifs intracrâniens, méningites
• Métabolique et endocrino
• Hypoglycémie +++, déshydratation, dysnatrémie, hypercalcémie
• Décompensation diabète, ISA, hypothyroïdie
• Insuffisance rénale, hépatique, cardiorespiratoire décompensées ou aiguës
• Carences vitaminiques (Gayet-Wernicke, Korsakoff,..)
• Psychiatrie
• Dépression, stress, deuil
• Autres
• Chir, AG, réa
• Subocclusion , fièvre
• Contention, privation sensorielle, changement de repères
• Hypoxie, anoxie cérébrale (ACR)
• Hypothermie
• Examens complémentaires
• Bilan de 1^ère intention
• NFS, CRP
• Iono, créat
• Glycémie, Ca2+
• BU
• ECG
• Bilan de 2^nd intention (fonction du contexte)
• TDM cérébral
• Signe de localisation neurologique
• Suspicion HSA
• TC (notamment sous anticoagulants/AAP)
• Chute dans circonstances peu claires
• Bilan étiologique de 1^ère intention négatif (+/- IRM en cas de persistance du SC)
• PL
• En cas de confusion fébrile mais PAS en 1ère intention sauf si:
• Syndrome méningé
• Suspicion HSA
• Fièvre sans autre point d'appel infectieux
• En 2nd intention en cas de bilan négatif (surtout si persistance du SC)
• EEG
• Suspicion de confusion post-critique d'une épilepsie
• Bilan étiologique de 1^ère intention négatif: dépister état de mal ++
• GDS, tropo, toxiques, BH, héros TSH, ECBU, RxT
• Particularités pédiatriques: étiologies de trouble de la conscience
• Etiologies extraneurologiques
• TC ++
• Accidentel
• Ou infligé: syndrome du bébé secoué ++
• Infections neuroméningées
• Etat de mal épileptique
• Anoxo-ischémie cérébrale
• Tumeurs-AVC (signes focaux et/ou HTIC associés ++)
• Etiologies neurologiques
• Désordres métaboliques
• Hypoglycémie
• Dysnatrémie
• Acidocétose diabétique
• Intoxications
• Avant 5 ans: involontaire
• Adolescence: volontaire (paracétamol ++)
• Autre causes
• Anomalies héréditaires du métabolisme
• Pathologies endocriniennes, rénales, hépatiques, hématologiques ou générales

Diagnostic de gravité

• Facteurs précipitants
• Choc septique, méningite IDM, EP, ...
• Complications du SC
• Mise en danger du patient ou d'autrui, refus de soins
• Chutes et ses conséquences
• Déshydratation
• Escarres
• Fausses routes
• Décompensation pathologies sous-jacentes
• Globe et fécalome (cause ET conséquences du SC)
• Terrain
• Multicomorbidités, ...
• Conséquences iatrogènes du ttt symptomatique (contention, sédation)
• Somnolence, inhalation, pneumopathie, détresse respiratoire, décès
• Auto-entretien du SC par la contention