Item 344 - Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)

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Résumé

 

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer et traiter une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines).
  • Identifier les situations d'urgence et celles nécessitant une hospitalisation, initier la prise en charge.
RecommandationsPolycopié National Maladies Infectieuses 2012
Mots-clésA savoir
  • Staph. aureus > SGA > E. Coli
  • Stade inflammatoire / collecté
  • Rechercher des complications
  • Panaris inflammatoire: antiseptique
  • Panaris collecté: chirurgie
  • Education du patient (AINS) / AT
  • Douleur du cul-de-sac proximal 
  • Position irréductible en crochet
  • Prélèvements multiples / laisser ouvert
  • ABT après le bloc: Augmentin
  • Porte d’entrée (chercher/traitement)
  • Facteurs favorisants (ID)
  • SAT-VAT / prises (AINS)
  • Prise de la température
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Prélèvements bactério /bloc
  • Kinésithérapie précoce 
  • Consultation de contrôle 48H
  • Phlegmon = chirurgical

A. PANARIS

Généralités

Préambule sur la spécificité de la main :

  • résiste aux infections par sa forte vasuclarisation mais peu au contact de bactéries donc plus à risque
  • contamination d'une plaie ( aucune suture < 6h) entraine :
    • atteinte tissus cellulaire ( cellulite)
    • gaine synoviale (phlegmon)
    • articulation (arthrite)
    • os (ostéite)
    • pulpe digitale (panaris)
  • évolution dépend de la quantité et virulence germ / anatomie / comorbidités ..
  • très vite cloisonnée du fait de l'anatomie particuliere => chirurgie.

Définition

  • Panaris = infection aiguë primitive des tissus mous d’un doigt

Facteurs favorisants

  • Immuno-dépression: diabète / éthylisme chronique / toxicomanie
  • Prise médicamenteuse: AINS / corticothérapie / immunosuppresseur

Physiopathologie

  • Porte d’entrée (à savoir)
    • Etiologies traumatiques +++ : piqûre, écharde, manucure, etc.
    • Etiologies dermatologiques: périonyxis, eczéma...
  • Germes
    • Staphylocoque aureus (70%) / SGA (10%)/ entérobactéries (E. Coli) (20%)= plus rares mais plus virulents+++
    • !! germes saprophytes de la main non pathogènes (S. epidermidis)
  • Stades infectieux (3)
    • 1: Stade inflammatoire (= « phlegmasique »)
    • 2: Stade collecté
    • 3: Stade compliqué (phlegmon / fistulisation / arthrite / ostéite)

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: ID: diabète / main dominante / profession / SAT-VAT (à savoir)
    • Prises: AINS / corticoïdes / ABT / éthylisme chronique
    • Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de traumatisme (onychophagie/ manucure ..)
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2 (à savoir)
    • Examen de la main
      • !! examen bilatéral et comparatif (à savoir)
      • Stade inflammatoire/phlegmasique: signes inflammatoires locaux (rougeur / chaleur) / tuméfaction / sensation de cuisson
      • Stade collecté:  + douleur lancinante / pulsatile / insomniante = collection sous tension
      • Stade diffusion: idem +
        • complications locales : fistulisation / ostéite / arthrite / phlegmon / tendons
        • régionale : lymphangite / adénite (épitrochléene & axillaire)
        • Générales : frisson + fièvre
    • Examen général
      • Orientation étiologique: rechercher une porte d’entrée +++ (à savoir)
      • Retentissement: rechercher des complications locales / générales (sepsis)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS-CRP: recherche syndrome inflammatoire biologique / hyperleucocytose
    • Radiographie standard: signes d’ostéite ou d’arthrite +++ / corps étranger
  • Pour diagnostic étiologique
    • Prélèvements bactério: systématiques si panaris collecté / multiples / per-opératoires
    • Bilan du terrain: si récidivant = glycémie / sérologie VIH (à savoir)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-opératoire: Cs anesthésie +/- TP-TCA, Gp-Rh-RAI, etc.

Formes topographiques

  • Panaris cutanés
    • « Panaris en bouton de chemise » : communique avec les parties molles sous-cutanées
    • Paronychie aigue / périonyxis (70%)
      • Infection superficielle au niveu de l'éponychium = u niveaau du repli sus-ungéal
      • Adhère à la tablette unguéale par sa face ventrale = défense contre germes au niveau du cul-de-sac unguéal
      • Provoquée par des microtraumatismes répétés : onychophagie, soins de manucure, ongles artificiels, ou CE sous ongle.
      • Germe : staphylocoque doré
  • Panaris sous-cutanés ou cellulite
    • Localisations :
      • Panaris pulpaires ++ (P1/P2)
      • Panaris de la face dorsale des doigts (P1/P2): risque de diffusion septique
    • Porte entrée : rarement trouvée mais à rechercher + facteurs favorisants
    • Germe : SGA risque de necrose toxinique
    • Clinique : érythème diffus / œdème variable / lymphangite + ADP
    • DD : dermatoses professionnelles / cosmétiques / médicamenteuses
    • tttt ATB PO probabiliste selon terrain avec cs à H48+/- immobilisation en position intrinsèque pour diminuer l'inflammation mécanique
  • Panaris herpétique
    • Définition : 2 à 14J post exposition HSV1 ou 2 / orotrachéale
    • Clinique : infection douloureuse phalange distale avec vésicules tardives
    • Evolution : ulcération et vesicules puis réépithélisation / contagion possible tant qu'absence de réépithélisation ++ / resolution spontanée 7 à 10J
    • DD : périonyxis staphylococcique, abcès pulpaire, dyshidrose, eczéma
    • CI intervention chir / aciclovir pour diminuer récurrences (notamment si SIDA ++)
  • Panaris anthracoïde
    • Furoncle (infection toujours dorsal) autour d'un follicule pileux
    • Excision obligatoire
  • Panaris abâtardi par les ATBT
    • Evolution torpide : clinique amoindri mais processus infectieux qui se développe
    • Placard inflammatoire mal limité + suppuration trainante sans signes fonctionnels majeurs
    • Signes de diffusion masqués par l'antibiothérapie
    • Complications possibles : destruction os / début de phlegmon / destruction ungéale
  • Panaris post morsure (tombé ECN 2016 ++)
    • hautement septique = urg infectieuse
    • ATB contre les intra-C (pasteurella) = cyclines et parage chirurgical rapide ++
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