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Item 344 - Prise en charge d'une patiente atteinte de pré-éclampsie

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Résumé

Objectifs CNCI
Diagnostiquer une pré-éclampsie, principes thérapeutiques (posologies). Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie.
Recommandations
Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie - SFAR 09 Urgences obstétricales extrahospitalières - SFMU/SFAR 2011 Collège des enseignants de gynécologie obstétrique - 5ème édition (2021) Collège des enseignants de médecine intensive et réanimation - 7ème édition (2021) Consensus d'experts HTA et Grossesse - SFHTA / CNGOF décembre 2015
Mots-clés	A savoir
HTAG ≥ 20SA / PE si protéinurie SdG: PA neuro / dl / HELLP / rénal hémolyse / thrombopénie / cytolyse PE: hospit. / corticothérapie / Loxen Atcd de PE = aspirine en préventif	Mère Rh(-) = Ig anti-D IV Corticothérapie avant 34SA HRP = urgence: aucun examen HTA avant 20SA ≠ HTAG Régime normosodé Pas d’ADO / relai insuline MAP = bilan infectieux + RP Corticothérapie de maturation Fièvre/RPM = pas de tocolyse

Généralités

Définition

Pré-éclampsie (PE)

Association à partir de 20 SA:

HTA (PA > 140/90 mmHg à 2 reprises)
Protéinurie ≥ 300mg/24h

Elle sera dite « pré-éclampsie sévère » si présence ≥ 1 signe de gravité (cf infra)
Elle sera dite « pré-éclampsie précoce » si elle survient avant 32 SA

Fréquence : 3 à 10 % des grossesse
1ère cause de mortalité maternelle dans les pays développés

Physiopathologie

Trouble précoce de la placentation au T1 : C trophoblastiques n'envahissent PAS les a. spiralées (branche des a. utérines)
Défaut de vascularisation placentaire au T2/T3 :

Diminution de la perfusion utéro-placentaire
→ Insuffisance placentaire +/- ischémie
→ Relargage par le placenta de substances anti-angiogéniques et pro-inflammatoires
→ Dysfonction endothéliale systémique avec défaut de régulation tonus vasculaire: HTA / MAT / troubles de la coagulation

Souffrance foetale chronique: RCIU / oligoamnios
!! Remarque: l’HTA est une conséquence et non la cause de l’insuffisance placentaire

Facteurs de risque

Facteurs génétiques:

Atcd familiaux de PE
Ethnie: peau noire

Facteurs immunologiques (exposition au sperme court):

Nulliparité / primiparité
Changement de partenaire
Insémination avec donneur

Facteurs physiologiques:

Âge < 20 ou > 35 ans

Pathologies maternelles:

Obésité
Insulinorésistance / diabète
HTA chronique
Pathologie rénale chronique
Thrombophilie acquise

Facteurs environnementaux:

Hypoxie liée à l'altitude
Stress, travail

Facteurs assoiés à la grossesse:

ATCD de grossesse compliqué de PE ou HTA gravidique
Grossesse mutliple
Môle hydatiforme

/!\ Piège: Tabac n'est PAS un FdR !!!!

Diagnostic

Clinique

Interrogatoire

Rechercher FdR: atcd perso et familiaux d’HTA / RCIU, etc.
Détermination précise du terme / atcd d’HTA traitée

Recherche pré-éclampsie

Dépistage = PA systématique à chaque consultation prénatale (cf Grossesse normale)

Modalités +++ : à 2 reprises / en position assise / au repos / aux 2 bras
HTA = PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg
NPO signes fonctionnels d'HTA = oedèmes , phosphènes, accouphènes, céphalées, barre épigastrique, ROT vifs

Dépistage = BU systématique à chaque consultation prénatale +++ (cf Grossesse normale)Altération de la fonction auditive (voir item 127).
/!\ Diagnostic plus difficile en cas d'HTA ou néphropathie antérieure → évoquer PE en cas :

Apparition protéinurie après 20 SA en cas d'HTA chronique
Agravation protéinurie préexistante
Détoriation chiffres de PA
Apparition d'une thrombopénie / cytolyse hépatique (C° ++)

Evoquer PE en cas de découvrte chez le foetus de RCIU d'allure vasculaire, oligoamnios ++

Bilan clinique d'une PE

Evaluer gravité maternelle :

Scope PA / FC / FR
Etat de conscience
Oedème / Poids (à savoir)
Bilan entrée-sortie / Diurèse
Signes F° neurosensoriels
Douleur épigastrique, nausées, vomissements
ROT vifs et polycinétiques = signe précurseur d'éclampsie ++

Evaluer retentissement foetal

Appréciation mouvements actifs foetaux
Enregistrement rythme cardiaque foetal (ERCF)
Mesure hauteur utérine (dépistage RCIU)

Evaluer les conditons obstétricales si indication de naissance posée

Parité
Utérus cicatriciel
CU / modifications cervicales / etc

Examens complémentaires

Devant une pré-éclampsie

Pour évaluation du retentissement maternel = SdG de PE

Bilan d’hémolyse: NFS - LDH - haptoglobine – frottis: schizocytes (MAT)
Bilan hépatique: transaminases / bilirubine (pour HELLP)
Bilan d’hémostase: TP / TCA / fibrinogène (pour CIVD)
Bilan rénal:

Urée / créatinine / ionogramme sanguin (recherche IR)
Protéinurie sur échantillon puis des 24h

Echo hépatique: en cas de HELLP syndrome ou barre épigastrique (hématome sous-capsulaire du foie)
Imagerie cérébrale: en cas de crise convulsive (recherche diag diff d'éclampsie ou de PRES)