Item 346 - Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.

Définitions

• Convulsions: manifestation motrice d’une crise épileptique (cf Épilepsie de l'enfant et de l'adulte.)
• Occasionnelles: déclenchée par une pathologie aiguë identifiable
• Récidivantes: liées à une pathologie cérébrale chronique = épilepsie
• Crise fébrile (= crise convulsive hyperthermique)
• Convulsion liée à une fièvre > 38.5°C sans autre cause retrouvée
• Peut être simple ou complexe (!! NPC avec crise épileptique complexe)

Analyse d'une convulsion 

• Diagnostic positif d'une convulsion repose sur l'interrogatoire de l'enfant ou d'un témoin 
• Sémiologie d'une convulsion variée :
• Crises généralisées tonicocloniques 
• Rare avant 2 ans 
• 3 phases :
• Phase tonique de contracation musculaire soutenue avec blocage respiratoire 
• Phase clonique de secousses rythmiques des membres
• Phase post-critique avec hypotonie / confusion / respiration bruyante 
• Crises cloniques 
• Débutent d'emblée par des secousses rythmiques 
• Crises toniques 
• Contraction tonique des membres et de l'axe avec révulsion oculaire / trismus 
• Crises atoniques 
• Résolution complète du tonus avec chute 
• Diagnoctics différentiels d'une convulsion :
• Frissons
•  Secousses moins amples et + rapides 
• Trémulations
• Tremblements fins des extrémités disparaissant à l'immobilisation forcée 
• Myoclonies du sommeil 
• Survenant à l'endormissement seulement 
• Spasmes du sanglot 
• Pleurs/apnée/cyanose en cas de frustration, de colère ou peur entre 6M et 3 ans 
• Syncopes vagales convulsivantes 
• Perte de connaissance puis secousses des 4 membres lors d'un traumatisme / contrariété 
• Mouvements anormaux 
• Effets secondaires possibles de certains médicaments 
• Malaises graves du nourisson : 
• Episodes brusques de changement de teint (cyanose, pâleur) avec rupture de contact / hypotonie 

Situations d'urgences

• Urgence liée aux conséquences de la convulsion 
• Signes neurologiques :
• Durée > 15 min / Récidive sans reprise de conscience 
• Signes focaux durables 
• Signes respiratoires :
• Bradypnée / irrégularités respiratoires / apnées
• Cyanose / encombrement bronchique majeur 
• Signes hémodynamiques :
• Tachycardie
• TRC allongé
• Marbrures / extrémités froides / pouls périphériques mal perçus
• Urgence liée à la cause de la convulsion 
• Sepsis / purpura fébrile (à savoir)
• Cris geinards / syndrome méningé / signes encéphalitiques 
• Pâleur / hématomes multiples (Maltraitance !!)
• Coma 

Examen clinique

• Interrogatoire (des parents)
• Terrain: atcd d’épilepsie / de crises fébriles / de souffrance périnatale / maladie chronique 
• Carnet de santé: naissance / vaccins / psycho-moteur ++ / staturo-pondéral / atcd
• Prises: prise médicamenteuse / exposition à des toxiques (pendant la grossesse)
• Anamnèse: notion de traumatisme crânien / de retour de voyage / de contage
• Caractéristiques de la crise +++
• Type de crise: crise généralisée ou crise partielle
• Convulsions: tonico-cloniques (+++) / myoclonies / spasmes
• Durée : < ou > 15 min
• Etat post-critique: déficit neurologique / trouble de la conscience
• Signes associés: fièvre / pâleur / hématome
• Tolérance +++ : cf. supra
• Examen physique (au décours)
• Prise des constantes
• Température et DEXTRO (à savoir)
• FR-SpO2 / PA-FC / Diurèse
• Examen neurologique
• Rechercher un syndrome méningé (!! hypotonie chez le nourrisson) (à savoir)
• Evaluer l’état de conscience (somnolence)
• HTIC: fontanelle bombée / augmentation du périmètre crânien/ vomissement/ douleur / somnolence/ pupille en semi mydriase réactive
• Signe neurologique focal: déficit sensitivo-moteur / trouble conscience prolongé 
• Orientation étiologique
• Recherche exhaustive d’un foyer infectieux:
• → otoscopie / pharynx / crépitants / défense / transit 
• Examen cutané: purpura +++ /  pâleur conhonctivale (HSDA, SHU) / ecchymoses (maltraitance)
• Etat d’hydratation / diurèse (IRA)
• Auscultation cardio-pulmonaire (cardiopathie congénitale)
• Douleurs reliefs osseux (fractures) / Masse abdominale (traumatisme)