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Item 347 - Rétention aiguë d'urine.
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Rétention aiguë d’urine (RAU)
- Impossibilité brutale et totale d’uriner malgré la réplétion vésicale
- Accompagnée d'une envie pressante et douloureuse d'uriner ++
- !! NPC avec anurie : absence de sécrétion d’urine par les reins
Physiopathologie
- Pathologie masculine +++ (en dehors du contexte de vessie neurologique)
- Miction normale nécessite :
- Réservoir = vessie avec :
- Bonne compliance (se remplit facilement)
- Contraction efficace du destrusor
- Filière urétrale = col vésicale, prostate, sphinctér strié, urètre :
- Continence entre les mictions
- Libre passage des urines durant la miction
- SN ++
- 3 mécanismes de RAU :
- Obstacle sous-vésical +++
- Altération commande neurologique
- Défaut de contraction vésicale (rare)
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire
- Terrain :
- Antécédents urologiques :
- ATCD de RAU
- HBP connue
- K prostate / K vessie
- Prostatite
- Sténose urétrale (trauma, urétrite ++)
- Intervention urologique endoscopique (RTUV, etc) / sondage urinaire
- Antécédents neurologiques :
- Lésions médullaire / SEP / Spina bifida
- Maladie de Parkinson
- Neuropathie diabétique ++
- AVC
- Traitement en cours : toujours rechercher une prise médicamenteuse +++ (à savoir)
- Médicaments inducteurs de RAU (cf. infra)
- Médicaments pouvant gêner le ttt de la RAU : antiagrégants PLQ / anticoagulants !!
- Circonstances d'apparition : installation brutale / rechercher facteur déclenchant (AG ou locorégionale)
- Signes fonctionnels
- Douleur sus-pubienne : intense (EVA) / spontanée / envie impérieuse d’uriner
- Signes associés : fièvre +++ / hématurie / signes urinaires préalables à la RAU
- !! Sujets âgés : tableau de confusion / agitation / anxiété / dyspnée
- Examen physique
- Prise des constantes: température (à savoir) / FC / FR
- En faveur du diagnostic positif
- Palpation abominale = Globe vésical +++ : voussure sus-pubienne à convexité supérieure / matité / douloureuse
- Nb: 2 cas où plutot indolore = diabètique / traumatisé médullaire
- Evaluation du retentissement
- Palpation des fosses lombaires (PNA) / sepsis / AEG..
- Rechercher un syndrome confusionnel
- Pour orientation étiologique
- Toucher rectal : HBP / prostatite / cancer / fécalome (sujet âgé ++) (à savoir)
- Toucher vaginal : tumeur gynéco / prolapsus génital / trophicité des tissus vaginaux
- Examen de OGE: recherche un phimosis / sténose du méat urétral / orchiépididymite
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif = AUCUN si évident / echo ou bladderscan si doute (PA confus++++) selon HAS
- !! Urgence thérapeutique: aucun examen ne doit retarder le drainage (à savoir)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Hémostage (TP-TCA) si drainage par KT sus-pubien ET doute sur troubles de l'hémostase / prise de ttt anticoagulant
- Pour évaluation du retentissement
- !! A faire seulement après la mise en place du drainage
- Bilan infectieux: ECBU (recherche une infection urinaire)
- Bilan rénal: iono sanguin – créatinine (recherche une IRA obstructive)
- Echographie rénale et voies urinaires:
- En cas de fièvre ou IRA
- Rechercher une dilatation des CPC ou signes de pyélonéphrite
- /!\ En cas de dilatation, recontrôler la disparition sur une échographie ultérieure ++
- Persistance = rétention chronique
- → Risque de syndrome de levée d'obstacle
- Pour diagnostic étiologique (secondairement)
- En 1ère intention:
- Echographie vésico-prostatique
- Recherche résidu postmictionnel (RPM)
- Evaluation retentissement vésical : diverticules / épaississement pariétal / lithiase vésicale
- Recherche tumeurs vésicales (hématurie ++) / lobe médian prostratique + mesure V prostate
- Débitmétrie (à distance de la RAU ET en l'absence de sonde vésicale)
- Urétrocystoscopie
- En cas d'hématurie macroscopique associée ++
- En cas de difficultés de sondage à la recherche d'une sténose urétrale
- En 2nde intention: bilan uro-dynamique / urétro-cystographie rétrograde et permictionnelle (URCM)
Diagnostics différentiels
- Anurie +++
- Définition: arrêt de la diurèse par les reins
- Etiologies: obstace urétéral bilatéral ou sur rein unique / IRA organique / choc
- Diagnostic: pas d’envie d’uriner / pas de globe / vessie vide à l’échographie / IRA assoiée ++
- Rétention chronique d’urine
- Définition: résidu post-mictionnel avec distension vésicale
- Etiologies: RAU répétées / HBP +++
- Diagnostic: globe indolore / mictions par regorgement
Etiologies
- Causes mécaniques
- Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) +++ :
- Incidence annuelle RAU : 0,4 à 6%
- Âge et sévérité des symptomes augmentent le risque
- Ablation de sonde après 48h de ttt par α-bloquant ++
- Récidive : 50% en l'absence de FdR
- Chir d'emblée en cas : HBP compliquée / sévère / échec de désondage
- Prostatite aiguë
- Contexte d'HBP chez homme > 50 ans / IST chez homme jeune
- Dérivation des urines par KT sus-pubien ++
- α-bloquant possible pour accélerer reprise mictionnelle
- Tumeur vésicale / tumeur pelvienne / cancer de la prostate (ssi T3/T4 minimum)
- Sténose urétrale ( post trauma/post-infectieuse/iatrogène)
- !! Drainage des urines par KT sus-pubien +++
- Bilan lésionnel par UCRM
- Caillotage vésical
- Pose de sonde vésicale double-courant de gros calibre ++
- +/- Décaillatage au lit du malade ou au bloc
- NPO bilan étiologie d'hématurie mascrocopique à l'arrêt du saignement
- Prolapsus génital (femme)
- Phimosis serré
- Causes fonctionnelles
- Contraction réflexe: sur pathologie anorectale: fécalome ++ / hémorroïdes
- Neuro :
- SEP
- Parkinson
- AVC
- Compression / L° médullaire
- NP (diabète / alcool / chir lourdes d'exentération pelvienne)
- Causes iatrogènes
- Médicaments avec des effets anticholinergiques +++ directs ou secondaires :
- Collyre mydriatique: atropine / cylopentolate / topicamide
- Ttt de l'instabilité vésicale: oxybutinine/ toltérodine / trospium
- Neuroleptiques (phénothiazines ++): halopéridol / zuclopenthixol / chlorpromazine
- ATD3C imipraminiques
- Certains antiparkinsoniens: bipéridène / trihexyphénidyle / tropatépine
- Antalgiques: néfopam
- Certains bronchodilatateurs (à action 2re anticholinergiquen ou associés à un anticholinergique)
- Antihistaminiques
- → Risque de RAU surtout si prescrit sur terrain de rétention chronique avec RPM > 100 ml !!
- Morphiniques (rachianesthésies et péridurales ++)
- Autres ttt (- frq) :
- Sympathomimétiques: phénylpropanolamine / pseudoéphédrine / phényléphrine / éphédrine
- β-2-mimétiques: salbutamol / terbutaline
- Inhibiteurs calciques