Item 349 - Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)

Préambule sur la spécificité de la main :

• résiste aux infections par sa forte vasuclarisation mais peu au contact de bactéries donc plus à risque
• contamination d'une plaie ( aucune suture < 6h) entraine :
• atteinte tissus cellulaire ( cellulite)
• gaine synoviale (phlegmon)
• articulation (arthrite)
• os (ostéite)
• pulpe digitale (panaris)
• évolution dépend de la quantité et virulence germ / anatomie / comorbidités ..
• très vite cloisonnée du fait de l'anatomie particuliere => chirurgie.

Définition

• Panaris = infection aiguë primitive des tissus mous d’un doigt

Facteurs favorisants

• Immuno-dépression: diabète / éthylisme chronique / toxicomanie
• Prise médicamenteuse: AINS / corticothérapie / immunosuppresseur

Physiopathologie

• Porte d’entrée (à savoir)
• Etiologies traumatiques +++ : piqûre, écharde, manucure, etc.
• Etiologies dermatologiques: périonyxis, eczéma...
• Germes
• Staphylocoque aureus (70%) / SGA (10%)/ entérobactéries (E. Coli) (20%)= plus rares mais plus virulents+++
• !! germes saprophytes de la main non pathogènes (S. epidermidis)
• Stades infectieux (3)
• 1: Stade inflammatoire (= « phlegmasique »)
• 2: Stade collecté
• 3: Stade compliqué (phlegmon / fistulisation / arthrite / ostéite)

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: ID: diabète / main dominante / profession / SAT-VAT (à savoir)
• Prises: AINS / corticoïdes / ABT / éthylisme chronique
• Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de traumatisme (onychophagie/ manucure ..)
• Examen physique
• Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2 (à savoir)
• Examen de la main
• !! examen bilatéral et comparatif (à savoir)
• Stade inflammatoire/phlegmasique: signes inflammatoires locaux (rougeur / chaleur) / tuméfaction / sensation de cuisson
• Stade collecté:  + douleur lancinante / pulsatile / insomniante = collection sous tension
• Stade diffusion: idem +
• complications locales : fistulisation / ostéite / arthrite / phlegmon / tendons
• régionale : lymphangite / adénite (épitrochléene & axillaire)
• Générales : frisson + fièvre
• Examen général
• Orientation étiologique: rechercher une porte d’entrée +++ (à savoir)
• Retentissement: rechercher des complications locales / générales (sepsis)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
• Pour évaluation du retentissement
• NFS-CRP: recherche syndrome inflammatoire biologique / hyperleucocytose
• Radiographie standard: signes d’ostéite ou d’arthrite +++ / corps étranger
• Pour diagnostic étiologique
• Prélèvements bactério: systématiques si panaris collecté / multiples / per-opératoires
• Bilan du terrain: si récidivant = glycémie / sérologie VIH (à savoir)
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Bilan pré-opératoire: Cs anesthésie +/- TP-TCA, Gp-Rh-RAI, etc.

Formes topographiques

• Panaris cutanés
• « Panaris en bouton de chemise » : communique avec les parties molles sous-cutanées
• Paronychie aigue / périonyxis (70%)
• Infection superficielle au niveu de l'éponychium = u niveaau du repli sus-ungéal
• Adhère à la tablette unguéale par sa face ventrale = défense contre germes au niveau du cul-de-sac unguéal
• Provoquée par des microtraumatismes répétés : onychophagie, soins de manucure, ongles artificiels, ou CE sous ongle.
• Germe : staphylocoque doré
• Panaris sous-cutanés ou cellulite
• Localisations :
• Panaris pulpaires ++ (P1/P2)
• Panaris de la face dorsale des doigts (P1/P2): risque de diffusion septique
• Porte entrée : rarement trouvée mais à rechercher + facteurs favorisants
• Germe : SGA risque de necrose toxinique
• Clinique : érythème diffus / œdème variable / lymphangite + ADP
• DD : dermatoses professionnelles / cosmétiques / médicamenteuses
• tttt ATB PO probabiliste selon terrain avec cs à H48+/- immobilisation en position intrinsèque pour diminuer l'inflammation mécanique
• Panaris herpétique
• Définition : 2 à 14J post exposition HSV1 ou 2 / orotrachéale
• Clinique : infection douloureuse phalange distale avec vésicules tardives
• Evolution : ulcération et vesicules puis réépithélisation / contagion possible tant qu'absence de réépithélisation ++ / resolution spontanée 7 à 10J
• DD : périonyxis staphylococcique, abcès pulpaire, dyshidrose, eczéma
• CI intervention chir / aciclovir pour diminuer récurrences (notamment si SIDA ++)
• Panaris anthracoïde
• Furoncle (infection toujours dorsal) autour d'un follicule pileux
• Excision obligatoire
• Panaris abâtardi par les ATBT
• Evolution torpide : clinique amoindri mais processus infectieux qui se développe
• Placard inflammatoire mal limité + suppuration trainante sans signes fonctionnels majeurs
• Signes de diffusion masqués par l'antibiothérapie
• Complications possibles : destruction os / début de phlegmon / destruction ungéale
• Panaris post morsure (tombé ECN 2016 ++)
• hautement septique = urg infectieuse
• ATB contre les intra-C (pasteurella) = cyclines et parage chirurgical rapide ++