Item 354 - Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un corps étranger du carrefour aéro-digestif et des voies aériennes
  • Diagnostiquer une détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte
  • Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge pré hospitalière et hospitalière.
Recommandations
  • Collège de Pneumologie 2019
  • Collège d'Urgences 2020
  • Collège de Médecine intensive et réanimation 2018
  • Référentiel d’anesthésie-réanimation 2018
  • Collège de Pédiatrie 2017
  • Collège d'ORL 2017
Mots-clésÀ savoir

 

  • PaO2 < 60mmHg avec SaO2 < 92%
  • Critères diagnostiques du SDRA (4)
  • Etiologie: pulmonaires (5) / extraP (2)
  • Cyanose / Encéphalopathie hypercap.
  • O2 ou mécanique: CPAP / VNI / IOT
  • Objectif de SpO2 à ~ 92% si BPCO
  • SdG: N< 3M / TRC > 3S / BTA / TC
  • Sus-glottique: stridor / étouffée /stase
  • Sous-glottique: cornage / voix rauque
  • Bronchique: d. expiratoire / wheezing
  • Laryngite: viral / sous-gl. / 6M-3ans
  • O2 / CSI néb. ou IV+adré. / CT 3J
  • CE: Sd de pénétration / laryngoscopie
  • RTx: emphysème / atélectasie / SA: 2
  • endoscopie souple et rigide / EduP
  • Epiglottite: HiB / sus-gl. / REA + C3G
  • Hémangiomes: intervalle / sous-G / ab.
  • Laryngomalacie: stridor néonatal / ab
  • Signes de gravité (4)
  • Facteur de décompensation
  • Ne pas allonger l’enfant
  • Dyspnée apyrétique = CE
  • Suspicion de CE = endoscopie

A. DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË DE L’ADULTE

Généralités

Définitions (CEP)

  • Insuffisance respiratoire aiguë (IRespA)
    • Traduction clinique de la détresse respiratoire aigue
  • Détresse respiratoire aigue
    • Ensemble des signes cliniques traduisant la gravité d'une affection de l'appareil respiratoire (traduit l'inadéquation entre les charges imposées à l'appareil respi et sa capacité)
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
    • = « oedème aigu pulmonaire lésionnel » ou « OAP non cardiogénique »
    • Critères diagnostiques du SDRA (consensus) +++
      • Tableau d’installation brutale ou rapidement progressive: délai inférieur à 7 jours (ce qui exclut les aggravations aigues des PID)
      • Critère de Berlin :
SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU
Mode de survenuDans la semaine suivant un évenement clinique ou survenue/aggravation de symptômes respiratoire.
Imagerie pulmonaireOpacités pulmonaires alvéolaires bilatérales et diffuses non expliquées par insuffisance cardiaque, nodule ou atélectasie
Origine de l’œdème Non expliquée totalement par de l'insuffisance cardiaque ou un état de surcharge hydrosodé
Oxygénation - SDRA légerPaO2/FiO2 = ]200-300] mmHg avec PEEP (IOT) ou CPAP (VNI) ≥ 5cm H2O
Oxygénation - SDRA modéréPaO2/FiO2 = ]100-200] mmHg avec PEEP ≥ 5cm H2O
Oxygénation - SDRA sévèrePaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg avec PEEP ≥ 5cm H2O

Physiopathologie: insuffisance respiratoire par

  • !! Le plus souvent, plusieurs mécanismes intriqués
  • Atteinte de l’échangeur pulmonaire → le traitement est l’oxygénothérapie
    • Anomalies ventilation-perfusion
      • Effet shunt = zones perfusées non ventilées → hypoxémie ++
      • Atteintes parenchymateuses: OAP / pneumopathie / bronchospasme..
      • Effet espace mort = zones ventilées non perfusées → hypercapnie ++
      • Atteintes vasculaires: embolie pulmonaire / choc ou hypovolémie
    • Troubles de la diffusion
      • Barrière alvéolo-capillaire (↓ DLCO) → hypoxémie ++
        • Atteintes interstitielles: pneumopathies atypiques / fibrose..
  • Atteinte de la pompe ventilatoire → le traitement est la ventilation
    • Hypoventilation alvéolaire → hypercapnie ++
      • Atteintes neuro-musculaires: épuisement ++ / intoxication (opiacés) / pathologie neurologique (Guillain-Barré, myasthénie…)
  • SDRA
    • Augmentation de la perméabilité de la barrière endothéliale pulmonaire induisant une exsudation intra-alvéolaire, avec lésions anapath de dommage alvéolaire diffus, sans augmentation de la pression hydrostatique microvasculaire

Ethiologies

Etiologies pulmonaires

  • Décompensation de BPCO ou d’IRespC +++
  • Pneumopathie infectieuse bactérienne (PAC): Début brutal, fièvre et frissons, expectoration purulente, crépitants souvent regrouppés en foyers (unique ou multiple)
  • Asthme: crise d’asthme sévère (= AAG)
  • Pleurésie / pneumothorax (compressif ++)
  • Embolie pulmonaire (importante)
  • En cas de SDRA (il sera dit « primitif »)
    • Pneumopathie infectieuse grave (30% des cas de SDRA)
    • Autres: inhalation / intoxication / embolie graisseuse ou gazeuse/pancréatite aigue/choc septique/ Exacerbation de pneumopathies infiltratives diffuses (importance d'avoir les radios antérieures)

Etiologies extra-pulmonaires

  • Insuffisance cardiaque gauche aiguë (OAP): Début rapidement progressif, avec rales crépitants prédominant dans les bases, signes d'insuffisance cardiaque droite éventuellement associés.
  • Pathologie neuro-musculaire: AVC / Guillain-Barré / myasthénie..
  • En cas de SDRA (il sera dit « secondaire »)
    • Agression exogène (épithéliale)
      • Infectieuse (pneumonie bactérienne, virale, parasitaire ou fongique)
      • Toxique (inhalation de liquide gastrique, noyade)
    • Agression endogène: Toute pathologie s'accompagnant d'un SRIS est susceptible d'induire un SDRA
      • Sepsis sévère/Pancréatite/Embolie amniotique
      • CEC/Transfusions massives/Polytrauma/brulures étendues

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