Item 355 - Hémorragie digestive.

Hémorragie digestive

• = tout saignement dont l’origine est entre l’oesophage et l’anus
• Incidence des HD : 145 cas pour 100 000 hab/an

Selon le mode d’extériorisation, on distingue

• Hématémèse = extériorisation de sang au cours d’un effort de vomissement
• Méléna = émission par l’anus de sang digéré / noir / malodorant
• Hématochézie = émission par l’anus de sang rouge vif non digéré - Ne signe pas toujours une hémorragie de localisation basse !
• improprement mais communément appelées rectorragies (étymologiquement, ce terme devrait être restreint à une origine rectale du saignement)

Selon l’origine topographique, on distingue

• Hémorragie digestive haute (représentent 80% des HD)
• = lésion responsable se trouve en amont de l’angle de Treitz (duodéno-jejunal)
• !! Extériorisation peut être haute (hématémèse) ; ou basse (mélénas ou rectorragies)
• Avant 80 ans : + fréquentes chez les hommes, après 80 ans : + fréquentes chez les femmes. Mortalié 3-10%
• 5 causes fréquentes: UGD / rupture de VO / oesophagite / Mallory-Weiss / cancers
• Hémorragie digestive basse (représentent 20% des HD)
• = lésion responsable se trouve en aval de l’angle de Treitz
• dans >80% des cas elles ont une origine colo-rectale / anale
• Mode d’exteriorisation = basse → méléna ou rectorragie
• Incidence de 10-20/100 000hab/an, augmente avec l'âge. Plus fréquentes chez les hommes. Mortalité 2-8% (25% si chez sujet déjà hospitalisé)
• 5 causes fréquentes: CCR / diverticulose / angiodysplasies / colites / hémorroïdes
• !! Remarque: 10% des HD « basses » proviennent d’une lésion haute (rectorragie ++)

Diagnostics différentiels

• Hémoptysie = extériorisation de sg rouge aéré au cours d’un effort de toux (cf item 317)
• Epistaxis déglutie = hémorragie de sg rouge provenant des fosses nasales (cf item 313)
• Autres: vomissement de vin rouge (!) / selles colorées en noir par traitement (charbon, fer)

Facteurs de risque

• 2 FdR identifiés pour les HD hautes : certaines prises médicamenteuses et Helicobacter Pylori
• AINS / Inhibiteurs sélectifs de COX-2
• FdR supplémentaires d'hémorragies sous AINS: âge > 65 ans / consommation excessive d'OH / ATCD d'ulcère compliqué ou non / forte dose / association avec corticoïdes, anti-agrégants, anti-coagulants, aspirine
• → Les anti-COX-2 diminuent de 50% le risque d'événements intestinaux graves (sténose, perforation, hémorragie...) MAIS restent un FdR
• Anti-agrégants plaquettaires / Anticoagulants 
• Sérotoninergiques
• lié à un blocage de la recapture de sérotonine par les plaquettes qui induit un trouble de l'hémostase primaire
• surtout si personne âgé, ATCD d'ulcère ou co-prescription avec AINS
• Helicobacter Pylori

Hémorragie digestive haute

• Etiologies à toujours évoquer (6)
• Ulcère gastro-duodenal (UGD) +++ : 30-60% des cas / cf. item 269
• Rupture de varices oesophagiennes (VO) ++ : 3-20% des cas / cf. item 276
• Erosions gastroduodénales : 7-20% das cas
• Oesophagite peptique ulcérée si sévère (grade III) : 1,3-10% des cas / cf. item 268
• Syndrome de Malory-Weiss : 2-4% das cas
• = lacération logitudinale de la muqueuse du bas oesophage lors d'efforts de vomissements 
• Tumeurs : cancer de l’oesophage / estomac / duodénum : 2-5% des cas
• Autres étiologies
• Gastrites
• Angiodysplasies gastriques ou duodénales (malformations vasculaires acquises)
• Fistules aorto-digestive: si anévrisme ou prothèse aortique (grave)
• Hémobilies, wirsungorragies
• Ulcérations de Dieulafoy (ou ulceratio simplex) 
• = perte de substance muqueuse érodant une artériole sous-muqueuse anormalement dilatée
• Autres étiologies d’HD sur HTP
• Rupture de varices cardio-tubérositaires
• Gastropathie d’HTP hémorragique
• Ectasies vasculaires antrales

Hémorragie digestive basse

• !! Toujours éliminer une hémorragie haute d’abord: 10% des cas
• Les 2 causes les plus fréquentes après 50ans = diverticules + angiodysplasie

• Origine colo-rectale +++ (80%)
• Cancer colo-rectal: à rechercher systématiquement (à savoir) / cf. item 298
• Diverticules: fréquents +++ : 40% (mais rarement vus à la coloscopie) 
• Colite: inflammatoire (MICI) / infectieuse / ischémique / rectopathie radique
• Angiodysplasies (ou angiectasies) coliques: 10% des cas / côlon droit +++
• Origine grêlique (5%)
• Angiodysplasies
• Ulcérations (favorisées par la prise d'AINS)
• Diverticules
• Maladie de Rendu Osler
• Tumeur du grêle 
• Maladie de Crohn en poussée
• Diverticule de Meckel (reliquat embryologique du canal omphalo-mésentérique, situé à 60-80cm de la jonction iléo-caecale)
• Origine anale (5%)
• Hémorroïdes: si rectorragies survenant après les selles, non mélangées / cf. item 285
• Ulcération thermométrique: 10% des rectorragies (!)
• Autres: fissure anale, cancer de l’anus