Item 355 - Insuffisance respiratoire aiguë

Signaler

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une insuffisance respiratoire aiguë
  • Connaître les principes de la prise en charge en urgence
Recommandations
  • Collège de Médecine Intensive et Réanimation 2018
Mots-clésA savoir
  • PaO2 < 60mmHg avec SaO2 < 92%
  • Critères diagnostiques du SDRA (4)
  • Etiologie: pulmonaires (5) / extraP (2)
  • Cyanose / Encéphalopathie hypercap.
  • O2 ou mécanique: CPAP / VNI / IOT
  • Objectif de SpO2 à ~ 92% si BPCO
  • Signes de gravité (4)
  • Facteur de décompensation

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË

Généralités

Définitions (CEP)

  • Insuffisance resipratoire aiguë (IRespA) 
    • Syndrome défini par une altération aiguë de l'hématose en rapport avec la défaillance d'un ou plusieurs composants du système respiratoire
    • On distingue :
      • IRespA hypoxémique (type I) : PaO2 < 60 mmHg
      • IRespA hypercapnique : PaCO2 > 45 mmHg avec acidose respiratoire
    • Définition repose sur la mesure des gaz du sang
    • En résumé : IRespA = hypoxie tissulaire
  • Détresse respiratoire aigue
    • Tableau clinique respiratoire aigu inquiétant, faisant craindre la mise en jeu du pronostic vital
    • Traduit l’inadéquation entre les charges imposées à l’appareil respiratoire pour satisfaire au besoin ventilatoire à un instant donné et les capacités qu’a ce même appareil de faire face à cette augmentation de charge.
    • Peut précéder l'IRespA : les GDS peuvent être faussement rassurants
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
    • = « oedème aigu pulmonaire lésionnel » ou « OAP non cardiogénique »
    • Critères diagnostiques du SDRA (consensus) +++
      • Tableau d’installation brutale ou rapidement progressive
      • Critère de Berlin : 
        SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU
        Mode de survenuDans la semaine suivant un évènement clinique ou survenue/aggravation de symptômes respiratoire
        Imagerie pulmonaireOpacités pulmonaires bilatérale non expliquées par insuffisance cardiaque, nodule ou atélectasie
        Origine de l'oedèmeNon expliquée totalement par de l'insuffisance cardiaque ou un état de surcharge hydrosodé
        Oxygènation - SDRA légerPaO2/FiO2 = ]200-300] mmHg avec PEEP (IOT) ou CPAP (VNI) ≥ 5cm H2O
        Oxygènation - SDRA modéréPaO2/FiO2 = ]100-200] mmHg avec PEEP ≥ 5cm H2O
        Oxygènation - SDRA sévèrePaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg avec PEEP ≥ 5cm H2O

Physiopathologie: insuffisance respiratoire aiguë par

  • !! Le plus souvent, plusieurs mécanismes intriqués
  • Atteinte de la fonction d’échangeur pulmonaire → le ttt est l’oxygénothérapie
    • Anomalies ventilation-perfusion
      • Effet shunt = zones perfusées non ventilées → hypoxémie ++
        • Atteintes parenchymateuses: OAP / pneumopathie / bronchospasme..
      • Effet espace mort = zones ventilées non perfusées → hypercapnie ++
        • Atteintes vasculaires: embolie pulmonaire / choc ou hypovolémie
    • Troubles de la diffusion
      • Barrière alvéolo-capillaire (↓ DLCO) → hypoxémie ++
        • Atteintes interstitielles: pneumopathies atypiques / fibrose..
    • 6 mécanismes impliqués dans la survenue d'une hypoxémie
      • Réduction de la pression inspirée en oxygène : altitude
      • Shunt droit-gauche vrai :
        • SDRA, cardiopathies, FAV pulm, condensation pulm
        • Correction incomplète sous O2 pur
      • Effet shunt par inadéquation des rapports ventilation/perfusion :
        • BPCO, SDRA, pneumopathies
        • Correction complète sous O2 pur
        • Cause la plus fréquente d'hypoxémie
      • Trouble de la diffusion :
        • Fibrose pulmonaire, SDRA
        • Correction complète sous O2 pur
      • Hypoventilation alvéolaire : coma, exacerbation BPCO et asthme, SOH, path neuromusc, cypho-scoliose
      • Réduction de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé : anémie, réduction du débit cardiaque

  • Atteinte de la pompe ventilatoire → le ttt est la ventilation
    • Hypoventilation alvéolaire → hypercapnie ++
      • Primitive : atteinte de la commande respiratoire, atteintes neuro-musculaires respiratoire
      • Secondaire (le plus souvent) : fatigue des muscles respiratoires ++ 
      • Autres : intoxication (opiacés) / pathologie neurologique (Guillain-Barré, myasthénie…)
  •  Anomalie du transport de l'oxygène

Étiologies

Etiologies pulmonaires

  • Décompensation de BPCO ou d’IRespC +++
  • Pneumopathie infectieuse bactérienne (PAC)
  • Asthme: crise d’asthme sévère (= AAG)
  • Pleurésie / pneumothorax (compressif ++)
  • Embolie pulmonaire (importante)
  • En cas de SDRA (il sera dit « primitif »)
    • Pneumopathie infectieuse grave (30% des cas de SDRA)
    • Autres: inhalation / intoxication / embolie graisseuse ou gazeuse/pancréatite aigue/choc septique ...

Etiologies extra-pulmonaires

  • Insuffisance cardiaque gauche aiguë (OAP)
  • Pathologie neuro-musculaire: AVC / Guillain-Barré / myasthénie..
  • En cas de SDRA (il sera dit « secondaire »)
    • Etat de choc (quel que soit le type de choc) / CIVD
    • Polytraumatisme / brûlure / nécrose étendues (pancréatite)
    • Intoxication médicamenteuse / produit de contraste
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés