Item 356 - Appendicite de l'enfant et de l'adulte.

Epidémiologie

• Urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente (7% de la population)
• Fréquence max = 6ans à 30-40 ans / exceptionnelle avant 1 an
• Sa fréquence diminue avec l’âge (involution du tissu lymphoïde)
• → Chez le sujet âgé : sa suspicion doit faire évoquer un K du colon droit d’emblée

Anatomie

• Appendice vermiforme : suspendu au caecum (vascularisée par l'artère appendiculaire)
• Longueur 6 - 12cm
• Variations anatomiques
• Le plus souvent: position latéro-caecale interne (65% des cas)
• Autres: rétro-caecale pure / pelvienne / méso-celiaque / sous-hépatique

Physiopathologie

• 1. Obstruction mécanique ou fonctionnelle de l'appendice : développement d'une infection intra-luminale
• via stercolithe, virus avec hyperplasie lymphoïde, parasite, sténose (Crohn), tumeur (carcinoïde +++)
• = appendicite catarrhale
• 2. Apparition de pus : distension appendiculaire par sécrétion de mucus
• appendicite suppurée
• 3. Ischémie pariétale :
• appendicite gangréneuse
• 4. Perforation / abcès puis rupture : 
• péritonite localisée ou diffuse

Microbiologie

• Germes anaérobies et aérobies (10^6 voire 10^9/mL de fécès)

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: typiquement enfant ou adulte jeune / rechercher ATCD digestifs
• Anamnèse: rechercher ATCD viral récent pour adénite mésentérique +++
• Urgence chirurgicale: heure du dernier repas / allergie / traitement
• Signes fonctionnels
• Douleur abdominale
• Siège = fosse iliaque droite (FID) +/- autre selon topographie
• Début possible en épigastre ou péri-ombilical, migrand en quelques heures en FID
• Survenue brutale / continue / intense / non irradiante / ↑ par la toux et l'inspiration profonde
• Signes associés
• Fièvre: modérée (≤ 38.5°C) / !! inconstante (50%)
• AEG: langue saburrale / signes de déshydratation
• Signes digestifs: nausées / vomissements / iléus réflexe notamment si mésocoeliaque
• Examen physique
• Examen abdominal: diagnostic positif / de gravité
• Douleur à la palpation de la FID: maximale au point de McBurney 
• Signe de Blumberg = douleur à la décompression brutale de la FID
• Signe de Rosving = douleur à la compression de la FIG
• Psoitis : flexion de la cuisse sur le bassin = douleurs (surtout si forme rétro-caecale)
• Recherche de signes de gravité
• Rechercher défense et/ou contracture: indication chirurgicale (à savoir)
• Contracture : contraction rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale 
• Toucher rectal (TR): cri de Douglas = épanchement péritonéal
• Rechercher un diagnostic différentiel +++ (à savoir)
• Digestif: palpation des orifices herniaires (hernie étranglée)
• Urologique: bandelette urinaire (BU)  / ébranlement lombaire (PNA)
• Génital: examen gynécologique / des organes génitaux externes
• Chez l’enfant: otoscopie bilatérale / syndrome méningé / crépitants
• Remarque : point de macBurney :
• union du 1/3 ext et des 2/3 int de la ligne reliant l'ombilic et la crête iliaque supérieure droite
• (comme pour la ponction d'ascite sauf qu'ici c'est à droite et non à gauche)

Examens complémentaires

• !! appendicite = diagnostic CLINIQUE (aucun examen si typique hors NFS-CRP-BU-hCG)
• en pratique : un TDM abdo avec injection au temps portal est toujours demandé (à cause des chirurgies blanches)
• Pour diagnostic positif
• NFS
• hyperleucocytose neutrophile (PNN > 10 000/mm3)
• CRP ↑: syndrome inflammatoire biologique
• Echographie abdominale
• En 1ère intention si femme / enfant
• N’élimine pas le diagnostic si jugée normale (opérateur dépendant) → faire TDM si gros doute
• Signes positifs (7)
• Appendicte incompressible et douloureux au passage de la sonde
• Augmentation du diamètre de l’appendice (> 6mm)
• Epaississement de la paroi > 3mm
• Aspect en « cocarde » (ou « en cible »)
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
• Visualisation du stercolithe (inconstant)
• Autres intérêts
• Eliminer un diagnostic différentiel: uro-gynécologique +++
• Recherche des complications: abcès / plastron / péritonite
• TDM abdominale injectée au temps portal
• En cas de doute après échographie ou sujet obèse
• 1e intention chez l'homme
• A privilégier chez le sujet d'âge mur car élimine les diagnostics différentiels
• Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)
• Signes positifs (ce sont les mêmes qu'en échographie pour la plupart)
• Diamètre de l’appendice ↑ (> 6 mm)
• Epaississement de la paroi (> 3 mm)
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
• Rehaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
• Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)
• Complications (x2) :
• Abcès
• Epanchement (péri-hépatique / cul de sac de Douglas / péritonéal)
• Autres: élimine diagnostics différentiels
• !! Remarque: ASP
• !! Ne doit plus être demandé
• Meilleur signe = stercolithe en FID mais très mauvaise spécificité... (ça ne sert à rien)
• Pour rechercher un diagnostic différentiel
• BU-ECBU: systématiques devant toute douleur abdominale
• hCG plasmatiques: systématique devant toute femme en âge de procréer (à savoir)
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Bilan pré-opératoire: Cs anesthésie +/- Gpe-Rh-RAI / TP-TCA  / ECG-RTx

En pratique, 3 situations cliniques :

• Dg peu probable: PAS de :
• défense FID
• hyperleuco > 10000
• CRP > 8mg/L
• Dg très probable :
• présence des 3
• Dg intermédiaire : (= en dehors des 2 situations précédentes) :
• → réaliser au minimum un examen morphologique (écho OU TDM)
• + durée d’hospitalisation prolongée probable avant décision thérapeutique

Formes cliniques

• Formes anatomiques +++:  selon la position de l’appendice
• latéro-caecal interne = tableau clinique typique
• rétro-caecal = « type PNA » (douleur lombaire + psoïtis)
• pelvien = « type salpingite » (douleur hypogastrique et aux touchers)
• sous-hépatique = « type cholécystite » (douleur + défense en HCD)
• méso-coeliaque = « type occlusion du grêle » (douleur ombilicale)
• herniaire = « type hernie inguinale droite étranglée » (hernie inguinale droite douloureuse) chez l'enfant+++
• Formes selon le terrain
• Enfant: crise atypique + évolution rapide + absence de fièvre possible = indication chirurgicale large
• Sujet âgé: forme occlusive ou pseudo-tumorale / sans défense franche / souvent responsable de déshydratation
• !! évoquer un cancer du colon droit +++
• Femme enceinte: appendice déplacé vers le haut après T2 / tableau d'IU haute

Diagnostics différentiels +++

• Chez l’adulte
• Urologiques: cystite / pyélonéphrite aiguë / colique néphrétique
• Digestives: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion / Meckel / iléite / torsion de frange épiploïque colique
• Chez la femme jeune en âge de procréer : hCG + écho
• GEU / kyste ovarien fonctionnel / salpingite / torsion d'annexe...
• Chez l’enfant
• Adénolymphite mésentérique
• !! En pratique: diagnostic d’élimination si amélioration clinique
• Signes cliniques et paracliniques en faveur
• ATCD récent d'infection ORL
• ADP mésentériques volumineuses à l'échographie (et douloureuses au passage de la sonde)
• Hyperthermie à 39ºC (trop élevée pour l'appendicite non compliquée) / absence de véritable défense pariétale
• Leucocytose variable dans le temps / diarrhée
• Appendicite normale (si vue)
• Conduite à tenir
• Si doute = chirurgie (ne pas passer à côter d’une appendicite) (à savoir)
• Sinon: traitement médical AINS + antalgiques (et c’est tout!)
• Autres étiologies à toujours évoquer chez l’enfant
• Tout foyer infectieux
• !! cf fièvre et douleur abdominale non spécifiques chez l’enfant
• Gastro-entérite / OMA / pneumopathie / méningite / pyélonéphrite...
• Autres urgences chirurgicales +++ (à savoir)
• Hernie inguinale étranglée
• Invagination intestinale aiguë (douleurs abdo + vomissement + accès de pâleur)
• Torsion du testicule (G) / pathologie annexielle (F)