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Item 356 - Appendicite de l'enfant et de l'adulte.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Epidémiologie
- Urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente (7% de la population)
- Fréquence max = 6ans à 30-40 ans / exceptionnelle avant 1 an
- Sa fréquence diminue avec l’âge (involution du tissu lymphoïde)
- → Chez le sujet âgé : sa suspicion doit faire évoquer un K du colon droit d’emblée
Anatomie
- Appendice vermiforme : suspendu au caecum (vascularisée par l'artère appendiculaire)
- Longueur 6 - 12cm
- Variations anatomiques
- Le plus souvent: position latéro-caecale interne (65% des cas)
- Autres: rétro-caecale pure / pelvienne / méso-celiaque / sous-hépatique
Physiopathologie
- 1. Obstruction mécanique ou fonctionnelle de l'appendice : développement d'une infection intra-luminale
- via stercolithe, virus avec hyperplasie lymphoïde, parasite, sténose (Crohn), tumeur (carcinoïde +++)
- = appendicite catarrhale
- 2. Apparition de pus : distension appendiculaire par sécrétion de mucus
- appendicite suppurée
- 3. Ischémie pariétale :
- appendicite gangréneuse
- 4. Perforation / abcès puis rupture :
- péritonite localisée ou diffuse
Microbiologie
- Germes anaérobies et aérobies (10^6 voire 10^9/mL de fécès)
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: typiquement enfant ou adulte jeune / rechercher ATCD digestifs
- Anamnèse: rechercher ATCD viral récent pour adénite mésentérique +++
- Urgence chirurgicale: heure du dernier repas / allergie / traitement
- Signes fonctionnels
- Douleur abdominale
- Siège = fosse iliaque droite (FID) +/- autre selon topographie
- Début possible en épigastre ou péri-ombilical, migrand en quelques heures en FID
- Survenue brutale / continue / intense / non irradiante / ↑ par la toux et l'inspiration profonde
- Signes associés
- Fièvre: modérée (≤ 38.5°C) / !! inconstante (50%)
- AEG: langue saburrale / signes de déshydratation
- Signes digestifs: nausées / vomissements / iléus réflexe notamment si mésocoeliaque
- Examen physique
- Examen abdominal: diagnostic positif / de gravité
- Douleur à la palpation de la FID: maximale au point de McBurney
- Signe de Blumberg = douleur à la décompression brutale de la FID
- Signe de Rosving = douleur à la compression de la FIG
- Psoitis : flexion de la cuisse sur le bassin = douleurs (surtout si forme rétro-caecale)
- Recherche de signes de gravité
- Rechercher défense et/ou contracture: indication chirurgicale (à savoir)
- Contracture : contraction rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale
- Toucher rectal (TR): cri de Douglas = épanchement péritonéal
- Rechercher un diagnostic différentiel +++ (à savoir)
- Digestif: palpation des orifices herniaires (hernie étranglée)
- Urologique: bandelette urinaire (BU) / ébranlement lombaire (PNA)
- Génital: examen gynécologique / des organes génitaux externes
- Chez l’enfant: otoscopie bilatérale / syndrome méningé / crépitants
- Remarque : point de macBurney :
- union du 1/3 ext et des 2/3 int de la ligne reliant l'ombilic et la crête iliaque supérieure droite
- (comme pour la ponction d'ascite sauf qu'ici c'est à droite et non à gauche)
Examens complémentaires
- !! appendicite = diagnostic CLINIQUE (aucun examen si typique hors NFS-CRP-BU-hCG)
- en pratique : un TDM abdo avec injection au temps portal est toujours demandé (à cause des chirurgies blanches)
- Pour diagnostic positif
- NFS
- hyperleucocytose neutrophile (PNN > 10 000/mm3)
- CRP ↑: syndrome inflammatoire biologique
- Echographie abdominale
- En 1ère intention si femme / enfant
- N’élimine pas le diagnostic si jugée normale (opérateur dépendant) → faire TDM si gros doute
- Signes positifs (7)
- Appendicte incompressible et douloureux au passage de la sonde
- Augmentation du diamètre de l’appendice (> 6mm)
- Epaississement de la paroi > 3mm
- Aspect en « cocarde » (ou « en cible »)
- Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
- Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
- Visualisation du stercolithe (inconstant)
- Autres intérêts
- Eliminer un diagnostic différentiel: uro-gynécologique +++
- Recherche des complications: abcès / plastron / péritonite
- TDM abdominale injectée au temps portal
- En cas de doute après échographie ou sujet obèse
- 1e intention chez l'homme
- A privilégier chez le sujet d'âge mur car élimine les diagnostics différentiels
- Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)
- Signes positifs (ce sont les mêmes qu'en échographie pour la plupart)
- Diamètre de l’appendice ↑ (> 6 mm)
- Epaississement de la paroi (> 3 mm)
- Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
- Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
- Rehaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
- Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)
- Complications (x2) :
- Abcès
- Epanchement (péri-hépatique / cul de sac de Douglas / péritonéal)
- Autres: élimine diagnostics différentiels
- !! Remarque: ASP
- !! Ne doit plus être demandé
- Meilleur signe = stercolithe en FID mais très mauvaise spécificité... (ça ne sert à rien)
- Pour rechercher un diagnostic différentiel
- BU-ECBU: systématiques devant toute douleur abdominale
- hCG plasmatiques: systématique devant toute femme en âge de procréer (à savoir)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-opératoire: Cs anesthésie +/- Gpe-Rh-RAI / TP-TCA / ECG-RTx
En pratique, 3 situations cliniques :
- Dg peu probable: PAS de :
- défense FID
- hyperleuco > 10000
- CRP > 8mg/L
- Dg très probable :
- présence des 3
- Dg intermédiaire : (= en dehors des 2 situations précédentes) :
- → réaliser au minimum un examen morphologique (écho OU TDM)
- + durée d’hospitalisation prolongée probable avant décision thérapeutique
Formes cliniques
- Formes anatomiques +++: selon la position de l’appendice
- latéro-caecal interne = tableau clinique typique
- rétro-caecal = « type PNA » (douleur lombaire + psoïtis)
- pelvien = « type salpingite » (douleur hypogastrique et aux touchers)
- sous-hépatique = « type cholécystite » (douleur + défense en HCD)
- méso-coeliaque = « type occlusion du grêle » (douleur ombilicale)
- herniaire = « type hernie inguinale droite étranglée » (hernie inguinale droite douloureuse) chez l'enfant+++
- Formes selon le terrain
- Enfant: crise atypique + évolution rapide + absence de fièvre possible = indication chirurgicale large
- Sujet âgé: forme occlusive ou pseudo-tumorale / sans défense franche / souvent responsable de déshydratation
- !! évoquer un cancer du colon droit +++
- Femme enceinte: appendice déplacé vers le haut après T2 / tableau d'IU haute
Diagnostics différentiels +++
- Chez l’adulte
- Urologiques: cystite / pyélonéphrite aiguë / colique néphrétique
- Digestives: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion / Meckel / iléite / torsion de frange épiploïque colique
- Chez la femme jeune en âge de procréer : hCG + écho
- GEU / kyste ovarien fonctionnel / salpingite / torsion d'annexe...
- Chez l’enfant
- Adénolymphite mésentérique
- !! En pratique: diagnostic d’élimination si amélioration clinique
- Signes cliniques et paracliniques en faveur
- ATCD récent d'infection ORL
- ADP mésentériques volumineuses à l'échographie (et douloureuses au passage de la sonde)
- Hyperthermie à 39ºC (trop élevée pour l'appendicite non compliquée) / absence de véritable défense pariétale
- Leucocytose variable dans le temps / diarrhée
- Appendicite normale (si vue)
- Conduite à tenir
- Si doute = chirurgie (ne pas passer à côter d’une appendicite) (à savoir)
- Sinon: traitement médical AINS + antalgiques (et c’est tout!)
- Autres étiologies à toujours évoquer chez l’enfant
- Tout foyer infectieux
- !! cf fièvre et douleur abdominale non spécifiques chez l’enfant
- Gastro-entérite / OMA / pneumopathie / méningite / pyélonéphrite...
- Autres urgences chirurgicales +++ (à savoir)
- Hernie inguinale étranglée
- Invagination intestinale aiguë (douleurs abdo + vomissement + accès de pâleur)
- Torsion du testicule (G) / pathologie annexielle (F)
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- Pneumopathie
- Löfgren
- Granulome
- Syndrome de Löfgren
- Alvéolite
- Grossesse
- Irradiation
- Radioprotection
- LAE
- Limitation des doses
- Justification
- Optimisation
- Information du patient
- Trisomie 21
- Mucoviscidose
- Génétique
- X fragile
- Diabète type 2
- Education thérapeutique
- Douleur thoracique
- Coronarographie
- Infarctus du myocarde
- USIC
- Anti-agrégants
- Mort subite
- Sus décalage
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- Rééducation
- HTA
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- Angor
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- Cycloplégie
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- Dépistage
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- Scoliose
- Surdité infantile
- Carnet de santé
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- Chirurgie
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- Douleur
- Fièvre
- Hémocultures
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- Hartmann
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- Iléus réflexe
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- Diverticulose colique
- Diverticulite
- Diverticulose
- Appendicite
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- Défense
- Contracture
- Adulte
- Appendice
Tags :
- Morphine
- Prescription
- Titration
- Antalgie
- Soins palliatifs
- EVA
- Ordonnance sécurisée
- Surdosage
- Paracétamol
- Douleur chronique
- Douleur aiguë
- AINS
- Stratégie thérapeutique
- Hémorragie
- Hématome sous-dural
- Hématome extra-dural
- Embarrure
- Complications
- Fracture du CNEMFO
- Fractures de Lefort
- Disjonctions crânio-faciales
- Fracture de la mandibule
- Fracture du rocher
- Fracture de l’os malaire
- Fracture du plancher de l’orbite
- Fracture des os propres du nez
- Traumatismes faciaux
- Traumatisme facial
- Traumatisme cranio-facial
- Iatrogénie
- Pluridisciplinaire
- Education thérapeutique
- Prévention
- Education du patient
- Syphilis
- VIH
- Grossesse
- Mesures hygiéno-diététiques
- VHB
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- Toxoplasmose
- Déclaration obligatoire
- Tuberculose
- Traitement du partenaire
- Observance
- Trithérapie antirétrovirale
- Dépistage
- Consentement
- Cryptococcose
- Cancers associés au VIH
- Pneumocystose
- CMV
- CD4
- Sérologie
- Antibiothérapie
- Fièvre
- Toux
- Isolement
- Enquête autour du cas
- BK
- IDR
- Test interféron gamma
- Immunodéprimé
- Surveillance
- Pneumocoque
- Méningocoque
- Méningite
- Encéphalite
- Enfant
- Adulte
- LCR
- Abcès cérébraux
- Méningoencéphalite
- Purpura fulminans
- Imputabilité
- Exanthème
- DRESS
- Lyell
- Stevens-Johnson
- Éviction
- Port de carte
- Dénutrition
- Vaccination
- Facteurs de risque cardio-vasculaires
- Chute
- Démence
- Dépendance
- Autonomie
- Vieillissement
- Données épidémiologiques
- Vieillissement pathologique
- Conséquences socio-économiques
- Troubles cognitifs
- Aides
- Hyperkalièmie
- Hyponatrémie
- Hypokaliémie
- Acidose
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- Hypernatrémie
- Equilibre acido-basique
- Calcémie
- Natrémie
- Kaliémie
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- Hyperhydratation intra-cellulaire
- Hyperhydratation extra-cellulaire
- HEC
- Déshydratation intra-cellulaire
- Déshydratation extra-cellulaire
- Hydro-électriques
- SIC
- SEC
- DIC
- DEC
- Ionogramme
- Gaz du sang
- Hypocalcémie
- Rééducation
- Tabac
- Sevrage
- EFR
- Oxygénothérapie
- Dyspnée
- Toux productive
- Syndrome de distension thoracique
- Test d'HRB
- Bronchopneumopathie chronique obstructive
- Bronchopneumopathie
- Emphysème
- Urgence
- AVC
- HTA
- ALD
- Athérosclérose
- Thrombose veineuse portale
- Accidents vasculaires cérébraux
- AVC ischémique
- AIC
- Infarctus cérébral
- AIT
- Accident ischémique transitoire
- Accident ischémique constitué
- AVC hémorragique
- Dissection
- Syndrome pseudo-bulbaire
- Alcool
- Psychotropes
- Drogues
- Benzodiazépines
- Lithium
- Suicide
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- Glycémie
- Effet stabilisant de membrane
- Syndrome cholinergique
- Syndrome adrénergique
- Syndrome d’hyperthermie maligne
- Syndrome sérotoninergique
- Syndrome anti-cholinergique
- Syndrome opioïde
- Syndrome de myorelaxation
- Hyperthermie
- DDASS
- Médicaments cardiotropes
- Toxidrome
- Gale
- Impétigo
- Vésicule
- Sillons
- Prurit
- Infections sexuellement transmissibles
- Impétiginées
- Décontamination
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- Neurinome du VIII
- Maladie de ménière
- Vertige positionnel paroxystique bénin
- Vertige
- Syndrome vestibulaire
- Nystagmus
- Déviation posturale
- Ménière
- Névrite
- Wallenberg
- Schwanome
- Infection
- Purpura
- Réanimation
- Coma
- Score de Glasgow
- Médicaments
- Raideur de nuque
- Coma non traumatique
- Cancer
- Preuve histologique
- Anapathologie
- Recherche
- Prélévements
- Examen extemporané
- Inserm
- Cytologie
- Immunohistochimie
- Histologie
- Hybridation in situ
- Contraception
- Immunoglobulines anti-D
- Information du patient
- IVG
- IMG
- Réglementation
- Appendicite
- Hernie
- Chirurgie
- Douleur
- Défense
- Contracture
- TR
- Appendice
- Cirrhose
- Hypertension portale
- Hépatite
- EOGD
- Décompensation oedémato-ascitique
- Hémorragie digestive
- Encéphalopathie
- Encéphalopathie hépatique
- Syndrome hépato-rénal
- Carcinome hépato-cellulaire
- CHC
- Ascite
- Score de Child-Pugh
- IHC
- Insuffisance hépato-cellulaire
- HPT
- Fibrose
- Fibrose mutilante annulaire nécrotique
- Amiante
- Médecine du travail
- Surdité
- Toxicité
- Maladie chronique
- Conditions de travail
- Certificats
- Saturnisme
- Risques professionnels
- Plomb
- Bruits
- Mouvements répétés
- Manutention
- Pronostic
Tags :
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- Fracture du plancher de l’orbite
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- Syndrome de myorelaxation
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- Coma non traumatique
- Cancer
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Dossier Progressifs
DP LCA 002
Vous accueillez aux urgences pédiatriques la petite Ryana, 2 ans, qui est amenée par son papa pour douleur abdominale aiguë.
Màj: 18/08/2015
Tags :
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Appendicectomie : Elements pour une indication pertinente / HAS / 2012
Màj: 01/09/2014