Item 357 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule.
  • Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.
  • Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.
  • Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Luxation gléno-humérale antéro-interne sous-coracoïdienne
  • Signe de l’épaulette / coup de hache externe / abduction-rotation externe irréductible
  • Instabilité antérieure / récidives
  • Traitement orthopédique: réduction puis immobilisation coude au corps 3S
  • Fracture de la clavicule = PTx
  • Genou: statique/dynamique (distance)
  • Testing sagittal: Lachman / jerk test
  • IRM du genou à distance: hyperT2
  • Dérobement: laxité ligamentaire chronique
  • Ligamentoplastie ssi jeune + instabilité
  • Ménisque: Hydarthrose / blocage / instabilité
  • Signe de Oudard / Grinding test
  • Fissuration = hyperT1 méniscal
  • Arthroscopie: suture ou méniscectomie
  • Cheville: critères Ottowa
  • Traitement fonctionnel = protocole RICE
  • Traitement orthopédique à J7 (orthèse 3S)
  • Fracture bi-malléolaire:
  • Cl° de Duparc: inter-tuberculaire ++
  • Rechercher luxation / phlyctènes 
  • Maisonneuve: radio jambe / nerf
  • Réduction-ostéosynthèse 
  • Immobilisation botte plâtrée 3M 
  • Classification de Neer (fragments)
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Avant réduction / par écrit
  • N. circonflexe / tête humérale
  • Retirer les bagues
  • Kinésithérapie précoce
  • Genou = respect indolence
  • Ménisque / hanche / pouls
  • Radios du genou: cf luxation
  • Pratique sportive / profession
  • Ménisques = tester ligaments
  • Méniscectomie = économe
  • Critère d’Ottawa (3)
  • Cs de contrôle à J3-J7
  • Réduction en urgence
  • Diastasis tibio-fibulaire 
  • Education patient plâtre
  • SAT-VAT si lésion cutanée

Généralités sur les lésions péri-articulaires et ligamentaires non traumatiques

Bursopathies

  • Bourse : facilitation du glissement des structure = interface os-tendon / muscle / peau
  • Pathologies : mécaniques / inflammatoires (microcristalline / rhumatisme inflammatoire) / infectieuse
  • Hygroma = bursopathie superficielle
  • Clinique
    • Douleur en regard
    • Gonflement +/- visible
    • Rechercher une cause infectieuse
      • Signes locaux : rougeur / chaleur
      • Signes généraux : fièvre / frissons
      • ADP
      • Evolution défavorable
  • Examens complémentaires
    • Fièvre : analyse bactério de la ponction + recherche de microcristaux
    • Ne pas ponctiononer un hygromaa ++ sauf si choc septique = risque de surinfection
  • Traitement : étiologique +++

Tendinopathies

  • Causes fréquente de douleurs des membres
  • FDR
    • Intrinsèques : âge / génétique / anatomie
    • Extrinsèques : travail / loisir
  • Mécanisme : lésions tendineuses traumatiques / microtraumatiques + phase chronique de réparaation
  • Diagnostic clinique +++
    • Recherche de facteur favorisants : gestes sportifs / professionnels répétitifs
    • Triade
      • Douleur à l'insertion / palpation du corps tendineux
      • Douleur à la contraction contre résistance
      • Douleur à l'étirement du tendon
        • Mobilisation douce est indolore
  • Examens complémentaires
    • Radio : recherche de facteur favorisant / calcification tendineuse / DD
    • Autres examens non systématiques en première intention
      • Indication : doute diag ou résistance au traitement médical
      • Echo : structure tendineuse, enthèse, bursopathie associée
      • IRM "gold-standard" : si TTT chir envisagé

A. LÉSIONS PÉRI-ARTICULAIRES / LIGAMENTAIRES DE L’ÉPAULE

Luxations de l’épaule

Anatomie

  • Espace sous acromil : entre la tête humérale - voute sous-acromiale (acromion, articulation acromioclaviculaire & lgt acromiocoracoïdien)
  • Coiffe des rotateurs
    • Supra-épineux
    • Infra-épineux
    • Teres minor
    • Subscapulaire
  • Tendon du chef long du biceps brachial : intervalle des rotateurs en position intraa-articulaire
  • Bourse sous acromiale : entre les tendons et la voute sous-acromiale = glissement des structures les unes avec les auters
    • Remplie de liquide synovial & siège d'épanchement potentiel

Biomécanique

  • Articulation la plus mobile du corps humain
  • trois articulations :
    • gléno-humérale
    • acromio-claviculaire
    • sterno-claviculaire
  • deux zones de contact et glissement :
    • sous acromio deltoidiennes
    • scapulo thoracique
  • environnement tendino-musculaire
    • coiffe des rotateurs : très impliquée dans els pathologies du sujet > 5à0 ans
    • labrum
    • capsule ligamentaire
  • Mobilité dans le plan sagital, frontal et transversal (rotation latérale et médiale)
  • Elevation antérieure : 30° vers l'avant

Définitions

  • = perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula
  • On distingue
    • Luxations antérieures: plus de 95% des cas
    • Luxations postérieures < 5%
    • Luxations inférieures et supérieures = exceptionnelles

Luxation gléno-humérale antéro-interne (+++) (11% des traumas d'épaule)

  • Epidémiologie
    • Facteurs de risque = adulte jeune / sport ++
  • Physiopatholgie
    • Traumatisme indirect +++ : chute sur membre supérieur en abduction/rétropulsion
    • Traumatisme direct: par choc direct postéro-externe / exceptionnel
  • Classification: selon le déplacement de la tête humérale
    • luxation extra-coracoïdienne = tête en dehors
    • luxation sous-coracoïdienne +++ : les plus fréquentes
    • luxation intra-coracoïdienne = tête en dedans

Diagnostic (luxation gléno-humérale antéro-interne)

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: homme jeune et sportif / main dominante ++ / hyperlaxité constitutionnelle
      • Prises: heure du dernier repas / médicamenteuse (aspirine-AVK)
      • Anamnèse: heure et circonstance: trauma en abduction-rétropulsion
      • Signes fonctionnels
        • Douleur intense de l’épaule
        • Impotence fonctionnelle totale
    • Signes physiques positifs (10)
      • Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
      • Inspection
        • Attitude des traumatisés du membre supérieur 
        • Attitude vicieuse avec bras en abduction et rotation externe
        • Signe de l’épaulette = saillie de l’acromion
        • « Coup de hache externe » = déplacement interne de la tête
        • Comblement du sillon delto-pectoral
        • Elargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
      • Palpation
        • Vacuité de la glène / vide sous-acromial antérieur
        • Recherche de la tête sous l’apophyse coracoïde
      • Mobilisation
        • Signe de Berger = irréductibilité de l’abduction-rotation externe +++
        • La douleur limite le testing moteur
    • Bilan des lésions associées (6)
      • !! Rechercher avant réduction et consigner par écrit dans dossier (à savoir)
      • Neurologiques (surtout chez les plus de 40 ans )
        • Nerf circonflexe (10%): anesthésie du moignon externe de l’épaule (à savoir)
        • Lésion du plexus brachial: examen neuro bilatéral et comparatif du MSup.
        • Remarque: nerf circonflexe = nerf axillaire (ancien nom)
      • Osseuses
        • Fracture de l’extrêmité supérieure de l’humérus (cf OATH)
        • Encoche de Malgaigne : impaction de tete humérale contre rebord glenoidien antéro-intérieur
        • Eculement du bord antéro-inférieur de la glène
      • Cutanées: si effraction cutanée = SAT/VAT réflexe
      • Vasculaires: vaisseaux axillaires: exceptionnelle mais pouls systématiques et URGENCE THERAPEUTIQUE
      • Musculo-tendineuses: rupture de la coiffe des rotateurs: si > 45ans ++
      • Générales: décompensation d’une pathologie sous-jacente
  • Examens complémentaires
    • Radiographies standards: épaule de face + profil (Lamy)
      • Rechercher des lésions osseuses associées +++
      • Confirmation du type de luxation
      • Radio de face
        • Déplacement de la tête humérale en interne / sous-coracoïdien
        • Vacuité de la glène et disparition de l’interligne articulaire
        • Présence d'un trait fracturaire du col huméral, de la glène ou tubercule majeur
      • Radio de profil
        • Déplacement de la tête humérale en avant de la glène

Evolution

  • Après traitement bien mené: favorable dans plus de 95% des cas
  • Complications
    • Lésions associées
      • En particulier, à rechercher avant toute réduction +++
      • → lésion du n. circonflexe / fracture de l’humérus / lésion a. axillaire
    • Instabilité antérieure +++
      • FdR: âge < 25ans lors du premier épisode / lésion osseus associée / hyperlaxité constitutionnelle / sport à risque ou de haut niveau
      • Instabilité:
        • minime = épisode de subluxation +/- ressauts douloureux
        • majeure = luxations récidivantes pour des traumas de + en + minimes
      • Examen clinique
        • Tiroir antéro-postérieur/ laxité inférieure (manoeuvre de Neer)
        • Test actif et passif d’appréhension +++ (« test du lanceur »)
        • Signes d'hyperlaxité :
          • Score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi :
            • Mise au contact pouce / avant bras
            • Hyperextension du coude >10°
            • Hyperextension du genou >10°
            • Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°
      • Examen para clinique
        • Radiographies ( face / profild e Lamy / de Bernageau
        • Arthroscanner +++
    • Raideur de l’épaule
      • Prévention systématique par rééducation précoce (à savoir)
      • Diagnostic différentiel: parésie par lésion du n. circonflexe
    • Récidives +++
      • Taux de récidive au cours de la vie après une 1ère luxation = 50% (!)

Traitement

  • Mise en condition
    • En pratique: aux urgences sauf si complication (hospitalisation)
    • Patient à jeun (cf AG parfois nécessaire) / information sur la réduction
    • !! NPO de retirer tout objet circulaire en distal: bracelet et bagues
  • Traitement symptomatique
    • Antalgiques: selon EVA / en général: morphine 10mg en SC
    • Myorelaxant: Valium® 10mg SC (relâchement deltoïde)
  • Traitement orthopédique
    • Réduction en urgence +++
      • Par manoeuvres externes / douce et progressive / (si impossible: au bloc)
        • MILCH : rotation externe et abduction avant de repousser la tete humérale et ramener l'axe du membreen rotation médiale
        • KOCHER : adduction puis bras en rotation latérale
        • B.O si luxation intra-coracoidienne, fracture ou irréductibilité
      • Examen clinique et radiographies avant et après réduction +++ à al recherche de nouvelles complications (à savoir)
    • Immobilisation
      • Par bandage coude au corps (Dujarier ou Mayo-clinic)
      • Durée: 3 semaines (si > 30ans) voir jusqu'à 6 semaines si jeune + ahut risque de récidive  / qqes jours si récidivant
  • Traitement chirurgical
    • Indications: luxation irréductible / fracture associée
    • Si instabilité antérieure: butée osseuse coracoïdienne
  • Rééducation / kinésithérapie (à savoir)
    • Précoce: dès la fin de l’immobilisation / active puis passive
    • Pour prévention de l’enraidissement +++
  • Mesures associées
    • Arrêt de travail / certificat médical initial descriptif (CMI)
    • Education du patient: l’informer du risque de récidive +++
  • Surveillance
    • Clinique: douleur / ex. neurologique / recherche d’une instabilité à distance
    • Paraclinique: radios de contrôle: post-réduction / à S3 (fin de l’immobilisation)

Autres luxations de l’épaule

  • Luxations postérieures (< 5% luxations d'épaule)
    • Physiopathologie: par traumatisme indirect +++
      • Crise d’épilepsie ou électrocution / délirium tremens (cf hypercontraction des m. internes)
      • → luxation souvent bilatérale: examiner l’épaule controlatérale (à savoir)
    • Mécanisme : déplacement en arrière de la glène par mouvement de rotation interne
    • Diagnostic
      • Examen clinique
        • Mécanisme lésionnel: contexte de crise comitiale / électrocution / DT
        • Inspection: atitude vicieuse en rétropulsion / adduction / rotation interne / attitude du traumatisé du membre supérieur
        • Palpation: disparition du vide sous-acromial postérieur
        • Mobilité: irréductibilité de la position en rotation interne / flexion du bras conserbée / disparition de la supination
      • Examens complémentaires
        • Radios standards épaule face + profil
          • Déplacement de la tête humérale en postérieur
          • Recherche de lésions osseuses associées
        • TDM épaule non injectée
          • Encoche de Mac-Laughlin: impaction ant-int. de la tête humérale
          • Interet avant et après réduction ( risque de récdive ?)
    • Traitement
      • Traitement orthopédique
        • Réduction en urgence par manoeuvre manuelles externes par traction en rotation externe et pression douce d'arrière en avant.
        • Immobilisation coude au corps pendant 3-4S
      • Traitement chirurgical
        • Si encoche de Mac-Laughlin > 25% de la surface
        • Si luxation invétérée
  • Luxations inférieures (< 1%)
    • Physiopathologie = trauma violent en abduction forcée (bras tiré vers le haut)
    • Clinique: « luxation erecta »
      • tête humérale déplacée le long de la scapula / abduction irréductible
      • !! Risque de lésion du plexus brachial +/- vaisseaux axillaires +++
    • Traitement = traitement orthopédique
      • Réduction en urgence sous AG au bloc +++
      • Immobilisation coude au corps pendant 3 S
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