Item 36 - Contraception

Signaler

Résumé

Objectifs CNCI
  • Prescrire et expliquer une contraception (voir item 326).
  • Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine.
Recommandations
  • RPC : La contraception / ANAES / 2004n
  • Collège de Gynécologie Obstétrique 5e édition (2021)
  • Collège d'endocrinologie, 5ème édition (2021)
  • Collège d'urologie, 5ème édition (2021)
Mots-clés À savoir
  • Indice de Pearls : POP = 0.3 (EP : 8)
  • POP : ovulation / follicule / glaire / endomètre
  • Prise 1x/J / heure fixe / 21J / arrêt 7J
  • Cs + EAL + glycémie +/- FCV à 3M
  • Puis suivi : Cs 1x/an + bilan 1x/5ans
  • μ.prog : glaire / prog.3G : ovulation
  • Progestatifs : tous les jours / heure fixe
  • Pas de CI en MTEV ou post-partum
  • En cas d’oubli : POP (12h) / μP (3h)
  • Durée : Implanon (3ans) / DIU (5ans)
  • Pose DIU en asepsie / fin de règles
  • CI DIU : MTR / grossesse / salpingite
  • Pilule du lendemain : Norlevo / < 72h
  • POP : MTEV / cancer / FdR CV
  • Information / éducation (IST)
  • CAT en cas d’oubli de prise
  • Effets sur la survenue cancers

Généralités

Définition

  • Contraception = prévention temporaire, réversible, efficace et acceptable de la grossesse / permet de planifier une grossesse : « quand on veut et quand on peut »
  • A distinguer de la stérilisation
    • prévention permanente et définitive

Méthodes contraceptives

  • Remarque : la consultation dédiée est l'occasion pour le praticien :
    • d'informer sur les avantages/inconvénients des différentes méthodes
    • de rechercher des CI éventuelles
    • d'informer sur les IST
  • Contraception hormonale
    • Pilule œstro-progestative (POP)
    • Pilule microprogestative ou 3G
    • Implants sous-cutanés / patchs
    • Autres : anneaux / DIU imprégnés
  • Contraception mécanique
    • DIU en cuivre
    • Préservatifs masculins (et féminins)
  • Autres méthodes
    • Spermicides / diaphragme / cape
    • Méthodes naturelles : courbe de température, méthode Onigo-Knauss (abstinence sexuelle durant les jours de fécondité), retrait, méthode Billings (autopalpation et appréciation de l'état de la glaire cervicale) etc.
    • Stérilisation tubaire (définitif donc pas « contraceptif »)
    • Abstention sexuelle
  • N.B. : quelle que soit la méthode contraceptive, elle doit régulièrement être réévaluée au cours de la vie d'une femme (âge, mode de vie, post-partum, apparition maladie...)
  • Pas de contraception orale chez les patiente ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique

Indice de Pearls

  • Évalue l’efficacité d’une méthode contraceptive
  • = Nombre de grossesses accidentelles sur une durée de 100 années-femme (%grossesse/femme/année : AF)
  • Plus l'indice est bas, plus la contraception est efficace.
    • Ex : IP = 2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes
    • Implant ≈ 0
    • POP = 0.3
    • microprogestatifs = 0.5
    • DIU cuivre = 0.6
    • préservatif masculin = 2
    • retrait = 9
  • !! Taux théoriques (« utilisation parfaite ») ⇒ en pratique : POP = 8 / préservatif = 15 / !! DIU : taux inchangé...

Œstroprogestatifs

Mécanismes d’action

  • Rétrocontrôle négatif sur l’axe HT/HP : action antigonadotrope
    • Progestatif : pas de pic de LH → pas d’ovulation (= effet du progestatif amplifié par l'oestrogène)
    • Oestrogène : Inhibition de la croissance folliculaire (anti-FSH)
  • Autres effets
    • atrophie endométriale
    • modifie la glaire cervicale (épaisse et moins abondante)

Spécialités

  • Pour toutes : combinaison éthinyl-estradiol (EE) + progestatif
    • Selon la concentration en EE = normodosée (50-40μg ; obsolète) ou minidosée (15-40μg)
    • Si dose des 2 composés fixes = monophasique, si 2 séquences de dosage : biphasique etc
  • Selon le progestatif utilisé, plusieurs générations de pilule existent :
    • C1G : à base de noréthistérone (!! plus disponible depuis 2016)
    • C2G : à base de lévonorgestrel / exemples : Optilova® (EE = 20), Leeloo® (EE = 20), Minidril® (EE = 30)
    • C3G : à base de gestodène, désogestrel ou norgestimate / exemples : Cycléane30® (EE = 30) / Diane35® (EE = 35)
      • Surrisque de MTEV (max. dans les 12 premiers mois et maintenu après +++)
    • "C4G" : autres combinaisons / à base de drospirénone entre autres / exemple : Jasmine® (EE = 30)
  • Cas particuliers non PO (apparentés C3G)
    • patch transdermique (Evra®) : 3 semaines /4
    • anneau intra-vaginal (Nuvaring®) (!! mêmes effets et CI vasculaires que la forme PO) x3semaines

Indications

  • 1ère intention pour la femme jeune nullipare sans FDR
  • Molécule : C2G (moins de risques thrombo-embolique)

Contre-indications

  • Contre-indications absolues
    • FdR de MTEV :
      • atcd de TVP-EP perso ou familial (si < 50 ans)
      • thrombophilie héréditaire ou constitutionnelle (mutation facteur V Leiden, déficit protéine C, etc.)
      • Alitement prolongé ou situation à risque thrombo-embolique
    • FdR vasculaires :
      • Pancréatite ou ATCD de pancréatite + hyperTG sévère
      • DT 1 compliqué ou > 20ans
      • DT2
      • tabagisme important
      • HTA non contrôlée
      • atcd d'IDM-AVC-AOMI
      • valvulopathies sévères
      • migraines avec aura
      • age > 35/40 ans surtout si FdR associés
    • Hépatique / Dig
      • hépatite virale active
      • affection hépatique sévère
      • tumeur bénigne hépatique
      • ATCD de lithiase biliaire
    • Néoplasies
      • cancer du sein / endomètre (confirmé ou suspecté)
      • tout autre cancer œstrogéno-dépendant
    • Pathologies hormono-dépendantes
      • méningiome (progestatif dépendant)
      • lupus évolutif (oestrogènes)
      • Connectivite
      • Porphyrie
  • Contre-indications relatives
    • Âge > 40 ans
    • FdR cardio-vasculaires
      • DT 1 non compliqué
      • Dyslipidémie
      • tabac après 35 ans
      • FA / arythmie / coronaropathie / valvulopathies
    • FdR de MTEV :
      • varices importantes
      • chirurgie
      • alitement
      • obésité
    • Post-partum
      • allaitement entre 6S-6M du PP ou avant retour de couches
    • Autres
      • migraines sans aura après 35 ans
      • atcd de cholestase gravidique
      • cirrhose compensée
      • fibrome
      • atcd de Kc du sein > 5 ans
      • HyperPRL sans diagnostic
      • Tumeurs bénignes du sein ou utérus
      • Drépanocytose / MICI / SHU
    • Interactions médicamenteuses (inducteurs enzymatiques) : cf infra

Effets secondaires

  • ES vasculaires +++
    • Activation de la coagulation et augmentation de la fibrinolyse
    • Hypercoagulabilité / hyperagrégabilité / ↑ facteurs de coagulation
      • Risque thrombo-embolique veineux et artériel
      • RR x2-6, RR x20 si tabac en rapport avec la quantité de cig fumées/j (+HTA associée)
      • Risque thrombo-embolique existe pour TOUTES les générations mais majoritairement pour les C3G
      • +  patch/anneaux qui sont des apparentés C3G
    • HTA (5% par modifications de l'angiotensinogène)
    • Risque artériel sous POP est 10x plus faible que le risque veineux
  • ES métaboliques
    • Glucides
      • intolérance au glucose
      • ↓ glycogénolyse
      • insulinorésistance
    • Lipides
      • augmentation HDL et CT et TG
  • ES hépatiques
    • Ictère cholestatique / lithiase biliaire / tumeur bénigne (adénome hépatocellulaire)
    • Dig : nausées / vomissements
  • Autres ES
    • Métrorragies (par atrophie endométriale) / ↓ libido / mastodynies / prise de poids / modification pilosité / etc
    • Troubles de l'humeur
  • Effet de la POP sur la survenue de cancers
    • Ovaire, endomètre et CCR = effet protecteur (!)
      • Ovaire : 30-50%, durée dépendante, absence de CI si BRCA1 ou 2
      • Endomètre : -50% risque
    • Cancer du sein et col (hpv+) = effet favorisant mais très discuté ++ (RR = 1,2) / surtout en cas d'utilisation prononcée
  • Migraine : effet synergique de la COP sur le risque d'AVC chez les femmes souffrant de migraines avec aura
  • Amélioration : dysménorrhées / ménorragies fonctionnelles / SPM / acné (qq soit le type de COP)

Bilan pré-thérapeutique

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Rechercher des CI aux œstroprogestatifs
        1. Âge ++ / atcd thrombo-emboliques (PCZ) / atcd gynéco-obstétricaux / atcd médicaux (migraine avec aura, lupus..) / Kc hormono-dépendants
        2. Rechercher FDR CV : tabac / HTA / diabète / dyslipidémie, etc
        3. Gynécologiques : âge des premières règles / tb du cycle / mastodynies / dysménorrhées / infections / GEU
      • Date des dernières règles (DDR)
      • Prises médicamenteuses
        • Inducteurs enzymatiques
          • Fortement inducteurs
            • antiépileptiques (phénobarbital, primidone, phénytoïne, carbamazépine, felbamate,topiramate (dose > 200 mg par jour), rufinamide, oxcarbazépine, primidone)
            • antirétroviraux (éfavirenz, étravirine, lopinavir, nelfinavir, néviparine, ritonavir)
            • certains antibiotiques (rifampicine)
            • antidépresseur (millepertuis)
            • vasodilatateur (bosentan
          • Faiblement inducteurs
            • antifongique (griséofulvine)
            • psychostimulant (modafinil)
            • sédatif (méprobamate)
            • antiémétique (aprépitant)
        • Lamotrigine : métabolisme acceléré par la COP : diminution de sa concentration plasmatique = recrudescence épilepise
    • Examen physique
      • Constantes : prise de la PA / poids (calcul IMC)
      • Examen gynécologique
        • Pas d'examen gynécologique lors de la première prescription d'une contraception chez une femme jeune
  • Examens complémentaires
    • Avant l’instauration
      • Bilan de thrombophilie
        • Si atcd familiaux de MTEV chez un apparenté au 1er degré avant 50-60 ans
      • Bilan métabolique (CT, TG, GAJ)
        • ATCD familiaux d'accidents artériels ou dyslipidémie : avant la première utilisation + à M3
        • Pas d'ATCD familiaux : M3
      • Frottis entre 25-30ans + /3ans
      • Test HPV /5ans entre 30-65ans
  • Information et éducation +++
    • Sur les IST : pas de protection par pilule : ne dispense pas du préservatif (à savoir)
    • Sur la pilule : modalités de prises / délai d'efficacité / CAT en cas d’oubli / surveillance et ES/CI

Modalités de prescription

  • Instauration de la contraception
    • Prendre le 1er cp entre le 1er et le 5e jour des règles
      • Efficacité contraceptive après 7jours
    • 2ème génération en 1ère intention +++ / minidosée / monophasique (combinaison stable d'œstro-progestatif)
    • Puis prise 1cp/j PO à heure fixe pendant 21 jours puis arrêt pendant 7 jours
    • !Si patch : 3 patchs hebdomadaires successifs / Si anneau : pose pour 21J
  • Contraception au long cours
    • Certaines formulations existent avec des plaquettes de 28 comprimés dont 7 placebos
  • Si oubli de la pilule 
    • Risque dépend de : type de contraception / rapports sexuels suivant l'oubli / moment du cycle
    • Contraception d'urgence : rapport 5j précédent l'oubli ou oubli de 2cp

  • Surveillance
    • Consultation de contrôle à + 3 mois après instauration
      • Clinique : tolérance / rechercher ES (PA / poids / examen cardiovasculaire)/ apparition de CI (personnels ou faimiliaux)
      • Paraclinique
        • Femme < 35ans + sans FDR CV : EAL + glycémie +/- FCV
    • Consultation au long cours : 1x/an hors complications
      • Clinique : tolérance / tabac / poids / PA / ex. abdo + gynéco (seins +++)
      • Paraclinique : FCV / EAL / glycémie 1x/5an hors signes d’appel clinique
  • Changement de contraception 
    • si changement de POP pour une pilule microprogestative : débuter la nouvelle le jour suivant la dernière prise de la pilule active
    • si changement d'une pilule progestative pour une POP : debuter la POP le jour suivant la dernière prise en s'assurant l'absence de grossesse (aménorrhée)
    • si changement d'une contraception non hormonale vers une contraception hormonale : initiation classique (débuter dans les 5 jours des règles ou 7 jours de précautions complémentaires)
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés