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Item 36 - Contraception
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | À savoir |
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Généralités
Définition
- Contraception = prévention temporaire, réversible, efficace et acceptable de la grossesse / permet de planifier une grossesse : « quand on veut et quand on peut »
- A distinguer de la stérilisation
- prévention permanente et définitive
Méthodes contraceptives
- Remarque : la consultation dédiée est l'occasion pour le praticien :
- d'informer sur les avantages/inconvénients des différentes méthodes
- de rechercher des CI éventuelles
- d'informer sur les IST
- Contraception hormonale
- Pilule œstro-progestative (POP)
- Pilule microprogestative ou 3G
- Implants sous-cutanés / patchs
- Autres : anneaux / DIU imprégnés
- Contraception mécanique
- DIU en cuivre
- Préservatifs masculins (et féminins)
- Autres méthodes
- Spermicides / diaphragme / cape
- Méthodes naturelles : courbe de température, méthode Onigo-Knauss (abstinence sexuelle durant les jours de fécondité), retrait, méthode Billings (autopalpation et appréciation de l'état de la glaire cervicale) etc.
- Stérilisation tubaire (définitif donc pas « contraceptif »)
- Abstention sexuelle
- N.B. : quelle que soit la méthode contraceptive, elle doit régulièrement être réévaluée au cours de la vie d'une femme (âge, mode de vie, post-partum, apparition maladie...)
- Pas de contraception orale chez les patiente ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique
Indice de Pearls
- Évalue l’efficacité d’une méthode contraceptive
- = Nombre de grossesses accidentelles sur une durée de 100 années-femme (%grossesse/femme/année : AF)
- Plus l'indice est bas, plus la contraception est efficace.
- Ex : IP = 2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes
- Implant ≈ 0
- POP = 0.3
- microprogestatifs = 0.5
- DIU cuivre = 0.6
- préservatif masculin = 2
- retrait = 9
- !! Taux théoriques (« utilisation parfaite ») ⇒ en pratique : POP = 8 / préservatif = 15 / !! DIU : taux inchangé...
Œstroprogestatifs
Mécanismes d’action
- Rétrocontrôle négatif sur l’axe HT/HP : action antigonadotrope
- Progestatif : pas de pic de LH → pas d’ovulation (= effet du progestatif amplifié par l'oestrogène)
- Oestrogène : Inhibition de la croissance folliculaire (anti-FSH)
- Autres effets
- atrophie endométriale
- modifie la glaire cervicale (épaisse et moins abondante)
Spécialités
- Pour toutes : combinaison éthinyl-estradiol (EE) + progestatif
- Selon la concentration en EE = normodosée (50-40μg ; obsolète) ou minidosée (15-40μg)
- Si dose des 2 composés fixes = monophasique, si 2 séquences de dosage : biphasique etc
- Selon le progestatif utilisé, plusieurs générations de pilule existent :
- C1G : à base de noréthistérone (!! plus disponible depuis 2016)
- C2G : à base de lévonorgestrel / exemples : Optilova® (EE = 20), Leeloo® (EE = 20), Minidril® (EE = 30)
- C3G : à base de gestodène, désogestrel ou norgestimate / exemples : Cycléane30® (EE = 30) / Diane35® (EE = 35)
- Surrisque de MTEV (max. dans les 12 premiers mois et maintenu après +++)
- "C4G" : autres combinaisons / à base de drospirénone entre autres / exemple : Jasmine® (EE = 30)
- Cas particuliers non PO (apparentés C3G)
- patch transdermique (Evra®) : 3 semaines /4
- anneau intra-vaginal (Nuvaring®) (!! mêmes effets et CI vasculaires que la forme PO) x3semaines
Indications
- 1ère intention pour la femme jeune nullipare sans FDR
- Molécule : C2G (moins de risques thrombo-embolique)
Contre-indications
- Contre-indications absolues
- FdR de MTEV :
- atcd de TVP-EP perso ou familial (si < 50 ans)
- thrombophilie héréditaire ou constitutionnelle (mutation facteur V Leiden, déficit protéine C, etc.)
- Alitement prolongé ou situation à risque thrombo-embolique
- FdR vasculaires :
- Pancréatite ou ATCD de pancréatite + hyperTG sévère
- DT 1 compliqué ou > 20ans
- DT2
- tabagisme important
- HTA non contrôlée
- atcd d'IDM-AVC-AOMI
- valvulopathies sévères
- migraines avec aura
- age > 35/40 ans surtout si FdR associés
- Hépatique / Dig
- hépatite virale active
- affection hépatique sévère
- tumeur bénigne hépatique
- ATCD de lithiase biliaire
- Néoplasies
- cancer du sein / endomètre (confirmé ou suspecté)
- tout autre cancer œstrogéno-dépendant
- Pathologies hormono-dépendantes
- méningiome (progestatif dépendant)
- lupus évolutif (oestrogènes)
- Connectivite
- Porphyrie
- Contre-indications relatives
- Âge > 40 ans
- FdR cardio-vasculaires
- DT 1 non compliqué
- Dyslipidémie
- tabac après 35 ans
- FA / arythmie / coronaropathie / valvulopathies
- FdR de MTEV :
- varices importantes
- chirurgie
- alitement
- obésité
- Post-partum
- allaitement entre 6S-6M du PP ou avant retour de couches
- Autres
- migraines sans aura après 35 ans
- atcd de cholestase gravidique
- cirrhose compensée
- fibrome
- atcd de Kc du sein > 5 ans
- HyperPRL sans diagnostic
- Tumeurs bénignes du sein ou utérus
- Drépanocytose / MICI / SHU
- Interactions médicamenteuses (inducteurs enzymatiques) : cf infra
Effets secondaires
- ES vasculaires +++
- Activation de la coagulation et augmentation de la fibrinolyse
- Hypercoagulabilité / hyperagrégabilité / ↑ facteurs de coagulation
- Risque thrombo-embolique veineux et artériel
- RR x2-6, RR x20 si tabac en rapport avec la quantité de cig fumées/j (+HTA associée)
- Risque thrombo-embolique existe pour TOUTES les générations mais majoritairement pour les C3G
- + patch/anneaux qui sont des apparentés C3G
- HTA (5% par modifications de l'angiotensinogène)
- Risque artériel sous POP est 10x plus faible que le risque veineux
- ES métaboliques
- Glucides
- intolérance au glucose
- ↓ glycogénolyse
- insulinorésistance
- Lipides
- augmentation HDL et CT et TG
- ES hépatiques
- Ictère cholestatique / lithiase biliaire / tumeur bénigne (adénome hépatocellulaire)
- Dig : nausées / vomissements
- Autres ES
- Métrorragies (par atrophie endométriale) / ↓ libido / mastodynies / prise de poids / modification pilosité / etc
- Troubles de l'humeur
- Effet de la POP sur la survenue de cancers
- Ovaire, endomètre et CCR = effet protecteur (!)
- Ovaire : 30-50%, durée dépendante, absence de CI si BRCA1 ou 2
- Endomètre : -50% risque
- Cancer du sein et col (hpv+) = effet favorisant mais très discuté ++ (RR = 1,2) / surtout en cas d'utilisation prononcée
- Migraine : effet synergique de la COP sur le risque d'AVC chez les femmes souffrant de migraines avec aura
- Amélioration : dysménorrhées / ménorragies fonctionnelles / SPM / acné (qq soit le type de COP)
Bilan pré-thérapeutique
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Rechercher des CI aux œstroprogestatifs
- Âge ++ / atcd thrombo-emboliques (PCZ) / atcd gynéco-obstétricaux / atcd médicaux (migraine avec aura, lupus..) / Kc hormono-dépendants
- Rechercher FDR CV : tabac / HTA / diabète / dyslipidémie, etc
- Gynécologiques : âge des premières règles / tb du cycle / mastodynies / dysménorrhées / infections / GEU
- Date des dernières règles (DDR)
- Prises médicamenteuses
- Inducteurs enzymatiques
- Fortement inducteurs
- antiépileptiques (phénobarbital, primidone, phénytoïne, carbamazépine, felbamate,topiramate (dose > 200 mg par jour), rufinamide, oxcarbazépine, primidone)
- antirétroviraux (éfavirenz, étravirine, lopinavir, nelfinavir, néviparine, ritonavir)
- certains antibiotiques (rifampicine)
- antidépresseur (millepertuis)
- vasodilatateur (bosentan
- Faiblement inducteurs
- antifongique (griséofulvine)
- psychostimulant (modafinil)
- sédatif (méprobamate)
- antiémétique (aprépitant)
- Lamotrigine : métabolisme acceléré par la COP : diminution de sa concentration plasmatique = recrudescence épilepise
- Examen physique
- Constantes : prise de la PA / poids (calcul IMC)
- Examen gynécologique
- Pas d'examen gynécologique lors de la première prescription d'une contraception chez une femme jeune
- Examens complémentaires
- Avant l’instauration
- Bilan de thrombophilie
- Si atcd familiaux de MTEV chez un apparenté au 1er degré avant 50-60 ans
- Bilan métabolique (CT, TG, GAJ)
- ATCD familiaux d'accidents artériels ou dyslipidémie : avant la première utilisation + à M3
- Pas d'ATCD familiaux : M3
- Frottis entre 25-30ans + /3ans
- Test HPV /5ans entre 30-65ans
- Information et éducation +++
- Sur les IST : pas de protection par pilule : ne dispense pas du préservatif (à savoir)
- Sur la pilule : modalités de prises / délai d'efficacité / CAT en cas d’oubli / surveillance et ES/CI
Modalités de prescription
- Instauration de la contraception
- Prendre le 1er cp entre le 1er et le 5e jour des règles
- Efficacité contraceptive après 7jours
- 2ème génération en 1ère intention +++ / minidosée / monophasique (combinaison stable d'œstro-progestatif)
- Puis prise 1cp/j PO à heure fixe pendant 21 jours puis arrêt pendant 7 jours
- !Si patch : 3 patchs hebdomadaires successifs / Si anneau : pose pour 21J
- Contraception au long cours
- Certaines formulations existent avec des plaquettes de 28 comprimés dont 7 placebos
- Si oubli de la pilule
- Risque dépend de : type de contraception / rapports sexuels suivant l'oubli / moment du cycle
- Contraception d'urgence : rapport 5j précédent l'oubli ou oubli de 2cp
- Surveillance
- Consultation de contrôle à + 3 mois après instauration
- Clinique : tolérance / rechercher ES (PA / poids / examen cardiovasculaire)/ apparition de CI (personnels ou faimiliaux)
- Paraclinique
- Femme < 35ans + sans FDR CV : EAL + glycémie +/- FCV
- Consultation au long cours : 1x/an hors complications
- Clinique : tolérance / tabac / poids / PA / ex. abdo + gynéco (seins +++)
- Paraclinique : FCV / EAL / glycémie 1x/5an hors signes d’appel clinique
- Changement de contraception
- si changement de POP pour une pilule microprogestative : débuter la nouvelle le jour suivant la dernière prise de la pilule active
- si changement d'une pilule progestative pour une POP : debuter la POP le jour suivant la dernière prise en s'assurant l'absence de grossesse (aménorrhée)
- si changement d'une contraception non hormonale vers une contraception hormonale : initiation classique (débuter dans les 5 jours des règles ou 7 jours de précautions complémentaires)
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