Item 36 - Contraception

Définition

• Contraception = prévention temporaire, réversible, efficace et acceptable de la grossesse / permet de planifier une grossesse : « quand on veut et quand on peut »
• A distinguer de la stérilisation
• prévention permanente et définitive

Méthodes contraceptives

• Remarque : la consultation dédiée est l'occasion pour le praticien :
• d'informer sur les avantages/inconvénients des différentes méthodes
• de rechercher des CI éventuelles
• d'informer sur les IST
• Contraception hormonale
• Pilule œstro-progestative (POP)
• Pilule microprogestative ou 3G
• Implants sous-cutanés / patchs
• Autres : anneaux / DIU imprégnés
• Contraception mécanique
• DIU en cuivre
• Préservatifs masculins (et féminins)
• Autres méthodes
• Spermicides / diaphragme / cape
• Méthodes naturelles : courbe de température, méthode Onigo-Knauss (abstinence sexuelle durant les jours de fécondité), retrait, méthode Billings (autopalpation et appréciation de l'état de la glaire cervicale) etc.
• Stérilisation tubaire (définitif donc pas « contraceptif »)
• Abstention sexuelle
• N.B. : quelle que soit la méthode contraceptive, elle doit régulièrement être réévaluée au cours de la vie d'une femme (âge, mode de vie, post-partum, apparition maladie...)
• Pas de contraception orale chez les patiente ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique

Indice de Pearls

• Évalue l’efficacité d’une méthode contraceptive
• = Nombre de grossesses accidentelles sur une durée de 100 années-femme (%grossesse/femme/année : AF)
• Plus l'indice est bas, plus la contraception est efficace.
• Ex : IP = 2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes
• Implant ≈ 0
• POP = 0.3
• microprogestatifs = 0.5
• DIU cuivre = 0.6
• préservatif masculin = 2
• retrait = 9
• !! Taux théoriques (« utilisation parfaite ») ⇒ en pratique : POP = 8 / préservatif = 15 / !! DIU : taux inchangé...

Spécialités

• Pour toutes : combinaison éthinyl-estradiol (EE) + progestatif
• Selon la concentration en EE = normodosée (50-40μg ; obsolète) ou minidosée (15-40μg)
• Si dose des 2 composés fixes = monophasique, si 2 séquences de dosage : biphasique etc
• Selon le progestatif utilisé, plusieurs générations de pilule existent :
• C1G : à base de noréthistérone (!! plus disponible depuis 2016)
• C2G : à base de lévonorgestrel / exemples : Optilova® (EE = 20), Leeloo® (EE = 20), Minidril® (EE = 30)
• C3G : à base de gestodène, désogestrel ou norgestimate / exemples : Cycléane30® (EE = 30) / Diane35® (EE = 35)
• Surrisque de MTEV (max. dans les 12 premiers mois et maintenu après +++)
• "C4G" : autres combinaisons / à base de drospirénone entre autres / exemple : Jasmine® (EE = 30)
• Cas particuliers non PO (apparentés C3G)
• patch transdermique (Evra®) : 3 semaines /4
• anneau intra-vaginal (Nuvaring®) (!! mêmes effets et CI vasculaires que la forme PO) x3semaines

Indications

• 1ère intention pour la femme jeune nullipare sans FDR
• Molécule : C2G (moins de risques thrombo-embolique)

Contre-indications

• Contre-indications absolues
• FdR de MTEV :
• atcd de TVP-EP perso ou familial (si < 50 ans)
• thrombophilie héréditaire ou constitutionnelle (mutation facteur V Leiden, déficit protéine C, etc.)
• Alitement prolongé ou situation à risque thrombo-embolique
• FdR vasculaires :
• Pancréatite ou ATCD de pancréatite + hyperTG sévère
• DT 1 compliqué ou > 20ans
• DT2
• tabagisme important
• HTA non contrôlée
• atcd d'IDM-AVC-AOMI
• valvulopathies sévères
• migraines avec aura
• age > 35/40 ans surtout si FdR associés
• Hépatique / Dig
• hépatite virale active
• affection hépatique sévère
• tumeur bénigne hépatique
• ATCD de lithiase biliaire
• Néoplasies
• cancer du sein / endomètre (confirmé ou suspecté)
• tout autre cancer œstrogéno-dépendant
• Pathologies hormono-dépendantes
• méningiome (progestatif dépendant)
• lupus évolutif (oestrogènes)
• Connectivite
• Porphyrie
• Contre-indications relatives
• Âge > 40 ans
• FdR cardio-vasculaires
• DT 1 non compliqué
• Dyslipidémie
• tabac après 35 ans
• FA / arythmie / coronaropathie / valvulopathies
• FdR de MTEV :
• varices importantes
• chirurgie
• alitement
• obésité
• Post-partum
• allaitement entre 6S-6M du PP ou avant retour de couches
• Autres
• migraines sans aura après 35 ans
• atcd de cholestase gravidique
• cirrhose compensée
• fibrome
• atcd de Kc du sein > 5 ans
• HyperPRL sans diagnostic
• Tumeurs bénignes du sein ou utérus
• Drépanocytose / MICI / SHU
• Interactions médicamenteuses (inducteurs enzymatiques) : cf infra

Effets secondaires

• ES vasculaires +++
• Activation de la coagulation et augmentation de la fibrinolyse
• Hypercoagulabilité / hyperagrégabilité / ↑ facteurs de coagulation
• Risque thrombo-embolique veineux et artériel
• RR x2-6, RR x20 si tabac en rapport avec la quantité de cig fumées/j (+HTA associée)
• Risque thrombo-embolique existe pour TOUTES les générations mais majoritairement pour les C3G
• +  patch/anneaux qui sont des apparentés C3G
• HTA (5% par modifications de l'angiotensinogène)
• Risque artériel sous POP est 10x plus faible que le risque veineux
• ES métaboliques
• Glucides
• intolérance au glucose
• ↓ glycogénolyse
• insulinorésistance
• Lipides
• augmentation HDL et CT et TG
• ES hépatiques
• Ictère cholestatique / lithiase biliaire / tumeur bénigne (adénome hépatocellulaire)
• Dig : nausées / vomissements
• Autres ES
• Métrorragies (par atrophie endométriale) / ↓ libido / mastodynies / prise de poids / modification pilosité / etc
• Troubles de l'humeur
• Effet de la POP sur la survenue de cancers
• Ovaire, endomètre et CCR = effet protecteur (!)
• Ovaire : 30-50%, durée dépendante, absence de CI si BRCA1 ou 2
• Endomètre : -50% risque
• Cancer du sein et col (hpv+) = effet favorisant mais très discuté ++ (RR = 1,2) / surtout en cas d'utilisation prononcée
• Migraine : effet synergique de la COP sur le risque d'AVC chez les femmes souffrant de migraines avec aura
• Amélioration : dysménorrhées / ménorragies fonctionnelles / SPM / acné (qq soit le type de COP)

Bilan pré-thérapeutique

• Examen clinique
• Interrogatoire

• Date des dernières règles (DDR)
• Prises médicamenteuses

• Inducteurs enzymatiques
• Fortement inducteurs
• antiépileptiques (phénobarbital, primidone, phénytoïne, carbamazépine, felbamate,topiramate (dose > 200 mg par jour), rufinamide, oxcarbazépine, primidone)
• antirétroviraux (éfavirenz, étravirine, lopinavir, nelfinavir, néviparine, ritonavir)
• certains antibiotiques (rifampicine)
• antidépresseur (millepertuis)
• vasodilatateur (bosentan
• Faiblement inducteurs
• antifongique (griséofulvine)
• psychostimulant (modafinil)
• sédatif (méprobamate)
• antiémétique (aprépitant)
• Lamotrigine : métabolisme acceléré par la COP : diminution de sa concentration plasmatique = recrudescence épilepise
• Examen physique

• Examen gynécologique
• Pas d'examen gynécologique lors de la première prescription d'une contraception chez une femme jeune

• Information et éducation +++

• Sur les IST : pas de protection par pilule : ne dispense pas du préservatif (à savoir)
• Sur la pilule : modalités de prises / délai d'efficacité / CAT en cas d’oubli / surveillance et ES/CI

Modalités de prescription