Item 360 - Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître le diagnostic, les complications et les principes du traitement des fractures de l'enfant.
  • Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et de la cheville de l'enfant et de l'adolescent.
Recommandations
  • Collège des enseignants de pédiatrie - 8ème édition (2021)
  • Collège des enseignants d'orthopédie - 3ème édition (2022)
Mots-clésÀ savoir
  • Classification de Salter et Harris : # épiphysaire
  • Épiphysiodèse post-traumatique
  • Métaphysaire = en motte de beurre
  • Diaphysaire = bois vert ou plastique
  • Monteggia = # ulna isolée + luxation tête radiale
  • Fracture supra-condylienne de l’EIH
  • Classification de Lagrange et Rigault : # coude
  • Nerf médian / a. brachiale (pouls)
  • Réduction puis immobilisation
  • # de Tillaux = trait de # vertical de l'épiphyse tibiale inférieure externe
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Prise de la température (OM)
  • Autorisation parentale écrite
  • Lésions associées
  • Informer les parents / noter
  • Contrôle pré/post-réduction
  • Plâtre : éducation des parents
  • Pas de kiné / pas d’HBPM

Généralités

Epidémiologie

  • Traumatisme:
    • 1ère cause de consultation aux urgences chirurgicales
    • 1ère cause de mortalité entre 1-19 ans
    • Sexe-ratio H:F = 2:1
  • Causes de fracture varient selon l'âge:
    • Avant l'âge de la marche:
      • TOUT traumatismes avec fracture doit faire évoquer une maltraitance ++
      • Chute accidentelle dans les bras des parents
    • De l'âge de la marche à l'adolescence:
      • Traumatologie domestique (doigt de porte)
      • Accidents pétions-voitures
    • A l'adolescence:
      • Accidents sportifs
      • Comportements à risque

Particularités des traumatismes de l'enfant

  • Généralités
    • Rappels:
      • Croissance en longueur = cartilage de croissance
      • Croissance en largeur = périoste
    • Os de l'enfant = plasticité ++ (densité hydrique)
      • ==> Fractures spécifiques de l'enfant:
        • Incurvation plastique
        • Fracture "en vois vert"
        • Fracture en "motte de beurre"
        • Fracture sous-périostée
    • Biomécanique spécifique
      • Résistances ligaments et capsules articulaires > cartilages de croissance et métaphyses
      • ==> Entorses/luxations + rares que les fractures
    • Dogme:
      • Toute discordance entre mécanisme traumatique et lésion constatée doit faire évoquer une maltraitance et/ou une fracture pathologique ++
        • Fractures sur tumeur osseuse: ostéosarcome / Ewing / méta de neuro-néphroblastome
        • Fracture sur kyste: kyste osseux essentiel / kyste anévrismal
        • Fracture sur pathologie acquise: rachitisme / ostéoporose sur immobilisation
        • Fracture sur pathologie congénitale: ostéogenèse imparfaite...
  • Traumatismes du cartilage de croissance
    • Biomécanique
      • Cartilage de croissance plus fragile que ligaments et capsules articulaires
      • Décollements épiphysaires ++ >> fractures diaphysaires/métaphysaires
    • Classification de Salter et Harris
      • Selon forme du trait de fracture (INDEPENDANTE du déplacement)
      • Importante pour:
        • Indication thérapeutique
          • Type 1 et 2: orthopédique
          • Type 3 et 4: chirurgical
        • Risque de C° (progressif de 1 à 5)
          StadeDéfinitionRisque d'épiphysiodèse
          1Trait passant exclusivement par zone de croissance Exceptionnel
          2Trait passant par zone de croissance + métaphyseFaible
          3Trait passant par zone de croissance + épiphyseImportant
          4Trait passant par zone de croissance + métaphyse + épiphyseMajeur
          5Traumatisme en compressionEpiphysiodèse systématique
    • Complication = épiphysiodèse ++
      • Conséquences:
        • Arrêt de croissance avec création d'un pont osseux définitif
        • Raccourcissement +/- associé à un défaut d'axe
      • PEC variant en fonction :
        • Âge de survenue
        • % de physe concerné
    • Rôle du périoste
      • Croissance en épaisseur de l'os
      • Consolidation des fractures des os longs
      • Remodelage des cals osseux (cal périoste ==> os cortical harversien)
      • !! Tout traitement chirurgical doit respecter le périoste sinon risque:
        • Hyperallongement secondaire de dépériostage
        • Retard de consolidation +/- pseudarthrose

Prise en charge initiale

  • Avant tout, devant toute suspicion de fracture:
    • Immobilisation transitoire ++
    • Antalgie adaptée
  • Interrogatoire
    • Circonstances traumatiques
      • Toute discordance doit faire évoquer fracture pathologique/maltraitance ++
    • Heure du dernier repas (en cas d'AG)
  • Examen clinique
    • Attitude antalgique / points douloureux / déformations osseuses ou articulaires
    • Lésion cutanée (en regard des déformations)
    • Recherche de C° vasculo-nerveuses:
      • Palpation pouls distaux
      • Evaluation comparative de T° / coloration cutanée
      • Déficit sensitivo-moteur
  • Imagerie
    • Radiographie
      • Englobe systématiquement articulations sus et sous-jacentes
      • Incidences orthogonales ++ / PAS de cliché comparatif
      • /!\ Traumatisme cartilage de croissance = radiotransparent
        • Rechercher épaississement des parties molles (oedème)
        • Localisation de la douleur
    • Echographie
      • Rare en urgence
      • Utile pour L° des parties molles
    • IRM
      • Difficile à obtenir en urgence
      • Utile pour L° ligamentaires

Traitements

  • Traitement orthopédique
    • Généralités
      • Privilégié chez le jeune enfant (< 6 ans) en cas de F diaphysaire/métaphysaire
      • PAS de risque d'enraidissement articulaire
        • Exception: fractures articulaires
      • C° thromboemboliques exceptionnelles
        • TTT anticoagulant discuté que chez l'enfant pubère
      • Rééducation inutile voir dangereuse ++
        • Mobilisation forcée ==> inflammation ==> aggravation raideur
        • Préférer autorééducation
    • Réalisation
      • Immobiliser articulation sus et sous-jacente
      • Immobilisation en position inverse de celle qui a provoqué la fracture
      • Plâtre circulaire >> attelles (solution d'attente)
        • Plâtre de Paris
          • + facile à poser / + confortable
          • Circularisation secondaire nécessaire
        • Résines cotonnées
          • Immobilisations des contusions
          • Ou en complément d'une ostéosynthèse
    • Surveillance
      • Mobilité des doigts
      • Temps de recoloration pulpaire
      • Douleur
      • Toute modification d'un de ces paramètres:
        • Evoquer Sd de loge +++
        • Ablation plâtre
    • Durée d'immobilisation
      • Consolidation plus rapide chez l'enfant ++
      • Fractures/décollements épiphysaires = 45J
      • Fractures non déplacées ("cheveux 'ange" ou "motte de beurre") = 3S
      • Fractures diaphysaires = 90J (idem adulte)
  • Traitement chirurgical
    • Indications principales:
      • Fractures chez le polytraumatisé
      • Fractures pathologiques
      • Fractures diaphysaires fémorales >5-7 ans
      • Fractures articulaires (réduction anatomique)
      • Fractures dont réduction orthopédique est instable
    • Principes d'ostéosynthèse
      • Respect des cartilages de croissance, du périoste, de l'hématome fracturaire
      • 2 principaux moyens:
        • Embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES)
        • Ostéosynthèse par broches fines (fractures articulaires)
      • Fixation externe en cas de fractures ouvertes ou avec perte de substance

Fractures du coude

Généralités

  • 2ème fracture en fréquence après le poignet
  • Fractures supracondyliennes (extra-articulaires) >> Fractures du condyle latéral (articulaires)
  • Sémiologie radiographique du coude = difficile
    • Hémarthrose en cas de fracture articulaire
    • Refoulement des liserés graisseux antérieure et postérieure
  • Cartilages de croissances peu fertiles = capacités de remodelage faibles
  • Rééducation de ces fractures = dangereuse (risque d'enraidissement !!)

Fractures supra-condyliennes

  • Généralités
    • Fréquente ++:
      • Zone de fragilité des deux colonnes de la palette humérale
      • Hyperextension naturelle du coude chez l'enfant
    • Mécanisme principal:
      • Chute sur le MS coude en flexion
    • Déplacement postérieur ++ (95%)
    • Risques:
      • C° vasculo-nerveuses
      • Syndrome des loges
  • Clinique
    • Position du traumatisé du membre supérieur (coude demi-fléchi en pronation)
    • Douleurs ++ (face postérieur du coude)
    • Déformation du coude
    • Recherche de complications:
      • Nerveuse:
        • n. interosseux ant (branche du n. médian) ++
          • Moteur: Flexion IP du pouce et flexion IPD index
          • Sensitif: éminence thénar
        • n. radial
          • Moteur: extension poignet et doigts
          • Sensitif: face dorsale de la main
        • n. ulnaire
          • Moteur: écartement des doigts
          • Sensitif: bord latéral de la main
      • Vasculaire:
        • Pouls radial
        • Temps de recoloration pulpaire
  • Radiographies standards : coude face + profil
      • Trait de fracture
        • De face : sus-articulaire (extra-articulaire) / supra-condylien
        • De profil : oblique en bas et en avant / rupture du sablier radiologique ++
      • Déplacement
        • Déplacement postérieur +++ / rechercher rotation interne
      • Recherche de lésions associées
        • Autres fracture / hématome, etc.
  • Classification de Lagrange et Rigault (4 stades)
    • Stade I
      • Rupture corticale antérieure
    • Stade II
      • Rupture bifocale avec déplacement minime
    • Stade III
      • Déplacement important avec persistance d'un contact entre les fragments
    • Stade IV
      • Absence de contact entre les fragments
  • Prise en charge
    • URGENCE thérapeutique
    • Réduction sous AG (sauf stade I)
      • Doit être anatomique (faible remodelage)
      • Risque de déformation définitive en cubitus valgus ou varus
    • Immobilisation après réduction:
      • Méthode de Blount: coude en hyperflexion (120°) / écharpe au cou
      • Ostéosynthèse puis plâtre

Fractures du condyle latéral

  • Fractures articulaires / décollements épiphysaires Salter 4
  • Diagnostique difficile des formes non ou peu déplacées
    • Douleur clinique qui oriente le diagnostic ++
  • Risque majeur
    • Necrose/pseudarthrose du condyle
  • PEC chirurgicale (fixation par broches percutanées ou à ciel ouvert)

Fractures de l'épicondyle

  • Arrachement apophysaire en valgus forcé
  • Risque de luxation ++ (fragilisation de la stabilité du coude)
    • TOUTE luxation du coude doit faire rechercher une fracture de l'épicondyle médial
  • PEC chirurgicale ++ (restauration de la stabilité)

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