Item 361 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule.

Bursopathies

• Bourse : facilitation du glissement des structure = interface os-tendon / muscle / peau
• Pathologies : mécaniques / inflammatoires (microcristalline / rhumatisme inflammatoire) / infectieuse
• Hygroma = bursopathie superficielle
• Clinique
• Douleur en regard
• Gonflement +/- visible
• Rechercher une cause infectieuse
• Signes locaux : rougeur / chaleur
• Signes généraux : fièvre / frissons
• ADP
• Evolution défavorable
• Examens complémentaires
• Fièvre : analyse bactério de la ponction + recherche de microcristaux
• Ne pas ponctiononer un hygromaa ++ sauf si choc septique = risque de surinfection
• Traitement : étiologique +++

Tendinopathies

• Causes fréquente de douleurs des membres
• FDR
• Intrinsèques : âge / génétique / anatomie
• Extrinsèques : travail / loisir
• Mécanisme : lésions tendineuses traumatiques / microtraumatiques + phase chronique de réparaation
• Diagnostic clinique +++
• Recherche de facteur favorisants : gestes sportifs / professionnels répétitifs
• Triade
• Douleur à l'insertion / palpation du corps tendineux
• Douleur à la contraction contre résistance
• Douleur à l'étirement du tendon
• Mobilisation douce est indolore
• Examens complémentaires
• Radio : recherche de facteur favorisant / calcification tendineuse / DD
• Autres examens non systématiques en première intention
• Indication : doute diag ou résistance au traitement médical
• Echo : structure tendineuse, enthèse, bursopathie associée
• IRM "gold-standard" : si TTT chir envisagé

Définitions

• = perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula
• On distingue
• Luxations antérieures: plus de 95% des cas
• Luxations postérieures < 5%
• Luxations inférieures et supérieures = exceptionnelles

Luxation gléno-humérale antéro-interne (+++) (11% des traumas d'épaule)

• Epidémiologie
• Facteurs de risque = adulte jeune / sport ++
• Physiopatholgie
• Traumatisme indirect +++ : chute sur membre supérieur en abduction/rétropulsion
• Traumatisme direct: par choc direct postéro-externe / exceptionnel
• Classification: selon le déplacement de la tête humérale
• luxation extra-coracoïdienne = tête en dehors
• luxation sous-coracoïdienne +++ : les plus fréquentes
• luxation intra-coracoïdienne = tête en dedans

Diagnostic (luxation gléno-humérale antéro-interne)

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: homme jeune et sportif / main dominante ++ / hyperlaxité constitutionnelle
• Prises: heure du dernier repas / médicamenteuse (aspirine-AVK)
• Anamnèse: heure et circonstance: trauma en abduction-rétropulsion
• Signes fonctionnels
• Douleur intense de l’épaule
• Impotence fonctionnelle totale
• Signes physiques positifs (10)
• Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
• Inspection
• Attitude des traumatisés du membre supérieur 
• Attitude vicieuse avec bras en abduction et rotation externe
• Signe de l’épaulette = saillie de l’acromion
• « Coup de hache externe » = déplacement interne de la tête
• Comblement du sillon delto-pectoral
• Elargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
• Palpation
• Vacuité de la glène / vide sous-acromial antérieur
• Recherche de la tête sous l’apophyse coracoïde
• Mobilisation
• Signe de Berger = irréductibilité de l’abduction-rotation externe +++
• La douleur limite le testing moteur
• Bilan des lésions associées (6)
• !! Rechercher avant réduction et consigner par écrit dans dossier (à savoir)
• Neurologiques (surtout chez les plus de 40 ans )
• Nerf circonflexe (10%): anesthésie du moignon externe de l’épaule (à savoir)
• Lésion du plexus brachial: examen neuro bilatéral et comparatif du MSup.
• Remarque: nerf circonflexe = nerf axillaire (ancien nom)
• Osseuses
• Fracture de l’extrêmité supérieure de l’humérus (cf OATH)
• Encoche de Malgaigne : impaction de tete humérale contre rebord glenoidien antéro-intérieur
• Eculement du bord antéro-inférieur de la glène
• Cutanées: si effraction cutanée = SAT/VAT réflexe
• Vasculaires: vaisseaux axillaires: exceptionnelle mais pouls systématiques et URGENCE THERAPEUTIQUE
• Musculo-tendineuses: rupture de la coiffe des rotateurs: si > 45ans ++
• Générales: décompensation d’une pathologie sous-jacente
• Examens complémentaires
• Radiographies standards: épaule de face + profil (Lamy)
• Rechercher des lésions osseuses associées +++
• Confirmation du type de luxation
• Radio de face
• Déplacement de la tête humérale en interne / sous-coracoïdien
• Vacuité de la glène et disparition de l’interligne articulaire
• Présence d'un trait fracturaire du col huméral, de la glène ou tubercule majeur
• Radio de profil
• Déplacement de la tête humérale en avant de la glène

Evolution

• Après traitement bien mené: favorable dans plus de 95% des cas
• Complications
• Lésions associées
• En particulier, à rechercher avant toute réduction +++
• → lésion du n. circonflexe / fracture de l’humérus / lésion a. axillaire
• Instabilité antérieure +++
• FdR: âge < 25ans lors du premier épisode / lésion osseus associée / hyperlaxité constitutionnelle / sport à risque ou de haut niveau
• Instabilité:
• minime = épisode de subluxation +/- ressauts douloureux
• majeure = luxations récidivantes pour des traumas de + en + minimes
• Examen clinique
• Tiroir antéro-postérieur/ laxité inférieure (manoeuvre de Neer)
• Test actif et passif d’appréhension +++ (« test du lanceur »)
• Signes d'hyperlaxité :
• Score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi :
• Mise au contact pouce / avant bras
• Hyperextension du coude >10°
• Hyperextension du genou >10°
• Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°
• Examen para clinique
• Radiographies ( face / profild e Lamy / de Bernageau
• Arthroscanner +++
• Raideur de l’épaule
• Prévention systématique par rééducation précoce (à savoir)
• Diagnostic différentiel: parésie par lésion du n. circonflexe
• Récidives +++
• Taux de récidive au cours de la vie après une 1ère luxation = 50% (!)

Traitement

• Mise en condition
• En pratique: aux urgences sauf si complication (hospitalisation)
• Patient à jeun (cf AG parfois nécessaire) / information sur la réduction
• !! NPO de retirer tout objet circulaire en distal: bracelet et bagues
• Traitement symptomatique
• Antalgiques: selon EVA / en général: morphine 10mg en SC
• Myorelaxant: Valium® 10mg SC (relâchement deltoïde)
• Traitement orthopédique
• Réduction en urgence +++
• Par manoeuvres externes / douce et progressive / (si impossible: au bloc)
• MILCH : rotation externe et abduction avant de repousser la tete humérale et ramener l'axe du membreen rotation médiale
• KOCHER : adduction puis bras en rotation latérale
• B.O si luxation intra-coracoidienne, fracture ou irréductibilité
• Examen clinique et radiographies avant et après réduction +++ à al recherche de nouvelles complications (à savoir)
• Immobilisation
• Par bandage coude au corps (Dujarier ou Mayo-clinic)
• Durée: 3 semaines (si > 30ans) voir jusqu'à 6 semaines si jeune + ahut risque de récidive  / qqes jours si récidivant
• Traitement chirurgical
• Indications: luxation irréductible / fracture associée
• Si instabilité antérieure: butée osseuse coracoïdienne
• Rééducation / kinésithérapie (à savoir)
• Précoce: dès la fin de l’immobilisation / active puis passive
• Pour prévention de l’enraidissement +++
• Mesures associées
• Arrêt de travail / certificat médical initial descriptif (CMI)
• Education du patient: l’informer du risque de récidive +++
• Surveillance
• Clinique: douleur / ex. neurologique / recherche d’une instabilité à distance
• Paraclinique: radios de contrôle: post-réduction / à S3 (fin de l’immobilisation)

Autres luxations de l’épaule

• Luxations postérieures (< 5% luxations d'épaule)
• Physiopathologie: par traumatisme indirect +++
• Crise d’épilepsie ou électrocution / délirium tremens (cf hypercontraction des m. internes)
• → luxation souvent bilatérale: examiner l’épaule controlatérale (à savoir)
• Mécanisme : déplacement en arrière de la glène par mouvement de rotation interne
• Diagnostic
• Examen clinique
• Mécanisme lésionnel: contexte de crise comitiale / électrocution / DT
• Inspection: atitude vicieuse en rétropulsion / adduction / rotation interne / attitude du traumatisé du membre supérieur
• Palpation: disparition du vide sous-acromial postérieur
• Mobilité: irréductibilité de la position en rotation interne / flexion du bras conserbée / disparition de la supination
• Examens complémentaires
• Radios standards épaule face + profil
• Déplacement de la tête humérale en postérieur
• Recherche de lésions osseuses associées
• TDM épaule non injectée
• Encoche de Mac-Laughlin: impaction ant-int. de la tête humérale
• Interet avant et après réduction ( risque de récdive ?)
• Traitement
• Traitement orthopédique
• Réduction en urgence par manoeuvre manuelles externes par traction en rotation externe et pression douce d'arrière en avant.
• Immobilisation coude au corps pendant 3-4S
• Traitement chirurgical
• Si encoche de Mac-Laughlin > 25% de la surface
• Si luxation invétérée
• Luxations inférieures (< 1%)
• Physiopathologie = trauma violent en abduction forcée (bras tiré vers le haut)
• Clinique: « luxation erecta »
• tête humérale déplacée le long de la scapula / abduction irréductible
• !! Risque de lésion du plexus brachial +/- vaisseaux axillaires +++
• Traitement = traitement orthopédique
• Réduction en urgence sous AG au bloc +++
• Immobilisation coude au corps pendant 3 S