Item 361 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule.
  • Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.
  • Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.
  • Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Luxation gléno-humérale antéro-interne sous-coracoïdienne
  • Signe de l’épaulette / coup de hache externe / abduction-rotation externe irréductible
  • Instabilité antérieure / récidives
  • Traitement orthopédique: réduction puis immobilisation coude au corps 3S
  • Fracture de la clavicule = PTx
  • Genou: statique/dynamique (distance)
  • Testing sagittal: Lachman / jerk test
  • IRM du genou à distance: hyperT2
  • Dérobement: laxité ligamentaire chronique
  • Ligamentoplastie ssi jeune + instabilité
  • Ménisque: Hydarthrose / blocage / instabilité
  • Signe de Oudard / Grinding test
  • Fissuration = hyperT1 méniscal
  • Arthroscopie: suture ou méniscectomie
  • Cheville: critères Ottowa
  • Traitement fonctionnel = protocole RICE
  • Traitement orthopédique à J7 (orthèse 3S)
  • Fracture bi-malléolaire:
  • Cl° de Duparc: inter-tuberculaire ++
  • Rechercher luxation / phlyctènes 
  • Maisonneuve: radio jambe / nerf
  • Réduction-ostéosynthèse 
  • Immobilisation botte plâtrée 3M 
  • Classification de Neer (fragments)
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Avant réduction / par écrit
  • N. circonflexe / tête humérale
  • Retirer les bagues
  • Kinésithérapie précoce
  • Genou = respect indolence
  • Ménisque / hanche / pouls
  • Radios du genou: cf luxation
  • Pratique sportive / profession
  • Ménisques = tester ligaments
  • Méniscectomie = économe
  • Critère d’Ottawa (3)
  • Cs de contrôle à J3-J7
  • Réduction en urgence
  • Diastasis tibio-fibulaire 
  • Education patient plâtre
  • SAT-VAT si lésion cutanée

A. LÉSIONS PÉRI-ARTICULAIRES / LIGAMENTAIRES DE L’ÉPAULE

Luxations de l’épaule

Anatomie

  • trois articulations :
    • gléno-humérale
    • acromio-claviculaire
    • sterno-claviculaire
  • deux zones de contact et glissement :
    • sous acromio deltoidiennes
    • scapulo thoracique
  • environnement tendino-musculaire
    • coiffe des rotateurs : très impliquée dans els pathologies du sujet > 5à0 ans
    • labrum
    • capsule ligamentaire

Définitions

  • = perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula
  • On distingue
    • Luxations antérieures: plus de 95% des cas
    • Luxations postérieures < 5%
    • Luxations inférieures et supérieures = exceptionnelles

Luxation gléno-humérale antéro-interne (+++) (11% des traumas d'épaule)

  • Epidémiologie
    • Facteurs de risque = adulte jeune / sport ++
  • Physiopatholgie
    • Traumatisme indirect +++ : chute sur membre supérieur en abduction/rétropulsion
    • Traumatisme direct: par choc direct postéro-externe / exceptionnel
  • Classification: selon le déplacement de la tête humérale
    • luxation extra-coracoïdienne = tête en dehors
    • luxation sous-coracoïdienne +++ : les plus fréquentes
    • luxation intra-coracoïdienne = tête en dedans

Diagnostic (luxation gléno-humérale antéro-interne)

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: homme jeune et sportif / main dominante ++ / hyperlaxité constitutionnelle
      • Prises: heure du dernier repas / médicamenteuse (aspirine-AVK)
      • Anamnèse: heure et circonstance: trauma en abduction-rétropulsion
      • Signes fonctionnels
        • Douleur intense de l’épaule
        • Impotence fonctionnelle totale
    • Signes physiques positifs (10)
      • Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
      • Inspection
        • Attitude des traumatisés du membre supérieur 
        • Attitude vicieuse avec bras en abduction et rotation externe
        • Signe de l’épaulette = saillie de l’acromion
        • « Coup de hache externe » = déplacement interne de la tête
        • Comblement du sillon delto-pectoral
        • Elargissement antéro-postérieur de l’épaule de profil
      • Palpation
        • Vacuité de la glène / vide sous-acromial antérieur
        • Recherche de la tête sous l’apophyse coracoïde
      • Mobilisation
        • Signe de Berger = irréductibilité de l’abduction-rotation externe +++
        • La douleur limite le testing moteur
    • Bilan des lésions associées (6)
      • !! Rechercher avant réduction et consigner par écrit dans dossier (à savoir)
      • Neurologiques (surtout chez les plus de 40 ans )
        • Nerf circonflexe (10%): anesthésie du moignon externe de l’épaule (à savoir)
        • Lésion du plexus brachial: examen neuro bilatéral et comparatif du MSup.
        • Remarque: nerf circonflexe = nerf axillaire (ancien nom)
      • Osseuses
        • Fracture de l’extrêmité supérieure de l’humérus (cf OATH)
        • Encoche de Malgaigne : impaction de tete humérale contre rebord glenoidien antéro-intérieur
        • Eculement du bord antéro-inférieur de la glène
      • Cutanées: si effraction cutanée = SAT/VAT réflexe
      • Vasculaires: vaisseaux axillaires: exceptionnelle mais pouls systématiques et URGENCE THERAPEUTIQUE
      • Musculo-tendineuses: rupture de la coiffe des rotateurs: si > 45ans ++
      • Générales: décompensation d’une pathologie sous-jacente
  • Examens complémentaires
    • Radiographies standards: épaule de face + profil (Lamy)
      • Rechercher des lésions osseuses associées +++
      • Confirmation du type de luxation
      • Radio de face
        • Déplacement de la tête humérale en interne / sous-coracoïdien
        • Vacuité de la glène et disparition de l’interligne articulaire
        • Présence d'un trait fracturaire du col huméral, de la glène ou tubercule majeur
      • Radio de profil
        • Déplacement de la tête humérale en avant de la glène

Evolution

  • Après traitement bien mené: favorable dans plus de 95% des cas
  • Complications
    • Lésions associées
      • En particulier, à rechercher avant toute réduction +++
      • → lésion du n. circonflexe / fracture de l’humérus / lésion a. axillaire
    • Instabilité antérieure +++
      • FdR: âge < 25ans lors du premier épisode / lésion osseus associée / hyperlaxité constitutionnelle / sport à risque ou de haut niveau
      • Instabilité:
        • minime = épisode de subluxation +/- ressauts douloureux
        • majeure = luxations récidivantes pour des traumas de + en + minimes
      • Examen clinique
        • Tiroir antéro-postérieur/ laxité inférieure (manoeuvre de Neer)
        • Test actif et passif d’appréhension +++ (« test du lanceur »)
        • Signes d'hyperlaxité :
          • Score de Beighton coté de 0 à 9 / positif si > 5. parmi :
            • Mise au contact pouce / avant bras
            • Hyperextension du coude >10°
            • Hyperextension du genou >10°
            • Extension des doigts ou du 5eme seulement >90°
      • Examen para clinique
        • Radiographies ( face / profild e Lamy / de Bernageau
        • Arthroscanner +++
    • Raideur de l’épaule
      • Prévention systématique par rééducation précoce (à savoir)
      • Diagnostic différentiel: parésie par lésion du n. circonflexe
    • Récidives +++
      • Taux de récidive au cours de la vie après une 1ère luxation = 50% (!)

Traitement

  • Mise en condition
    • En pratique: aux urgences sauf si complication (hospitalisation)
    • Patient à jeun (cf AG parfois nécessaire) / information sur la réduction
    • !! NPO de retirer tout objet circulaire en distal: bracelet et bagues
  • Traitement symptomatique
    • Antalgiques: selon EVA / en général: morphine 10mg en SC
    • Myorelaxant: Valium® 10mg SC (relâchement deltoïde)
  • Traitement orthopédique
    • Réduction en urgence +++
      • Par manoeuvres externes / douce et progressive / (si impossible: au bloc)
        • MILCH : rotation externe et abduction avant de repousser la tete humérale et ramener l'axe du membreen rotation médiale
        • KOCHER : adduction puis bras en rotation latérale
        • B.O si luxation intra-coracoidienne, fracture ou irréductibilité
      • Examen clinique et radiographies avant et après réduction +++ à al recherche de nouvelles complications (à savoir)
    • Immobilisation
      • Par bandage coude au corps (Dujarier ou Mayo-clinic)
      • Durée: 3 semaines (si > 30ans) voir jusqu'à 6 semaines si jeune + ahut risque de récidive  / qqes jours si récidivant
  • Traitement chirurgical
    • Indications: luxation irréductible / fracture associée
    • Si instabilité antérieure: butée osseuse coracoïdienne
  • Rééducation / kinésithérapie (à savoir)
    • Précoce: dès la fin de l’immobilisation / active puis passive
    • Pour prévention de l’enraidissement +++
  • Mesures associées
    • Arrêt de travail / certificat médical initial descriptif (CMI)
    • Education du patient: l’informer du risque de récidive +++
  • Surveillance
    • Clinique: douleur / ex. neurologique / recherche d’une instabilité à distance
    • Paraclinique: radios de contrôle: post-réduction / à S3 (fin de l’immobilisation)

Autres luxations de l’épaule

  • Luxations postérieures (< 5% luxations d'épaule)
    • Physiopathologie: par traumatisme indirect +++
      • Crise d’épilepsie ou électrocution / délirium tremens (cf hypercontraction des m. internes)
      • → luxation souvent bilatérale: examiner l’épaule controlatérale (à savoir)
    • Mécanisme : déplacement en arrière de la glène par mouvement de rotation interne
    • Diagnostic
      • Examen clinique
        • Mécanisme lésionnel: contexte de crise comitiale / électrocution / DT
        • Inspection: atitude vicieuse en rétropulsion / adduction / rotation interne / attitude du traumatisé du membre supérieur
        • Palpation: disparition du vide sous-acromial postérieur
        • Mobilité: irréductibilité de la position en rotation interne / flexion du bras conserbée / disparition de la supination
      • Examens complémentaires
        • Radios standards épaule face + profil
          • Déplacement de la tête humérale en postérieur
          • Recherche de lésions osseuses associées
        • TDM épaule non injectée
          • Encoche de Mac-Laughlin: impaction ant-int. de la tête humérale
          • Interet avant et après réduction ( risque de récdive ?)
    • Traitement
      • Traitement orthopédique
        • Réduction en urgence par manoeuvre manuelles externes par traction en rotation externe et pression douce d'arrière en avant.
        • Immobilisation coude au corps pendant 3-4S
      • Traitement chirurgical
        • Si encoche de Mac-Laughlin > 25% de la surface
        • Si luxation invétérée
  • Luxations inférieures (< 1%)
    • Physiopathologie = trauma violent en abduction forcée (bras tiré vers le haut)
    • Clinique: « luxation erecta »
      • tête humérale déplacée le long de la scapula / abduction irréductible
      • !! Risque de lésion du plexus brachial +/- vaisseaux axillaires +++
    • Traitement = traitement orthopédique
      • Réduction en urgence sous AG au bloc +++
      • Immobilisation coude au corps pendant 3 S

Autres pathologies des zones péri-articulaires de l'épaule

Disjonction acromio-claviculaire

  • Anatomie
    • amplitude faible mais difficulté de stabilisation par différents moyens :
      • capsule et ligaments acromio-claviculaires
      • ligments coro-claviculaires
      • chape delto-trapézienne
  • Mécanisme
    • fréquente ++ / tauma indirect cchute sur épaule
  • Clinique :
    • érosion / abrasionc utanée
    • atitude traumatisé du membre supérieur
    • impotence relative du membre supérieur
    • tuméfaction ou surélévation de la partie distale claviculaire
    • douleur partie distale claviculaire
    • mobilite verticale "touche de piano"
    • mobiltié antro-postérieur
  • Classification
    • stade I : entorse sans déformation
    • stade II : touche depiano = rupture ligaments acromio-claviculaires
    • stade III : stade II  + tiroir antéro-postérieur par rupture ligaments coro-claviculaires
    • stade IV :  déformation apparait avec idem stade III + rupturede la chape delto-trapézienne en plus
  • Lésions associées
    • nerveuses: plexus brachial ++
    • lésions complexes de la ceinture scpaulaire ( polytrau+++)
  • Imagerie
    • Radios
      • face
      • profil de Lamy
      • profil axillaire
        • +/- clichés en charge et comparatif selon doute
    • Scanner si lésions associées
  • Traitement (selon demande patient et sévérité de l'atteinte)
    • Fonctionnel : immobilisation coudeau corps 5 à 10J si stade I ou II
    • Orthopédique : strapping ou Dujarrier 3 à 4S si stade II ou III
    • Chirurgical : suture / ligamentoplastie / vissage ou broches si stade III et jeune sporif ou stade IV

Disjonction sterno-claviculaire

  • Fréquence
    • rares ++
  • Mécanisme
    • trauma violent en compression sur moignon d'épaule
    • atteinte thoracique associée
  • Déplacement
    • antérieur : le plus souvent bien tolérée
    • postérieure : graves / risques vasculaires
  • Diagnostic
    • souvent tardif / scanner +++
  • Traitement
    • orthopédique +/- chirurgical si déplacemen tpostérieur ou proche des gros vaisseaux

Tendinopathie simple (« tendinite » / épaule douloureuse simple)

  • Mécanisme
    • Douleur par conflit sous-acromial (accrochage en abduction si supra-épineux ++)
      • Dégénérative chez sujet agé 
      • Traumatique chez le sujet jeune par méca en traction ++
  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • terrain : ATCD traumatique / main dominante / horaire de la douleur / mode de début
    • Inspection 
      • atrophie des fosses infra-supra-épineuses / signe de Popeye = rupture biceps
    • Evaluation des amplitudes
      • passives : raideur ?
      • actives ++
    • Recherche de conflits / accrochages
      • supra-épineux (++)
        • Point douloureux en sous-acromial externe / douleur à l’abduction (arc)
        • Manoeuvres passives (Neer) et de résistance contrariée (Jobe) positives
      • sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation interne / Belly press test / Bear hug test / Lift off test
      • infra-épineux: sous-acromiale postéro-externe / à la rotation externe / manoeuvre de Patte / test du portillon / signe du clairon
      • long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de l’avant-bras / Palm up test ou "Gilcreest"
    • Tableaux cliniques
      • epaule raide : algodystrophie / capsulite rétractile ?
      • épaule douloureuse : conflit simple ou calcif ou rupture de faible extension ?
      • épaule déficitaire : rupture de coiffe ?
      • épaule pseudo-paralytique : souplesse maintenue mais rupture massive de coiffe ?
      • épaule hyperalgique : tendinopathie calcifiante étio rhumato++ ?
  • Examens complémentaires
    • Echographie: retrouve un épanchement dans la gaine du tendon atteint
    • Radiographies: normal ++ / recherche calcifications tendineuses
  • Traitement
    • Rééducation +++ : kinésithérapie pour renforcement des muscles stabilisateurs / mise au repos / restauraiton de la souplesse articulaire / renforcement abaisseurs de tete humérale / physiothérapie
    • Médicamenteux: antalgiques simples / AINS +/- infiltration +/- ponction-aspiration 

Rupture / perforation de la coiffe des rotateurs  (épaule pseudo-paralytique)

  • Examen clinique
    • Terrain: patient âgé ++ (si jeune: douleur aiguë / urgence chirurgicale)
    • Signe positif: diminution des mobilités actives mais passives conservées
    • Topographie: testing des muscles de la coiffe des rotateurs
      • sus-épineux (++): abduction contrariée (manoeuvre de Jobe)
      • sous-épineux: rotation externe contrariée / test de Patte / signe du portillon / signe du clairon
      • sous-scapulaire: rotation interne contrariée (manoeuvre de Lift off) Belly / press test / Bear hug test 
      • long biceps: flexion contrariée de l’avant-bras sur le bras / Palm up test
  • Examens complémentaires
    • Radiographie épaule de face / en rotation neutre
      • Diminution de l’espace acromio-huméral = conflit sous-acromial radiologique
      • Ascension de la tête humérale (en ascension: cliché dynamique de Leclerc ++)
      • Calcifications péri-articulaires sous-acromiales (dégénératif / préalables)
      • Rupture du cintre scapulo-huméral / dégénérescence graisseuse musculaire
      • Recherche de lésions tumorales
    • En 2nde intention: arthroscanner (++) ou IRM
      • Seulement si échec du traitement médical / rééducation (en pré-chirurgical)
      • Rupture transfixiante: passage produit de contraste dans bourse sous-acromiale
  • Traitement
    • Rééducation +++ : passive puis active / renforcement musculaire / récupération d'amplitude articulaire / physiothérapie
    • Médicamenteux: antalgiques / AINS / infiltration à discuter si échec
    • Chirurgical: seulement en 2nde intention et si patient assez jeune

Bursite aiguë microcristalline (épaule hyperalgique / à hydroxyapatite)

  • Mécanisme: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
  • Examen clinique
    • Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à microcristaux d’apatite
    • Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle totale
    • Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire inflammatoire)
    • Epaule inflammatoire: chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe
  • Examens paracliniques
    • Radiographies
      • Recherche une calcification: sous-acromiales ou tendon du supra-tendineux
      • Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale et hanche
    • Diagnostic différentiel
      • Au moindre doute: éliminer une arthrite septique (CRP-hémocultures)
  • Traitement
    • Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1S
    • Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces
    • Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration radioguidée ou arthroscopie possible

Capsulite rétractile idiopathique (« épaule gelée » ou enraidie)

  • Etiologies
  • Examen clinique
    • Evolution caractéristique
      • Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante
      • Phase intermédiaire (4-12M): régression des douleurs / raideur partielle
      • Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais raideur totale
    • A la phase d’état
      • Diminution des mobilités actives et passives / dans toutes les directions
  • Examens complémentaries
    • !! Le diagnostic est clinique: AUCUN examen n’est nécessaire si typique
    • Arthrographie: seulement si doute: ↓ capacité articulaires et des récessus
  • Evolution
    • Résolution spontanée de règle mais évolution longue (4 à 18 mois)
    • Exceptionnellement: raideur séquellaire ou évolution prolongée
  • Traitement
    • Kinésithérapie et rééducation +++ : passive et active / douce
    • Antalgiques / AINS +/- infiltrations de corticoïdes
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