Item 362 - Prothèses et ostéosynthèses

• Phénomène physiologique débutant dès les premiers instants après la fracture !!
• Phase 1: inflammatoire
• Transfert d'énergie ayant causé la fracture → rupture vasculaire centromédullaire / périoste / tissus avoisinants
• Formation d'un hématome avec réaction inflammatoire locale 
• Vasodilation locale / extravasation de plasma 
• Colonisation par des monocytes qui se transforment en macrophages 
• Résorbent débris osseux 
• Cellules mésenchymateuses pluripotentes migrant dans la zone 
• Capacité angiogène et ostéogène ++
• Formation trame protéique 
• → formation d'un tissu de granulation 
• Phase 2 : prolifération 
• Dès J2 / pendant 3 semaines 
• Cellules mésenchymateuses prolifèrent puis se transforment en chondroblaste :
• Fabrication d'un cal fibro-cartilagineux = cal mou
• Ossification progressive à partir de la 4ème semaine
• En parallèle, ostéoblastes fabriquent cal périosté au niveau du périoste par ossification intramembranaire 
• Phase 3 : remodelage 
• Cal cartilagineux puis osseux de + en + stable 
• Contraintes en compression favorisent l'ossification 
• Cal radiologiquement visible à partir de J30 
• Peut durer 18 à 24M
• Facteurs limitant la consolidation 
• Liés au patient :
• Âge
• Tabac
• Troubles métaboliques / DT 
• Anti-inflammatoires 
• Lié à la fracture :
• Traumatisme à haute énergie 
• Trait oblique favorisant les cisaillements (=/= trait transversal permettant la mise en compression)
• Fracture ouverte (perte de l'hématome / risque infectieux)
• Lié au TTT :
• Mauvaise immobilisation 
• Ecart inter-fragmentaire imporant / incarcération de tissu mou

Pseudarthrose aseptique

• Définition : absence de consolidation au-delà de 2 fois le délai normal de cicatrisation sans infection du foyer de fracture
• > 6M pour le membre inférieur 
• > 3M pour le membre supérieur 
• Clinique : Douleur osseuse (à l'appui ++) / mobilité du foyer de fracture
• 2 sortes :
• pseudarthrose atrophique
• = absence de cal osseux
• consécutif à un défaut de vascularisation
• radio : pas de cal osseux / trait de fracture visible
• pseudarthrose hypertrophique
• = absence d'ossification du cal en son centre / impossibilité de fusion des cals osseux 
• élargissement des extrémités osseuses par appositions périostées 
• due à une mobilité du foyer due à une ostéosynthèse instable
• radio : cal en "patte d'éléphant"
• Traitement : 
• TTT étiologique / facteurs limitant la consolidation (cf. supra)
• Injection de moelle osseuse autologue dans le foyer de pseudarthrose 
• En cas d'échec, TTT chirurgical : modification ostéosynthèse +/- apport tissu osseux par autogreffe 

Pseudarthrose septique

• Définition : absence de consolidation par infection du foyer de fracture
• 2 contextes favorables : pose de matériel / fracture ouverte
• Fistulisation : signe très spécifique mais peu sensible de la pseudarthrose septique
• Les signes classiques d'infection peuvent être absent
• Traitement médico-chirurgical :
• Excision du foyer infectieux
• Antibiothérapie probabiliste puis adaptée
• Changement ostéosynthèse
• Reconstruction osseuse

Cal vicieux

• Définition : consolidation osseuse dans une mauvaise position
• Peut survenir dans les 3 plans de l'espace :
• Trouble d'angulation 
• Trouble de rotation 
• Raccourcissement 
• Toujours rechercher un défaut de traitement ou un déplacement secondaire
• Mieux toléré au membre supérieur qu'au membre inférieur
• À la radio : trait de fracture remplacé par le cal 
• Douloureux +++ / risque de boiterie au membre inf / risque d'arthrose prématurée
• Traitement chirurgical : ostéotomie de réaxation (si mal toléré)